Rôle des fibrocytes dans la rhinite allergique
Mémoire
Marie-Ève Côté
Maîtrise en médecine expérimentale
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
Rôle des fibrocytes dans la rhinite allergique
Mémoire
Marie-Ève Côté
Sous la direction de :
Louis-Philippe Boulet, directeur de recherche
Jamila Chakir, codirectrice de recherche
iii
Résumé
La rhinite allergique est un problème de santé affectant des millions de personnes mondialement. Il s’agit d’un des facteurs de risque importants du développement de l’asthme. Les sujets avec rhinite allergique présentent certaines caractéristiques pathophysiologiques similaires aux asthmatiques. Dans la réaction allergénique asthmatique, le nombre de fibrocytes est augmenté dans la circulation sanguine et la paroi bronchique. Ces cellules, précurseurs des fibroblastes et des myofibroblastes, jouent un rôle majeur dans le processus de réparation tissulaire dans l’asthme. Par contre, malgré le fait que l’inflammation induite par une exposition allergénique ait été démontrée tant au niveau des voies aériennes supérieures qu’inférieures, la littérature est encore limitée quant au remodelage des voies aériennes dans la rhinite allergique. L’objectif de ce projet était d’étudier les effets d’une exposition allergénique naturelle sur le profil des fibrocytes isolés du sang de sujets non asthmatiques avec rhinite allergique. Ainsi, des sujets avec rhinite allergique saisonnière sans asthme ont été recrutés. Leurs caractéristiques cliniques ont été notées et des prélèvements sanguins pour l’étude des fibrocytes ont été effectués hors saison des pollens et en saison, au pic de leurs symptômes de rhinite. Nous avons observé que le nombre de fibrocytes sanguins, tel que mesuré en cytométrie de flux, diminuait significativement en saison d’allergie chez les sujets exposés et sensibilisés aux arbres alors qu’il augmentait significativement chez ceux exposés aux graminées et aux mauvaises herbes. Une variation dans le nombre de fibrocytes est donc observable en saison des pollens selon l’exposition allergénique et la nature des allergènes auxquels la personne est sensibilisée. Ces résultats suggèrent pour la première fois une implication des fibrocytes dans la rhinite allergique et pourraient aider à identifier des prédicteurs du développement de l’asthme. Des études additionnelles seront requises afin d’établir plus précisément le rôle de ces cellules dans cette maladie.
iv
Abstract
Allergic rhinitis is a health problem affecting millions of people worldwide. It is an important risk factor of asthma development. Subjects with allergic rhinitis show similar pathophysiological characteristics to asthmatics. In the asthmatic allergenic reaction, fibrocytes number is increased in the peripheral blood and in the bronchial wall. These cells, which are precursors of fibroblasts and myofibroblasts, have a major role in tissue repair processes in asthma. On the other hand, despite the fact that allergen-induced inflammation has been widely observed, studies are is still limited in regards to airway remodeling in allergic rhinitis. The aim of this project was to study the effects of a natural allergen exposure on the profile of fibrocytes isolated from blood of allergic rhinitic subjects without asthma. Thus, non-asthmatic subjects with seasonal allergic rhinitis were recruited. Their clinical characteristics were recorded and blood samples for fibrocytes analysis were taken out of the pollen season and in season at the peak of their symptoms of rhinitis. The number of blood fibrocytes, assessed by flow cytometry, significantly decreased during the pollen season for subjects exposed to trees while it significantly increased in those exposed to grasses and ragweed. A variation in the number of fibrocytes is therefore observed in pollen season, according to the allergen exposure and the type of allergen to which the subjects is sensitized. These results suggest for the first time an implication of fibrocytes in allergic rhinitis and could help to identify predictors of asthma development. Further studies should be done to better understand the role of fibrocytes in this disease.
v
Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... iv
Table des matières ... v
Liste des tableaux ... vii
Liste des figures ... viii
Liste des abréviations ... ix
Remerciements ... xi CHAPITRE 1 ... 1 Introduction ... 1 1.1 La rhinite allergique ... 2 1.1.1 Définition ... 2 1.1.2 Description clinique ... 2 1.1.3 Facteurs de risque ... 5 1.1.4 Prévalence ... 5 1.1.5 Comorbidités ... 6
1.1.5.1 Relation entre la rhinite allergique et l’asthme ... 7
1.1.6 Pathophysiologie ... 7
1.1.7 Impacts de la rhinite allergique ... 10
1.1.7.1 Impacts sur la qualité de vie ... 10
1.1.7.2 Impacts économiques ... 10
1.1.8 Les types d’allergènes ... 11
1.1.8.1 Les allergènes d’origine végétale ... 11
1.1.8.2 Les allergènes d’origine animale ... 13
1.1.9 Diagnostic ... 14
1.1.10 Traitement ... 16
1.2 Le remodelage ... 19
1.2.1 Définition ... 20
1.2.2 Le remodelage dans l’asthme ... 21
1.2.3 Le remodelage dans la rhinite allergique ... 21
1.2.4 Le processus de fibrose ... 22
vi
1.3.1 Définition ... 24
1.3.2 Implication des fibrocytes dans différentes pathologies ... 26
1.3.2 Les fibrocytes dans l’asthme ... 27
1.3.3 Les fibrocytes dans la rhinite allergique ... 29
1.3.4 Recrutement des fibrocytes au site de réparation tissulaire ... 29
1.3.5 Différenciation des fibrocytes en fibroblastes et myofibroblastes ... 30
1.4 Problématique ... 31
Chapitre 2 ... 33
Role of fibrocytes in allergic rhinitis ... 33
Implication des auteurs ... 34
Résumé ... 35 Abstract ... 37 Introduction ... 38 Methods ... 39 Results ... 42 Discussion ... 43 References ... 47 Chapitre 3 ... 57 Discussion et conclusion ... 57 3.1 Discussion ... 58 3.2 Conclusion ... 62 Bibliographie ... 64
vii
Liste des tableaux
CHAPITRE 2
Table 1. Subjects' clinical and inflammatory characteristics out and during the pollen season ... 50 Table 2. Expression of CXCR4 on circulating fibrocytes ... 51
viii
Liste des figures
CHAPITRE 1
Figure 1 : Classification de la rhinite allergique selon le consensus ARIA ... 4
Figure 2 : Cellules impliquées dans la réaction inflammatoire de la rhinite allergique. ... 9
Figure 3 : Processus de fibrose ... 23
Figure 4 : Morphologie du fibrocyte. ... 25
Figure 5 : Processus de recrutement des fibrocytes aux sites de réparation tissulaire dans les poumons. ... 30
CHAPITRE 2 Figure 1 : Recruitment flow chart ... 53
Figure 2. Representative flow cytometry analyses of circulating fibrocytes, out vs during tree pollens season (A) and grass or ragweed pollens season (B) ... 54
Figure 3. Circulating fibrocytes out vs during pollen season for a) the whole study population b) subjects allergic to tree pollens, c) subjects allergic to grass pollens, and d) subjects allergic to ragweed pollens. ... 55
ix
Liste des abréviations
α
-SMA Alpha-smooth muscle actinAPC Cellule présentatrice d’antigènes
ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
BSA Bovine serum albumin
CCL C-C motif chemokine ligand
CCR C-C motif chemokine receptor
CD Cluster of differentiation
CMH Complexe majeur d’histocompatibilité
Col 1 Collagène de type 1(Collagen 1)
CXCL C-X-C motif chemokine ligand
CXCR C-X-C motif chemokine receptor
CysLT1 Cysteinyl leukotriene receptor 1
DTT Dithiothreitol
ECM Matrice extracellulaire (Extracellular matrix)
EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid
ERAP Enquête pharmaco-épidémiologique sur la rhinite allergique
perannuelle en pratique quotidienne
ERASM Enquête sur la rhinite allergique saisonnière en médecine générale
FcƐRI Récepteur à haute affinité pour les IgE
FeNO Fraction mesurée du monoxyde d’azote (Exhaled nitric
oxide)
FEV1 Forced expiratory volume in one second
FVC Forced vital capacity
GM-CSF Granulocyte macrophage colony stimulating factor
HEPA High Efficiency Particulate Air
HLA Antigènes des leucocytes humains
IgE Immunoglobuline E (Immunoglobulin E)
IL Interleukine
ISAAC The International Study on Asthma and Allergies in
Childhood
MDD Minimum detectable dose
MMP Métalloprotéinase matricielle (Matrix metalloproteinases)
NARES Rhinite non allergique à éosinophiles
NS Non significatif (Not significant)
PBMC Cellules mononucléaires du sang périphérique
PBS Phosphate buffered saline
PC20 Provocative concentration giving a 20% fall in forced
x
PNIF Peak Nasal Inspiratory Flow
RAST Radioallergosorbant test
RCSS Rhinitis control scoring system
SCF Stem cell factor
TGF-β Facteur de croissance transformant bêta
Th T helper
TIMP Tissue inhibitor of metalloproteinases
TNF Facteur de nécrose tumorale
TPN Test de provocation nasale
xi
Remerciements
J’aimerais d’abord remercier mon directeur de maîtrise, Dr Louis-Philippe Boulet, qui m’a donné la chance exceptionnelle de pouvoir travailler avec son équipe depuis déjà quelques années et qui m’a permis de poursuivre des études graduées et de m’épanouir dans le monde de la recherche.
Merci aussi à ma co-directrice, Dr Jamila Chakir, de m’avoir permis d’effectuer un projet avec son équipe et d’apprendre une multitude de connaissances en recherche fondamentale.
J’aimerais aussi remercier particulièrement Marie-Ève Boulay qui a été plus que présente tout au long de ma maîtrise. Merci pour tous tes bons encouragements et pour ton support moral. Je te suis aussi très reconnaissante d’avoir pris le temps de réviser et de corriger mon travail et d’avoir toujours su me donner de bons conseils.
Je remercie aussi énormément Sophie Plante, qui a été d’une aide essentielle tout au long du projet et qui m’a beaucoup appris. Merci aussi pour ta disponibilité et pour tes bons encouragements.
Merci à Mylène Bertrand pour ton aide au laboratoire et pour ton soutien.
Merci à Ikhlass Haj Salem pour les nouvelles connaissances que tu m’as offertes et pour avoir pris le temps de m’aider dans mon projet.
Merci également à toutes les infirmières de l’équipe Boulet, Hélène Villeneuve, Joane Milot, Johanne Lepage et Francine Deschenes, pour votre disponibilité, pour votre aide et pour toutes les nombreuses prises de sang que vous avez faite pour moi!
Merci à Julie Turmel et Françoise Proust pour vos bons conseils et votre soutien.
J’aimerais aussi remercier tous les participants de l’étude sans lesquelles un projet de la sorte ne pourrait avoir lieu. Merci pour votre temps, votre intérêt pour l’avancement des connaissances scientifiques et votre incroyable gentillesse.
Finalement j’aimerais remercier toute ma famille de m’avoir soutenu tout au long de mes études. Merci à ma mère, mon père et mon frère de m’avoir continuellement encouragé à continuer et à ne pas lâcher. Merci Louis de toujours être là pour moi et de me soutenir dans tout ce que j’entreprends.
1
CHAPITRE 1
Introduction
2
1.1 La rhinite allergique
1.1.1 Définition
La rhinite allergique est une maladie inflammatoire touchant principalement les voies aériennes supérieures. Elle cause des symptômes nasaux, comme des éternuements, une congestion nasale, des démangeaisons et un écoulement nasal, lorsqu’un individu est exposé à un allergène auquel il est sensibilisé [1-5]. La réaction inflammatoire implique la production d’anticorps de type IgE (immunoglobulines E), qui sont spécifiques aux allergènes, et fait intervenir plusieurs cellules inflammatoires [6]. La rhinite allergique est considérée comme une hypersensibilité de type 1, décrite comme une réaction exagérée à une substance qui, normalement, est inoffensive pour l’organisme, et qui se manifeste par la production d’anticorps de type E contre les allergènes communs [7]. Cette maladie des voies aériennes touche des personnes de tous âges et de toute race, faisant en sorte qu’il s’agit d’un important problème de santé partout dans le monde. Elle affecte de manière considérable la qualité de vie des personnes atteintes et engendre un sérieux impact économique [8]. La rhinite allergique perannuelle est la plus fréquente et comprend principalement les allergies aux animaux et aux acariens, alors que la rhinite saisonnière comprend les allergies aux arbres, aux graminées ou aux herbacées et parfois aux moisissures [9].
1.1.2 Description clinique
La rhinite est une maladie inflammatoire des voies aériennes supérieures le plus souvent déclenchée par un élément sensibilisant. Elle peut être d’origine allergique ou non allergique. Les principaux symptômes associés à la rhinite sont les éternuements, la congestion nasale, la rhinorrhée et le prurit nasal. Dans certains cas, on peut aussi observer la présence de maux de tête, d’un odorat défectueux, d’un prurit vélopalatin, d’un jetage postérieur, d’une asthénie et parfois de symptômes bronchiques comme de la toux ou de la dyspnée [9-11]. Ces symptômes sont souvent accompagnés d’une conjonctivite, caractérisée par un larmoiement, une rougeur et des démangeaisons oculaires [11]. Les symptômes de la rhinite sont souvent plus importants le matin (par exemple en raison d’allergie aux acariens), parfois le soir pour certains, ou ne peuvent survenir que transitoirement lorsqu’il y a une exposition à un agent sensibilisant (exemple : chat, chien). Dans la plupart des cas, les individus atteints de rhinite décrivent leurs symptômes comme légers et ont appris à vivre avec ceux-ci. Par contre, ils peuvent parfois être invalidants au quotidien, causant plusieurs difficultés autant au niveau personnel que professionnel [11].
3
Selon le consensus ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), une rhinite non allergique fait référence à une rhinite infectieuse, professionnelle, médicamenteuse, hormonale, idiopathique ou associée à d’autres causes [10]. Une rhinite infectieuse, simplement appelé « rhume », est le plus souvent d’origine virale et peut être aiguë, récidivante ou causer de symptômes persistants (durée supérieure à 12 semaines). La rhinite professionnelle est liée à l’exposition à des substances volatiles dans le milieu de travail et peut être d’origine allergique ou non. Le contact avec des animaux, de la poussière de bois, de la farine, des isocyanates, des solvants ou d’autres substances peuvent causer l’inflammation de la muqueuse nasale. Plusieurs médicaments tels que l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou certains contraceptifs oraux peuvent causer des symptômes de rhinite, qu’on appellera dans ce cas rhinite médicamenteuse. Les symptômes nasaux associés à une rhinite hormonale sont observés à certaines périodes du cycle menstruel, à la puberté et lors d’une grossesse. La rhinite idiopathique est une rhinite dont la cause n’est pas connue. Les autres causes de rhinite peuvent être des facteurs physiques ou chimiques (l’air froid ou sec, l’exercice physique, les polluants atmosphériques), les allergies alimentaires (symptômes nasaux lors d’une anaphylaxie), la rhinite non allergique à éosinophiles (NARES), l’utilisation de drogue par voie nasale (cocaïne) et reliée à d’autres facteurs étiologiques (stress, vieillissement, reflux gastro-œsophagien) [11]. Une rhinite d’origine allergique, qui correspond à environ 50% des rhinites, est provoquée suite à une exposition à un aéroallergène [11]. Les sources d’allergènes peuvent provenir de l’environnement intérieur ou extérieur et peuvent être d’origine animale ou végétale. On peut distinguer plusieurs types de rhinite allergique : perannuelle, saisonnière et occupationnelle (ou épisodique) [10]. La rhinite allergique perannuelle cause des symptômes toute l’année durant alors que la rhinite saisonnière n’en cause qu’à certaines périodes en raison de l’apparition d’antigènes tels les pollens ou les moisissures. La rhinite allergique occupationnelle se présente lors d’un contact et d’une sensibilisation avec une substance qui ne se trouve pas dans l’environnement normal d’une personne. On peut par exemple développer une sensibilité à un agent présent seulement en milieu de travail [10]. Selon l’Enquête sur la rhinite allergique saisonnière en médecine générale (ERASM) et l’Enquête pharmaco-épidémiologique sur la rhinite allergique perannuelle en pratique quotidienne (ERAP) réalisées en France, plus de 85% des patients avec rhinite allergique ressentent au moins deux des trois symptômes caractéristiques de rhinite suite à une exposition allergénique: des éternuements, de la rhinorrhée et/ou de l’obstruction nasale [12, 13]. Très rapidement après le contact avec l’allergène, l’individu allergique commence à éternuer. Ce dernier peut aussi ressentir rapidement et de façon prolongée un écoulement nasal non purulent et bilatéral, qui résulte d’une augmentation de la sécrétion glandulaire et de la perméabilité vasculaire [11]. Finalement, l’obstruction nasale, qui est présente dans 60% des cas de rhinite allergique, vient du fait qu’il y a congestion veineuse de la muqueuse nasale, ce qui empêche une bonne entrée d’air dans la cavité nasale [11].
4
En plus de considérer l’impact des symptômes sur la qualité de vie (classification selon la sévérité) (voir section 1.1.7.1), le consensus ARIA a aussi établi que la rhinite allergique peut être classifiée par rapport à la durée des symptômes. En effet, la rhinite allergique peut être qualifiée d’intermittente ou de persistante selon la présence de symptômes en nombre de jours par semaine et en nombre de semaines par année (Figure 1) [6, 10]. Par contre, il est important de ne pas confondre ce type de classification avec celle de la rhinite perannuelle ou saisonnière car ses deux types de classification sont indépendants et non interchangeables. En effet, une rhinite allergique saisonnière peut autant être intermittente que persistante et c’est aussi le cas pour la rhinite allergique perannuelle. Dépendant des pays, les pollens peuvent être présents dans l’environnement quelques mois ou toute l’année. De plus, dans certains pays, comme dans le sud de la France, les acariens sont présents surtout au printemps et à l’automne, faisant en sorte que les symptômes sont peu présents ou absents entre les saisons [11]. Les enquêtes effectuées en France par Demoly et al. en 2002 et 2003 (ERASM et ERAP) ont démontré, à partir d’une cohorte de 6533 rhinitiques, que 43,7% des patients avec rhinite allergique saisonnière avaient une rhinite persistante alors que 44,6% des patients avec rhinite allergique perannuelle avaient une rhinite intermittente [12, 13].
Figure 1 : Classification de la rhinite allergique selon le consensus ARIA. Classification de la rhinite
allergique selon le consensus ARIA. La rhinite allergique peut être classifiée selon la durée (intermittente ou persistante) et la sévérité (légère ou modérée/sévère) des symptômes. Figure adaptée de Allergic rhinitis and its impact on asthma, Bousquet et al., 2001 [10].
Intermittente Symptômes : • ≤ 4 jours/semaine ou • ≤ 4 semaines Persistante Symptômes : • > 4 jours/semaine et • > 4 semaines Légère • Sommeil normal • Activités sociales et loisirs normaux • Activités professionnelles
et/ou scolaires normales • Symptômes peu gênants
Modérée/Sévère • Sommeil perturbé, et/ou
• Activités sociales et loisirs perturbés, et/ou • Activités professionnelles
et/ou scolaires perturbées, et/ou • Symptômes gênants
5
1.1.3 Facteurs de risque
La rhinite allergique peut être décrite comme une maladie multifactorielle induite par les interactions gène-environnement [6]. Les prédispositions génétiques et les expositions à certains facteurs gène-environnementaux sont effectivement des éléments influençant le développement de cette maladie. Ainsi, le fait d’avoir des antécédents familiaux augmente le risque d’être un jour atteint de rhinite allergique [6]. Au cours des dernières décennies, des polymorphismes de plusieurs gènes candidats ont été identifiés comme pouvant être impliqués dans le développement de la rhinite allergique. Entre autres, des gènes impliqués dans la réponse immune spécifique, la différenciation des cellules T, la production des IgE, la fonction des récepteurs d’IgE ou divers autres mécanismes ont été étudiés [14]. Plus spécifiquement, plusieurs antigènes du système HLA (antigènes des leucocytes humains) ont été identifiés comme étant responsables de la rhinite allergique saisonnière [15]. Par contre, d’autres études sont nécessaires puisque aucun polymorphisme génétique spécifique n’a été identifié comme pouvant avoir un rôle clé dans le développement de la rhinite allergique. En plus des facteurs génétiques, l’exposition à de nombreux facteurs environnementaux pourrait mener au développement d’une rhinite allergique. Parmi ceux-ci, on note la pollution de l’air, les infections bactériennes et virales, les conditions météorologiques (froid, vent, humidité) et les produits chimiques [14]. L’expression clinique de la rhinite allergique est aussi en relation avec d’autres facteurs comme les changements de mode de vie, la modification de la diète, les variations géographiques, le climat, les conditions socio-économiques, l’alimentation du nourrisson, une exposition excessive aux allergènes surtout dans la jeunesse et le tabagisme [14]. En somme, la probabilité de développer une rhinite allergique est dépendante d’un ensemble de facteurs qui, en fonction du niveau d’exposition, auront un effet plus ou moins important sur l’individu à risque.
1.1.4 Prévalence
La rhinite allergique est un problème de santé majeur affectant plus de 500 millions de personnes dans le monde, soit en moyenne 10 à 20% de la population [6, 16]. Cette maladie des voies respiratoires touche autant les enfants que les adultes. En 2011, la World Allergy Organization (WAO) estimait que la rhinite allergique touchait jusqu’à 30% des adultes et 40% des enfants à travers le monde [17]. Toujours selon la WAO, dans 80% des cas, la rhinite allergique se développe avant l’âge de 20 ans. De plus, dans l’enfance, le nombre de garçons affectés serait plus élevé que chez les filles alors que le ratio homme-femme semble s’équivaloir à l’âge adulte. La prévalence semble plus élevée chez la population « non blanche » dans certaines populations urbaines où l’air est pollué et chez les premiers-nés [17]. Entre autres, selon une étude réalisée par The International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), les enfants
latino-6
américains auraient une plus forte tendance à développer une rhinite allergique comparativement à la tendance générale [18].
Selon l’Institut national de santé publique du Québec, la rhinite allergique aurait une prévalence de 17 à 26% chez la population canadienne âgée de 15 ans et plus. Selon une enquête québécoise sur la santé de la population en 2008, 17% de la population québécoise a reçu un diagnostic médical de rhinite allergique au cours de sa vie [19]. Il est intéressant de constater que le diagnostic chez les personnes âgées de 65 ans et plus est nettement inférieur (9%) à celui des 25 à 44 ans (21%). La prévalence de développer une rhinite allergique est aussi plus élevée chez les adultes âgés de 25 à 44 ans, avec 20%, alors que chez les 65 ans et plus, elle se situe à 12%. De plus, l’enquête a démontré que les femmes adultes seraient plus susceptibles de développer une rhinite allergique comparé aux hommes avec des prévalences de respectivement 19% contre 15% [20].
Enfin, la prévalence de la rhinite allergique serait en constante progression depuis des années. Les interactions entre les allergènes et divers facteurs environnementaux pourraient en être la cause [21]. En raison des changements climatiques, une augmentation de la prévalence et de la sévérité des maladies allergiques est anticipée pour les années à venir [22].
1.1.5 Comorbidités
Les individus atteints de rhinite allergique sont souvent affectés par d’autres maladies. Les maladies ou les troubles associés à une maladie primaire sont appelés des comorbidités. Il peut s’agir de maladies de même type ou de complications ou conséquences de la première maladie [23]. Par exemple, une personne atopique peut connaître plusieurs manifestations de type allergique. D’autres maladies sont simplement fréquentes chez des individus avec la même maladie, sans qu’on établisse réellement le lien [24]. Parmi les comorbidités fréquentes de la rhinite allergique, on trouve entre autres la sinusite, l’anosmie, l’otite, la polypose nasale, les infections des voies aériennes inférieures et l’apnée du sommeil ou d’autres désordres du sommeil [16, 17, 25]. Il n’est également pas rare que les rhinitiques soient atteints d’autres maladies allergiques comme l’eczéma, l’urticaire, la conjonctivite et l’asthme [17]. Dans le cas où ces maladies partagent la même voie pathophysiologique, la bonne prise en charge de la rhinite allergique peut éviter l’exacerbation de ces maladies associées [25-27]. L’asthme est l’une des comorbidités les plus importantes de la rhinite allergique.
7
1.1.5.1 Relation entre la rhinite allergique et l’asthme
L’asthme est une atteinte inflammatoire des voies aériennes caractérisée par une obstruction bronchique variable et une hyperréactivité bronchique face à divers stimuli. Les facteurs déclencheurs de l’asthme peuvent par exemple être le contact avec des allergènes, de l’air froid ou des substances industrielles. Les symptômes associés sont la toux, l’essoufflement, les sifflements, l’oppression thoracique et la production d’expectorations [28]. Cette maladie chronique des voies respiratoires affecte plus de 300 millions de personnes dans le monde [29]. Selon le pays, la prévalence de l’asthme varie entre 1 et 18%. Celle-ci est de près de 10% pour la population Nord-Américaine [30].
La rhinite allergique est un facteur de risque important du développement de l’asthme. Des études épidémiologiques et pathophysiologiques suggèrent que la rhinite allergique est étroitement liée à l’asthme [31-33]. Les sujets avec rhinite allergique sans asthme ont un risque accru de développer de l’asthme au cours de leur vie [17]. De plus, ils présentent souvent une hyperréactivité bronchique [24]. Les patients avec rhinite allergique sont trois fois plus à risque de développer de l’asthme comparativement aux patients sans rhinite allergique [34]. De plus, 60 à 80% des asthmatiques ont un asthme d’origine allergique [17, 35]. La prévalence de l’asthme chez les sujets avec rhinite allergique serait d’environ 40% [17]. Dans la plupart des cas (49-64%), le développement d’une rhinite précède celui de l’asthme mais chez certains, la situation contraire se produit [36].
Le concept « une voie respiratoire – une maladie (United Airways en anglais)» illustre bien le lien qu’il peut y avoir entre les maladies des voies respiratoires [37, 38]. Malgré le fait que la rhinite et l’asthme sont deux maladies qui comportent des aspects différents, on considère que les voies aériennes supérieures et inférieures sont atteintes d’un processus inflammatoire commun [6, 24]. Les muqueuses nasale et bronchique comportent des similitudes importantes et les différentes maladies les touchant peuvent partager un même processus inflammatoire. L’inflammation présente dans les voies aériennes peut être maintenue et amplifiée par des mécanismes qui sont interconnectés [6, 24, 39]. Ainsi, le bon contrôle de la rhinite allergique pourrait théoriquement aider à prévenir le développement de symptômes d’asthme chez un individu avec un asthme allergique.
1.1.6 Pathophysiologie
La rhinite allergique est une maladie inflammatoire touchant principalement la muqueuse nasale, mais montrant aussi des changements au niveau de la muqueuse bronchique. Elle implique la production
8
d’anticorps de type IgE. Ces anticorps spécifiques aux allergènes sont produits suite à une exposition répétée à une substance sensibilisante. L’interaction entre l’allergène et l’IgE induit l’expression de médiateurs et de cytokines qui participent au recrutement de cellules inflammatoires au niveau de la muqueuse. La réaction allergique mène notamment à la libération d’éosinophiles. Chez les patients avec rhinite allergique, on observe un niveau intermédiaire d’inflammation éosinophilique, à mi-chemin entre les asthmatiques et les sujets contrôles [40, 41].
Les mécanismes de la réaction allergique sont différents au moment du premier contact avec l’allergène et lorsqu’il se produit une réexposition à ce même allergène sensibilisant. Chez un individu susceptible de développer une allergie, un premier contact avec l’allergène mène à l’activation de son système de défense, c’est-à-dire des différentes cellules inflammatoires qui le composent. Cette réaction inflammatoire débute par la sensibilisation de l’organisme à l’allergène suite à son inhalation. Des cellules présentatrices d’antigènes (APC) telles que les cellules dendritiques, qui sont situées à la surface de la muqueuse, captent les allergènes [42] . Ceux-ci sont internalisés et dégradés afin d’obtenir plusieurs petits peptides qui seront ensuite présentés par l’APC sur le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de classe II aux lymphocytes T CD4+ (ou T helper 0 (Th0)) [42]. Cela conduit à la différenciation des cellules T CD4+ naïves en cellules Th2 spécifiques à l’allergène [42]. Les Th2 activées sécrètent plusieurs cytokines comme l’interleukine (IL)-4, qui induit la commutation isotypique des lymphocytes B pour produire des IgE spécifiques à l’allergène. De plus, les cytokines sécrétées par les Th2 induiront la prolifération des basophiles (IL-3), des éosinophiles (IL-5) et des mastocytes (IL-9) [42]. Les IgE spécifiques produits par les lymphocytes B se lient à des récepteurs de haute affinité pour les IgE (FcƐRI) à la surface des mastocytes et des basophiles (Figure 2) [42]. Lors de la deuxième exposition à ce même allergène, il se produit une interaction entre l’IgE spécifique et l’allergène. Cette réexposition induit la dégranulation des mastocytes et la libération de médiateurs comme l’histamine, les prostaglandines et les leucotriènes [43].
9
Figure 2 : Cellules impliquées dans la réaction inflammatoire de la rhinite allergique. Les cellules
dendritiques captent les allergènes qui seront présentés aux lymphocytes T. La cascade inflammatoire suivante impliquera des cellules telles que les basophiles, les lymphocytes B, les éosinophiles et les mastocytes. Figure tirée de : The pathophysiology, diagnosis and treatment of allergic rhinitis, Min Y.G., 2010 [42].
La réaction allergénique peut être immédiate ou tardive. Dans la réaction immédiate, l’individu développe des symptômes tels que des éternuements et de la rhinorrhée dans les 30 minutes suivant l’inhalation de l’allergène et qui peuvent disparaître rapidement [42]. Dans ce type de réaction, les mastocytes sont les cellules qui répondent à l’arrivée des allergènes dans l’organisme (hypersensibilité de type 1). Leur stimulation produit des symptômes nasaux par la sécrétion de médiateurs comme l’histamine, les prostaglandines et les leucotriènes [44]. Dans la réaction tardive, on observera plutôt de l’obstruction nasale dans les 6 à 8 heures suivant l’exposition. Dans ce cas, les symptômes se résorberont lentement [42]. La réaction tardive implique principalement les éosinophiles. On considère que le recrutement des éosinophiles au site d’inflammation est causé par les médiateurs produits dans la réaction immédiate. Plusieurs cellules inflammatoires comme les éosinophiles, les mastocytes et les cellules T migrent alors dans la muqueuse nasale. Celles-ci causeront des dommages au tissu et le répareront par la suite [45]. Ce sont ces processus qui mènent à l’obstruction nasale, le symptôme principal de la rhinite allergique [42].
Une des caractéristiques cliniques de l’inflammation allergénique est l’hyperréactivité bronchique. À cause de l’infiltration éosinophilique et de la destruction de la muqueuse nasale, la muqueuse devient réactive à des stimuli considérés normaux [46]. Il a été démontré que les sujets avec rhinite allergique ayant des allergies aux pollens peuvent développer une hyperréactivité bronchique lors de la saison pollinique [47].
10
1.1.7 Impacts de la rhinite allergique
1.1.7.1 Impacts sur la qualité de vie
Les symptômes découlant d’une rhinite allergique ont un impact direct sur la qualité de vie de l’individu atteint. Le simple fait de vivre avec ces symptômes peut être un aspect dérangeant au quotidien. Les effets secondaires associés, tels que les maux de tête, la fatigue, le manque de sommeil, l’irritabilité ou les difficultés de concentration affectent directement les activités quotidiennes de la personne atteinte et peuvent avoir des conséquences importantes sur ses performances ou sa productivité. Celle-ci peut, entre autres, éprouver certaines difficultés au travail ou à l’école et dans ses activités sociales ou sportives [48].
On peut classifier la rhinite allergique selon sa sévérité (légère versus modérée à sévère) par son impact sur la qualité de vie. Selon le consensus ARIA, la sévérité de la rhinite allergique est établie selon quatre critères de qualité de vie : un sommeil normal ou perturbé, des activités sociales et/ou des loisirs normaux ou perturbés, des activités professionnelles et/ou scolaires normales ou perturbées ainsi que des symptômes peu gênants ou gênants (Figure 1) [6, 10]. Les qualificatifs « normal » ou « peu gênant » réfèrent à une rhinite légère alors que « perturbé » et « gênant » réfèrent à une rhinite modérée à sévère. L’impact des symptômes sur la qualité de vie est un facteur important à considérer pour établir le diagnostic et pour une prise en charge adéquate de la rhinite [11].
1.1.7.2 Impacts économiques
La rhinite allergique touche des millions de personnes mondialement faisant en sorte que son impact économique est très important. En 2003, on estimait que les coûts directement associés à la rhinite allergique aux États-Unis s’élevaient entre 2 et 5 milliards de dollars américains annuellement [49]. Cela exclut les coûts indirects, associés en partie à la diminution de la productivité au travail, qui s’élèveraient jusqu’à près de 10 milliards de dollars [49]. De plus, les allergies saisonnières associées à l’herbe à poux sont parmi les plus fréquentes en Amérique du Nord et sont donc une préoccupation importante du système de santé québécois. En effet, celles-ci engendrent des frais importants pour les soins de santé à chaque année. En 2005, les coûts associés aux allergies à l’herbe à poux ont été évalués entre 156,5 et 240 millions de dollars au Québec [50]. Du fait que le coût de la vie et la prévalence de la rhinite allergique sont en constante augmentation, on peut présumer qu’aujourd’hui, l’impact économique est encore plus important.
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1.1.8
Les types d’allergènes
Un allergène est décrit comme une substance qui entraîne une réaction allergique chez les individus sensibilisés. Dans la rhinite allergique, les allergènes impliqués sont des composés volatils de petite taille capables d’être inspirés et d’atteindre le système respiratoire. Tel un système de défense primaire, le nez a comme fonction d’agir comme un filtre en retenant les plus larges particules inspirées. Ainsi, les particules d’un diamètre aérodynamique plus grand que 10 µm se déposent généralement par impaction au niveau des voies aériennes supérieures [51, 52]. Lorsqu’elles sont plus petites, elles peuvent facilement passer cette barrière et rejoindre les voies aériennes inférieures. Les allergènes de petite taille peuvent donc passer les fosses nasales et se déposer au niveau de l’arbre trachéo-bronchique (< 5 µm) ou des alvéoles (< 1 µm) [51, 52]. De ce fait, les allergènes de plus petite taille seraient plus impliqués dans le développement de l’asthme [53]. Les allergènes qui causent la rhinite allergique saisonnière ou perannuelle peuvent être d’origine végétale ou animale. De façon générale, les allergènes saisonniers proviennent des pollens alors que les allergènes perannuels proviennent des acariens et des animaux. De plus, les moisissures font autant partie d’une catégorie que de l’autre. Cette classification peut par contre différer selon l’emplacement géographique d’un pays ou d’une région.
1.1.8.1 Les allergènes d’origine végétale
La rhinite allergique peut être causée par l’inhalation d’allergènes provenant de divers végétaux, comme les pollens ou les spores de moisissures. Les pollens entomophiles, qui proviennent surtout des fleurs, causent rarement des symptômes d’allergie en raison de leur consistance gluante et du fait qu’ils sont transportés par les insectes plutôt que par le vent [51]. Les pollens anémophiles sont ceux qui sont les plus susceptibles de causer une réaction allergique. Ils ont une forme aérodynamique qui favorise leur dispersion dans l’air et permet leur déplacement sur de longues distances [51]. Ce type de pollen, qui est aisément transporté par le vent, est aussi émis en grande quantité. En conséquent, il peut facilement entrer en contact avec les muqueuses respiratoires. Les pollens les plus allergisants proviennent des arbres, des graminées et des herbacées. Au Québec, la période de pollinisation débute au printemps, alors que les premiers pollens sont libérés dans l’air. Celle-ci se poursuit tout au long de l’été et se prolonge jusqu’au début de l’automne. Les différents types de pollens sont présents environ à la même période de temps chaque année. Les premiers pollens sont émis au printemps par les arbres et les arbustes, principalement en avril et en mai. Au début de l’été, particulièrement en juin et en juillet, on voit apparaître les pollens de graminées. Enfin, à la fin de l’été, surtout en août et en septembre, les pollens d’herbacées sont majoritaires [54-56]. Les pollens d’arbres
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communs au Québec proviennent entre autres du bouleau, du frêne, du peuplier, de l’orme, de l’érable et du chêne. Chez les graminées, on trouve communément les pollens de la phléole et de l’ivraie vivace. En ce qui concerne les plantes herbacées, elles comprennent par exemple l’armoise, le plantain, la lampourde et l’herbe à poux (ou ambroisie). Par ailleurs, l’herbe à poux est considérée comme une des principales causes de rhinite allergique saisonnière au Québec [19, 50]. Les pollens sont souvent considérés comme des allergènes saisonniers, mais cela peut être différent tout dépendant du pays ou de la région du pays concerné. En effet, au Canada, les pollens sont présents seulement pour une courte période alors que dans des pays plus chauds, ils peuvent être présents toute l’année. La nature et la quantité de pollens varient en fonction de la géographie, de la température et du climat d’une région [51]. Selon leur provenance, la taille des pollens peut varier entre 5 à 100 µm mais elle est en moyenne de 20 à 30 µm de diamètre [51, 53]. Le diamètre relativement grand des grains de pollen fait en sorte qu’ils se déposent plus particulièrement au niveau des fosses nasales et des yeux. Puisqu’ils sont majoritairement retenus par le filtre nasal, ils atteignent significativement moins les voies aériennes inférieures que les plus petits allergènes comme les spores de moisissures [53].
Les moisissures sont des champignons microscopiques qui peuvent aussi causer des symptômes d’allergies. Les genres Alternaria, Cladosporium (anciennement Hormodendrum) et Aspergillus sont fréquents dans l’environnement intérieur et extérieur. Dans les maisons et les édifices, un taux d’humidité élevé est propice à leur croissance [56]. Ainsi, les sous-sols et les salles de bains sont des endroits où elles sont souvent retrouvées. De plus, leur croissance est aussi favorisée dans la terre des plantes et sur le bois de chauffage. Au Québec, les moisissures de l’environnement extérieur causent principalement des symptômes d’allergies au printemps et à l’automne [56]. À ce moment, les spores de moisissures peuvent aussi entrer dans les domiciles lorsque les fenêtres sont ouvertes ou par les conduits de ventilation, comme c’est le cas pour les pollens de plantes. La petite taille des spores de moisissures (3-10 µm) fait en sorte qu’ils peuvent pénétrer plus facilement les voies aériennes inférieures et causer des symptômes de rhinite ou d’asthme [51, 53]. Selon l’Institut National de Santé Publique du Québec, les changements climatiques auraient un impact direct sur les plantes allergènes et, conséquemment, sur les personnes atteintes de rhinite allergique saisonnière. En effet, l’augmentation des gaz à effet de serre et les conditions climatiques changeantes auraient comme effets d’allonger la période de croissance des plantes, d’accroître la propagation de certaines espèces dans des zones où elles étaient absentes auparavant, d’augmenter la production de pollens par les espèces végétales et d’amplifier le potentiel allergène du pollen [55].
13 1.1.8.2 Les allergènes d’origine animale
Les allergènes d’origine animale peuvent aussi provoquer des symptômes d’allergies. Les plus communs proviennent des acariens et des animaux domestiques. Les animaux à sang chaud, incluant les oiseaux, ont tous un certain potentiel allergène [57]. La majorité des protéines allergènes se retrouvent sur la peau, sur les poils, dans l’urine, dans la salive et dans les matières fécales [43, 57]. Ainsi, malgré la croyance populaire, un animal sans poils n’est pas hypoallergénique. Le diamètre des particules contenant les allergènes d’animaux varie normalement entre 1 et 5 µm, faisant en sorte qu’ils peuvent pénétrer plus profondément dans l’appareil respiratoire et causer rapidement de l’asthme [58]. Les allergies aux animaux domestiques comme les chats et les chiens sont fréquentes. Les chats causent souvent une plus forte réaction allergique que les chiens puisqu’ils se lèchent et déposent ainsi les protéines allergéniques sur leurs poils [43]. L’allergène majeur chez le chat est une glycoprotéine nommée Fel d 1. Sa très petite taille (2,5 µm) lui permet de pénétrer facilement les voies aériennes [51]. D’autres animaux comme les oiseaux, les lapins, les rongeurs, les chevaux ou les vaches peuvent aussi être la cause d’allergies. Pour les individus allergiques, il est recommandé de ne pas avoir d’animaux à la maison afin d’éviter une exposition quotidienne.
Même si l’exposition à certains allergènes domestiques peut être évitée, cela n’est pas possible pour d’autres. C’est le cas des allergènes provenant des acariens de la poussière, qui sont constamment présents dans l’environnement. Les personnes sensibilisées peuvent connaître des symptômes à tout moment de l’année. Les acariens sont des organismes microscopiques faisant partie de l’embranchement des arthropodes et de la classe des arachnides [59, 60]. Leur dimension se situe entre 0,1 à 2,0 mm, faisant en sorte que certaines espèces passent inaperçues [59]. Ils se reproduisent rapidement dans les milieux chauds et humides. Leur croissance est favorisée dans un milieu avec un taux d’humidité de plus de 50 % et une température d’au moins 20°C [51, 60, 61]. Dans l’environnement intérieur, ils sont retrouvés généralement dans la poussière (allergène principal de la poussière) et principalement dans les matelas et les oreillers, mais aussi dans tout autre meuble ou objet en tissu, où ils se nourrissent de particules de peau morte [61]. Mis à part les milieux où l’humidité est très élevée, le taux d’acariens peut devenir nul lorsque l’altitude est élevée. En effet, le taux d’acariens diminue avec l’augmentation de l’altitude. Par exemple, dans les montagnes européennes, lorsque l’altitude atteint 1200 m, on ne retrouve pratiquement aucun acarien et lorsqu’elle approche 1700 m, le taux d’acariens est totalement nul dû à la baisse de température et d’humidité [51]. Les acariens produisent une cinquantaine d’allergènes dont une dizaine avec une forte propriété allergisante. Ces allergènes sont principalement des enzymes digestives dans les matières fécales qui ont en moyenne un diamètre de 20 µm [51]. Ils peuvent donc produire une réaction allergique qu’ils soient vivants ou morts [56, 61]. Les espèces les plus communes dans l’environnement intérieur et qui sont la cause d’allergie chez l’humain sont
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Dermatophagoides pteronyssinus et Dermatophagoides farinae. Les acariens peuvent aussi être des parasites ou des espèces libres vivant sur différents végétaux, dans l’eau ou sur les insectes et les mammifères [59, 62]. .
1.1.9 Diagnostic
Lors d’une consultation médicale liée à une rhinite allergique, l’historique clinique des symptômes du patient est d’abord déterminé. Le diagnostic doit en effet être établi en se basant sur la concordance entre l’histoire clinique des symptômes d’allergies et les résultats obtenus aux tests diagnostiques [6]. L’histoire clinique peut permettre de déterminer quels sont les facteurs déclenchants et quel type de rhinite, allergique ou non allergique, affecte le patient. Il est important de connaître le type de symptômes l’affectant et les endroits où ceux-ci sont présents. Une description du milieu de travail et d’habitation peut s’avérer utile pour déterminer les causes probables. L’effet de ses symptômes sur sa qualité de vie est aussi important à prendre en considération puisque cela peut aider à évaluer la sévérité de sa maladie. L’évaluation de l’impact des symptômes sur la qualité de vie peut aussi aider à la mise en place d’un plan d’action adéquat. Enfin, lors des consultations suivantes, l’évaluation des symptômes du patient pourra aussi permettre de vérifier la réponse au traitement [6].
Le diagnostic est aussi établi en fonction de différents tests. La plupart du temps, un diagnostic de rhinite allergique peut être confirmé par des tests cutanés d’allergie. Cela consiste à appliquer, sur la peau, de petites doses d’allergènes préalablement standardisés et à effectuer de légères piqûres au niveau des gouttes d’allergènes. Une réaction cutanée se produira si l’allergie est présente, représentée par un léger gonflement de la peau. Normalement, la lecture des tests s’effectue après 10 à 15 minutes et un résultat positif (sensibilisation à l’allergène donné) est représenté par une petite enflure d’au moins 3 mm de diamètre [11]. Physiologiquement, si les mastocytes portent à leur surface un IgE spécifique à l’allergène, ils se dégranulent et provoquent une réaction cutanée [11]. Ce genre de test est habituellement pratiqué sur les avant-bras ou sur le dos. L’importance de la réponse cutanée est proportionnelle au taux d’anticorps spécifiques à cet antigène. La concordance entre les symptômes et les tests diagnostiques n’est par contre pas toujours observée. Plusieurs individus ont un test cutané positif alors qu’ils sont complètement asymptomatiques [6]. Un dosage des IgE totaux dans le sérum peut également être effectué mais cela ne consiste pas en un test très spécifique et n’est pas considéré comme un test d’intérêt pour les sujets avec rhinite allergique [6]. Le taux sérique d’IgE total peut être élevé mais peut aussi être normal ou bas chez les patients atopiques [11]. Par contre, il est aussi possible d’effectuer un prélèvement sanguin pour déterminer le niveau d’IgE spécifiques, un test intéressant à privilégier comparativement au dosage des IgE totaux. Cela consiste à doser
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le niveau d’IgE pour un allergène en particulier. La première technique à avoir été utilisée pour le dosage est le RAST (radioallergosorbant test) alors que les techniques plus récentes sont de type radio-immunologique ou immuno-enzymatique [6]. Ce test est normalement utilisé en second recours, après les tests d’allergie cutanés, dans certaines situations particulières : lorsqu’il y a discordance entre les symptômes cliniques et les tests cutanés d’allergie, pour déterminer la sensibilisation à un allergène rare ou non disponible pour un test cutané, lorsque le patient est affecté par une dermatose rendant sa peau trop sensible au test cutané ou tout autre affection rendant le test impossible à effectuer, lorsque le patient ne peut cesser son traitement antihistaminique et lorsque le test cutané n’est pas interprétable [11]. La mesure des IgE spécifiques donne des résultats comparables à ceux obtenus avec les tests cutanés d’allergie [24]. Par contre, ce test serait tout de même moins sensible que le test cutané. Normalement, le test est considéré positif lorsque le taux d’IgE spécifique dans le sérum atteint 35 KU/l, mais certains individus seraient tout de même sensibilisés sous ce seuil [63]. De plus, comme c’est le cas avec le test cutané, un dosage positif d’IgE spécifiques ne concorde pas nécessairement avec le profil clinique du patient.
Lorsqu’il y a discordance entre l’aspect clinique, les tests cutanés d’allergie et le dosage spécifique d’IgE, il est également possible d’effectuer un test de provocation nasale (TPN), quoiqu’il est surtout effectué dans un contexte de recherche. En effet, celui-ci demande un certain niveau d’expérience de la part du professionnel de la santé qui l’exécute [11]. Le TPN consiste à reproduire les symptômes nasaux de rhinite en vaporisant l’allergène dans le nez. Celui-ci peut aussi parfois être utilisé avant une immunothérapie désensibilisante afin de confirmer les allergènes qui seront utilisés pour le traitement, pour le diagnostic d’une rhinite pour des substances qui ne peuvent être testées par test cutané ou dans différents protocoles de recherche pour l’étude d’un nouveau traitement par exemple [11].
Plusieurs autres types de tests peuvent être utilisés à des fins de diagnostic ou de recherche. Certains peuvent par exemple être utilisés pour mesurer la sévérité et le contrôle de la rhinite allergique. D’abord, des questionnaires peuvent être complétés. Par contre, peu de questionnaires ont été développés et validés pour la rhinite allergique [64]. Le système de notation d’ARIA (ARIA scoring system) propose par exemple plusieurs questions mais ne permet pas d’obtenir un résultat quantifiable [64]. Récemment, un nouveau questionnaire, le RCSS (Rhinitis Control Scoring System) a été validé dans notre laboratoire afin de mesurer de manière quantitative le contrôle de la rhinite selon la fréquence et l’intensité des symptômes du patient [65].
Ensuite des tests mesurant l’obstruction nasale ou les capacités olfactives peuvent être effectués pour caractériser la rhinite. L’obstruction nasale est difficile à mesurer mais des tests comme le débit inspiratoire de pointe nasal (PNIF, Peak Nasal Inspiratory Flow), la rhinomanométrie ou la rhinométrie acoustique peuvent être employés. Dans la pratique courante, le PNIF est la méthode préférée puisqu’elle est simple,
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dispendieuse et rapide, en plus de donner des résultats reproductibles [6]. Celui-ci consiste à inspirer par le nez de façon maximale dans un débitmètre nasal, ce qui fait monter un curseur qui montre le volume inspiré en litre par minute. En ce qui concerne l’olfactométrie, qu’on doit cependant distinguer de la mesure des composés organiques volatil, pour laquelle ce terme est aussi parfois utilisé, il s’agit de la mesure de la perception de certaines odeurs de manière subjective (seuil, discrimination ou identification) ou objective (électro-olfactogramme). Ce genre de test permet ainsi de déterminer si les capacités olfactives sont altérées [6]. Enfin, il est aussi recommandé qu’un médecin procède à un examen des cavités nasales avec un rhinoscope, lors d’une consultation pour une rhinite [11]. Dans certains cas particuliers, une endoscopie peut aussi s’avérer utile afin d’examiner la cavité nasale postérieure et d’identifier une pathologie non allergique associée à la rhinite allergique comme des polypes nasaux [6, 11].
Finalement, un diagnostic d’asthme, si fréquemment associé à la rhinite, peut aussi être obtenu pour un patient rhinitique. En effet, puisque la rhinite allergique est un facteur de risque important du développement de l’asthme, il n’est pas rare qu’un patient soit atteint des deux pathologies. L’évaluation de l’histoire médicale et des symptômes du patient doit d’abord être faite et peut permettre de vérifier si celui-ci a déjà ressenti des symptômes typiques d’asthme dans diverses situations. Par la suite, il est recommandé de procéder à un examen physique. Enfin, une spirométrie est effectuée afin de mesurer la fonction pulmonaire du patient et si normal, on peut procéder à une provocation bronchique (ex : métacholine) afin de démontrer la présence d’hyperréactivité bronchique. Il est impératif de mesurer la fonction respiratoire et de confirmer la réversibilité de l’obstruction bronchique [24].
1.1.10 Traitement
La première étape à suivre pour prévenir le déclenchement de symptômes d’allergie et leur aggravation est d’éviter tout contact avec l’allergène qui cause la rhinite, bien que cela ne soit pas toujours possible. L’éducation du patient face aux diverses mesures à appliquer est donc très importante. Il est par exemple déconseillé de posséder un animal auquel on est allergique. Lorsqu’on possède déjà un animal de compagnie, il est préférable de s’en départir lorsqu’on y est sensibilisé et ce, malgré l’importance sentimentale que celui-ci peut avoir. Si l’individu allergique décide de garder son animal, les risques associés peuvent être dommageables pour sa santé, encore plus si celui-ci est asthmatique. En effet, les dommages irréversibles aux bronches peuvent aggraver l’asthme [56]. Si les pollens sont la cause de la rhinite, il est préférable de fermer les fenêtres de sa demeure lors de la saison des pollens et d’éviter de s’exposer trop souvent à l’extérieur [54]. Certaines stations comme MétéoMédia offrent un bulletin des pollens permettant de connaître
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la quantité de pollen dans l’air. L’utilisation quotidienne d’un tel outil peut aider à contrôler l’exposition si la personne évite les activités extérieures lors des périodes où la concentration de pollens est élevée. Normalement, les sorties sont déconseillées le matin (entre 7h et 13h), par temps chaud et sec et lors de journées venteuses [54]. Plusieurs autres conseils peuvent aussi être suivis dans le but d’amoindrir les symptômes lors de la période de pollinisation comme éviter de faire sécher ses vêtements à l’extérieur, utiliser un système de filtration de l’air pour la maison et s’abstenir d’effectuer des tâches qui permettent la dispersion de pollens comme la tonte de gazon ou le ramassage de feuilles mortes [54]. En ce qui concerne les allergènes d’acariens, ils sont pratiquement impossibles à éviter complètement mais, en utilisant certaines méthodes, on peut limiter leur présence. Parmi les mesures qui peuvent être mises à profit pour diminuer la présence d’acariens dans l’environnement, on peut par exemple favoriser un taux d’humidité bas ( <50%), utiliser des housses anti-acariens pour le lit et les oreillers, laver les draps et les douillettes à l’eau chaude (50 à 55°C) au moins deux fois par mois, minimiser la présence de tapis ou de meubles en tissu, éviter les peluches pour les enfants et se munir d’un purificateur d’air avec un filtre HEPA (High Efficiency Particulate Air) [56, 60, 61]. Toutefois, même si ces méthodes peuvent parfois aider à limiter l’exposition et à réduire les symptômes, elles ne sont pas toujours efficaces.
La deuxième étape à suivre, lorsque les mesures pour minimiser le contact avec les allergènes ne sont pas suffisantes, est l’utilisation d’un traitement pharmacologique qui permet au patient de mieux contrôler ses symptômes. Les médicaments en vente libre (ex : anti-histaminiques) sont faciles d’accès et permettent le soulagement des symptômes associés à la rhinite allergique. L’utilisation de médicaments en vente libre fait en sorte que la rhinite allergique est souvent sous diagnostiquée car, chez certains, ils permettent de soulager suffisamment les symptômes pour ne pas ressentir le besoin de consulter un spécialiste [19]. Il est tout de même conseillé de consulter un professionnel de la santé, comme un pharmacien, avant d’utiliser ce type de médicament [54]. Les antihistaminiques en comprimé, les gouttes ophtalmiques (lubrifiantes ou anti-allergiques) et les vaporisateurs nasaux (solution saline ou décongestionnant) sont quelques exemples d’options thérapeutiques vendues sans ordonnance en pharmacie. Lorsque les symptômes sont légers et occasionnels, il peut être suffisant de ne prendre que des antihistaminiques au besoin [66]. Les antihistaminiques utilisés pour traiter la rhinite allergique sont des anti-H1, c’est-à-dire des antagonistes du récepteur H1 de l’histamine [11]. Ce type de médicament permet de soulager principalement les symptômes nasaux et oculaires [56]. Il existe plusieurs types d’antihistaminiques, soit ceux de la 1ère génération
(diphénhydramine, hydroxyzine, chlorphéniramine, etc.) et ceux de la deuxième génération (cétirizine, fexofénadine, loratadine, etc.) [56]. Il existe aussi de nombreuses combinaisons d’antihistaminiques et de décongestionnants [56]. Les antihistaminiques de 1ère génération passent la barrière hématoencéphalique
provoquant plusieurs effets secondaires comme la somnolence, la sédation, la sensation de faim, la sécheresse de la bouche et des yeux, des vertiges et des troubles de coordination motrice [11]. Les
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antihistaminiques de 2e génération ne passent pas cette barrière ce qui permet d’éviter ce genre d’effets
indésirables [11]. Les effets de la médication en vente libre sont par contre limités et il s’avère qu’une consultation avec un médecin puisse devenir essentielle lorsque la rhinite allergique est d’une plus grande sévérité. En effet, il est recommandé de consulter lorsque les médicaments en ventes libres ont peu d’effets, que les symptômes ont un impact négatif sur la qualité de vie, que les symptômes persistent ou qu’une intolérance à certains médicaments est présente [54]. En plus d’offrir un diagnostic fiable, le médecin traitant peut prescrire un traitement plus approprié et plus adapté au patient, ce qui lui permettra d’avoir un meilleur contrôle de ses symptômes et de lui offrir une meilleure qualité de vie. Afin de diminuer l’obstruction et l’écoulement nasal, le médecin peut prescrire un vaporisateur nasal, dont des corticostéroïdes intra-nasaux comme le furoate de fluticasone, le dipropionate de fluticasone, la triamcinolone, la mométasone, le ciclésonide, le budésonide, le flunisolide et la bléclométhasone [56, 66]. Le vaporisateur doit normalement être utilisé à chaque jour pour une meilleure efficacité et il peut être combiné à la prise d’un antihistaminique au besoin [66]. De plus, dans le cas d’un patient ayant des symptômes oculaires, des gouttes pour les yeux peuvent aussi être prescrites dont le cromoglycate, des antihistaminiques comme l’olopatadine ou des gouttes oculaires qui ont aussi un effet décongestionnant [56]. Lorsque les autres traitements ne sont pas efficaces ou mal tolérés, du montélukast peut aussi être donné aux patients, pouvant aider à combattre la rhinite en plus de l’asthme, le cas échéant [66]. Ce type de médicament fait partie du groupe appelé les antagonistes des récepteurs des leucotriènes. Plus précisément, il s’agit d’un antagoniste du récepteur CysLT1 (Cysteinyl
leukotriene receptor 1). Son utilisation bloque l’action des leucotriènes, qui peuvent entre autres, suite à la liaison avec leurs récepteurs, avoir comme effet de stimuler la production de TGF-β (facteur de croissance transformant bêta) par les éosinophiles dans l’inflammation induite par les allergies [67]. Le montélukast est prescrit pour la maîtrise de l’asthme ou pour le soulagement des symptômes d’une rhinite allergique saisonnière [6]. Enfin, il est important de retenir que suite à une consultation, le patient peut bénéficier d’un traitement plus personnalisé, ajusté selon ses besoins et l’intensité de ses symptômes.
La troisième étape, qui est disponible pour certains cas particuliers, est la désensibilisation par immunothérapie. Depuis quelques années, ce type de traitement est offert comme dernière option aux patients éprouvant plus de difficultés avec leurs symptômes ou avec la médication anti-allergique. Celui-ci consiste à administrer, par injection, de petites doses de l’allergène causant l’allergie afin de désensibiliser l’organisme contre cet allergène [20, 68]. Habituellement, le patient reçoit une dose croissante de l’allergène au moins une fois par semaine pendant 4 à 6 mois jusqu’à l’atteinte de la dose maximale qui sera donnée par la suite une fois par mois pendant 3 à 5 ans [68]. L’immunothérapie est encore une méthode controversée et n’a pas prouvé son efficience sur tous les patients. Par contre, malgré le fait que ce type de traitement n’est pas toujours efficace et qu’elle ne permet pas nécessairement la résolution complète des symptômes d’allergie, elle peut tout de même avoir des bienfaits sur la qualité de vie du patient [68]. De plus, l’immunothérapie n’est
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pas fonctionnelle pour tous les types d’allergène. En effet, ce type de traitement est offert seulement pour les allergènes les plus communs dont certains pollens, les squames de chats et chiens, les acariens et les moisissures [19]. Enfin, une autre méthode de désensibilisation est aussi disponible; l’immunothérapie sublinguale. Elle s’appuie sur le même principe que celle par injection, mais consiste à déposer des gouttes ou des comprimés d’allergène sous la langue. Une étude récente a démontré que, chez des patients avec un asthme allergique mal contrôlé, l’ajout d’un traitement d’immunothérapie sublinguale contre les acariens à leur médication de maintien pour l’asthme diminue le risque d’exacerbations [69].
Finalement, la prise en charge de la maladie est un élément important à considérer, que ce soit par l’assainissement de son environnement, par un traitement médical approprié ou une immunothérapie. Le patient atteint de rhinite allergique doit prendre les dispositions nécessaires pour avoir un bon contrôle de sa maladie. Cela aura comme bienfait d’améliorer sa qualité de vie et évitera l’aggravation de sa maladie. De plus, un bon suivi avec un médecin traitant peut aider à mieux contrôler la maladie. En effet, dans le cas d’une rhinite persistante ou d’une rhinite intermittente sévère, il est essentiel d’être suivi par un médecin pour avoir une bonne évaluation de sa condition et assurer un bon contrôle de la maladie [24]. Enfin, si le patient avec rhinite allergique est aussi atteint d’asthme, il est important pour ce dernier de prendre en charge sa rhinite puisque les allergies peuvent exacerber l’asthme [56].
1.2 Le remodelage
Dans la section précédente, il a été mentionné que la rhinite allergique est une maladie inflammatoire des voies aériennes montrant des similitudes pathophysiologiques avec l’asthme. En plus d’être caractérisée par une inflammation des muqueuses nasale et bronchique, un changement dans la structure des tissus peut aussi être observé dans la rhinite allergique. Dans les maladies des voies respiratoires, certains processus peuvent effectivement mener à des changements dans la composition des tissus pulmonaires. Cela peut affecter la bonne fonctionnalité de ces tissus et pourrait éventuellement mener à l’aggravation de ces maladies. Ces changements sont observés après qu’un processus de remodelage se soit produit. Le remodelage peut brièvement être décrit comme un processus de réparation tissulaire exagéré, qui se produit à la suite d’une atteinte au tissu, souvent causée par l’inflammation. La pathophysiologie de la rhinite allergique ayant de fortes similarités avec celle de l’asthme, plusieurs modifications tissulaires observées chez les asthmatiques sont semblables à celles de la rhinite allergique. On observe par exemple un processus de fibrose sous-épithélial au niveau des bronches. Par contre, le remodelage a encore très peu été étudié dans la rhinite allergique.
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1.2.1 Définition
Dans certaines maladies inflammatoires chroniques pulmonaires comme l’asthme et la rhinite allergique, les dommages répétés au tissu peuvent mener à différents changements dans la structure des voies aériennes. Lorsqu’il y a une lésion au tissu, les cellules altérées sont éliminées et sont remplacées par des cellules fonctionnelles. Par contre, lorsqu’il y a une atteinte répétée, ce processus de réparation devient mal contrôlé et résulte au remodelage du tissu [70]. Le remodelage tissulaire est un ensemble de changements structuraux secondaires à un processus de réparation anormal suite à une atteinte principalement inflammatoire des voies aériennes [71]. Ces changements sont observables au niveau du contenu, de la composition et/ou de l’organisation des éléments structuraux dans le tissu [71]. Une atteinte inflammatoire peut par exemple se produire suite à l’inhalation d’un allergène chez une personne sensibilisée. Après qu’il ait été capté par les cellules, une cascade inflammatoire se déclenche, menant certaines cellules comme les éosinophiles à relâcher des facteurs toxiques dans le milieu, causant du dommage au tissu. L’inflammation est l’une des principales causes du développement du processus de remodelage bronchique, entre autres à cause du dommage qu’elle entraîne au tissu bronchique [72]. L’atteinte de l’épithélium, causée par l’inflammation ou une atteinte mécanique, tels un étirement ou une compression, peut aussi être un des facteurs menant à des modifications structurales [71]. Cela peut par exemple causer la production de facteurs fibrogéniques ou stimuler la réaction inflammatoire elle-même, conduisant à un processus de réparation prolongé et plus important [71]. Dans des maladies comme l’asthme, ces altérations structurales des voies respiratoires peuvent éventuellement mener au déclin de la fonction respiratoire et au développement d’un trouble ventilatoire obstructif irréversible, pouvant résister aux thérapies normalement offertes comme les corticostéroïdes [73]. Par contre, les conséquences cliniques du remodelage bronchique sont encore incertaines. Il a été suggéré que l’épaississement de la paroi bronchique, suite à l’augmentation de la masse musculaire, aurait comme effet d’augmenter les propriétés contractiles des bronches [71, 74]. Les changements structuraux pourraient aussi avoir un effet protecteur en prévenant la bronchoconstriction maximale, mais ceux-ci pourraient également faire en sorte que la réactivité bronchique soit augmentée [71, 74]. D’autres études devront être faites afin de mieux comprendre l’expression clinique du remodelage et afin de trouver une méthode efficace pour prévenir ou remédier à ces changements structuraux.
