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MODELISATION DES COUTS D’UN SERVICE DE
TRANSPORT HOSPITALIER EN TDABC
Nicolas Petit, Charles Ducrocq
To cite this version:
Nicolas Petit, Charles Ducrocq. MODELISATION DES COUTS D’UN SERVICE DE TRANSPORT HOSPITALIER EN TDABC. Mesure, évaluation, notation – les comptabilités de la société du calcul, May 2014, lille, France. pp.cd-rom. �hal-01899530�
MODELISATION DES COUTS D’UN SERVICE
DE TRANSPORT HOSPITALIER EN TDABC
Nicolas PETIT Charles DUCROCQ
Résumé : Cet article présente une expérimentation d’application de la méthode Time-Driven Activity- Based Costing (TDABC) aux coûts du service transport d’un établissement hospitalier public. La méthode déployée et les résultats obtenus sont décrits, faisant émerger l’intérêt de ce type de démarche pour la gestion opérationnelle de la logistique hospitalière. A travers cette expérimentation, les auteurs proposent un exemple d’application du TDABC mettant en valeur ses intérêts, ainsi que les limites aux avantages mis en avant par ses concepteurs.
Mots clés : hôpital, transport, coût, TDABC
Abstract: This paper describes the experimentation of the Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) method to model the costs of the transport service of a public hospital. The method and results obtained are described, bringing out the interests for the operational management of the hospital logistics. Through this experimentation, the authors propose an application example of TDABC, highlighting its interests and limits to the benefits highlighted by its designers
Key words: hospital, transportation, cost, TDABC
La consommation de soins hospitaliers représente en France plus de 80 milliards d’euros par an, avec une hausse bien supérieure à l’inflation (DREES, 2013). 25 % des hôpitaux, présentent un déficit consécutif sur au moins trois années, et le contexte de restriction des dépenses publiques n’autorise pas d’augmentation des ressources hospitalières. Les hôpitaux sont alors mis devant un défi, celui de l’élaboration de modèles économiques nouveaux et performants.
Les actions ont porté sur les soins, avec l’introduction d’un mode de financement des établissements de santé basé sur les actes de soins réalisés : la tarification à l’activité (T2A). De nombreuses recherches en gestion se sont intéressées à l’impact de ce mode de financement des établissements de santé (Krief, 2009 ; Noguerra et Lartigau 2009 ; de Pouvourville, 2009 ; Guerrin et Husser, 2011). Escaffre (2008) en conteste l’utilisation
comme outil de gestion : sa nature première est de mettre en place un système de financement en fonction de l’activité réalisée ; la tarification à l’activité peut éventuellement fournir des coûts objectifs pour les soins pratiqués. La T2A est affinée et complexifiée en 2009, par l’affectation à chaque patient d’un coefficient en soins, ce qui quadruple le nombre de tarifs, à plus de 2300 pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Les gestionnaires d’hôpitaux sont focalisés sur le détail des soins, et la difficile maintenance d’une comptabilité de gestion en coûts complets.
Au sein des établissements de santé, les activités support sont englobées dans la fonction logistique, avec des particularités propres aux organisations hospitalières (Chow et Heaver, 1994 ; Beaulieu et Landry, 1999). Ces activités support sont habituellement évaluées de manière traditionnelle en comptabilité de gestion (la restauration et son coût du repas, la blanchisserie et son coût du kilo de linge, le nettoyage et son coût du m², le transport et son coût du km...) ; elles sont affectées aux soins ou réparties via des clefs de répartition volumiques (nombre de jours-patients, nombre de lits et places...).
De La Villarmois, Levant et Zimnovitch (2012) avancent l’idée que la méthode Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) est particulièrement adaptée à la fonction logistique, de par sa compatibilité avec des environnements instables et les capacités de réactivité que la méthode autorise. Certaines activités ne consomment en effet pas toujours la même quantité de ressources dans tous les cas de figure. Aussi, plutôt que de définir des activités séparées pour tous les cas possibles, l’approche TDABC permet, grâce aux équations de temps, de prendre en compte la diversité des situations.
L’une de ces activités logistique, le transport de patients, retient plus notre attention, car le calcul d’un unique coût du kilomètre parcouru ne peut englober les disparités liées au type de transport (malade assis ou allongé), à l’accompagnement (un ambulancier seul ou non), à l’attente, au retour à vide, au transport simultané de produits, etc.
L’intérêt vis-à-vis du transport de patient réside aussi dans son potentiel de meilleur suivi : il coûte chaque année en France 3.5 milliards d’euros à l’assurance maladie (sans tenir compte des transports réalisés par les établissements de santé eux-mêmes), pour 65 millions de trajets réalisés et plus de 5 millions de patients concernés (Cour des comptes, 2012). Ces dépenses liées aux transports ont été en forte augmentation (plus de 60 %) sur ces dix dernières années, davantage encore que l’augmentation globale des dépenses de l’assurance maladie (40 %). Les transports réalisés par les établissements de santé à leur charge (principalement les transports intra-établissements) ne sont pas estimés. Néanmoins, les regroupements
d’établissements conduisent à une augmentation de ces transports : un transport entre deux sites est considéré, avant regroupement, comme un transfert inter-hospitalier, a priori à la charge de l’assurance maladie et devient, après regroupement, un transfert intra-hospitalier, donc à la charge de l’hôpital. La Cour des comptes estime qu’il serait envisageable d’économiser 450 millions d’euros uniquement en contrôlant mieux les prestations facturées et les conditions de prise en charge ; cela illustre le potentiel de progression envisageable dans le domaine du transport sanitaire et l’intérêt de donner des moyens aux logisticiens hospitaliers de gérer les coûts de telles activités.
Notre recherche consiste donc à expérimenter la modélisation en TDABC du service de transport d’un établissement hospitalier en particulier. Cette expérimentation a pour but d’étudier les exploitations possibles de ce type de démarche afin de réaliser une meilleure gestion opérationnelle du transport sanitaire de l’établissement. Dans un cadre plus large, cette expérimentation a pour objectif d’enrichir les connaissances académiques sur une méthode à propos de laquelle on ne dispose que de peu d’exemples décrits d’expérimentations.
Une première section présente la manière dont nous allons associer les deux concepts, le TDABC et le transport sanitaire ; une deuxième section déroule un cas de mise en place du TDABC dans un service de transport sanitaire, avec les équations de temps, la gestion des capacités, la prise en compte des temps d’attente, la mutualisation des transports, la gestion de dysfonctionnements liés aux coûts imprévus, à l’enregistrement des temps. En conclusion, les auteurs confronteront les difficultés rencontrées et résultats obtenus avec la littérature et les applications qui ont déjà été réalisées, en vue d’évaluer la faisabilité et le potentiel de la méthode.
1 L’application du TDABC au transport sanitaire
Après avoir rappelé les fondamentaux du TDABC (1.1) et les particularités du transport sanitaire (1.2), nous présentons l’établissement hospitalier dans lequel nous avons pu expérimenter cette méthode (1.3).
1.1 Les fondamentaux du Time-Driven Activity-Based Costing
Pour pallier une partie des critiques avancées à l’encontre de la méthode Activity-Based Costing, celles portant sur une multiplication des activités pour intégrer la complexité des opérations, une imposante collecte de données, une longue mise à jour, la nécessité de disposer d’outils puissants de traitement de l’information, la non prise en compte des capacités inutilisées, Kaplan et Anderson (2004) proposent une évolution de la méthode : le Time-Driven Activity-Based Costing.
Les avantages avancés par les auteurs reposent notamment sur la diminution du temps de collecte des données comparé à l’ABC, la facilité de mise en place et de mise à jour des équations, le fait que les différentes variables affectant une activité et leurs interactions sont regroupées au sein d’une seule équation de temps.
La méthode repose sur l’estimation des charges de chaque groupe de ressource (fonction, service, équipe…) pour une certaine capacité de travail théorique et les temps standards des activités réalisées. Les temps doivent être unitaires par activité.
Kaplan et Anderson (2004) décrivent ainsi la démarche d’implantation de la méthode en 6 étapes :
Indentification des groupes de ressources contribuant à la réalisation de plusieurs activités ;
Estimation des coûts de chaque groupe de ressources ;
Estimation des capacités normales des groupes de ressources en heures ;
Calcul des coûts unitaires de chaque groupe de ressources par division des ressources consommées par leurs capacités normales de travail ;
Détermination du temps consommé par activité sur la base de différents inducteurs de temps ;
Multiplication des coûts unitaires des ressources par les temps requis par les activités. La méthode est décrite comme susceptible d’être facilement mise à jour en ajoutant de nouvelles activités, en ajoutant des variables explicatives des temps consommés, de nouvelles charges, etc.
La méthode n’est cependant pas indemne de critique. Levant et de La Villarmois (2007) considèrent que la méthode TDABC n’est au final qu’une méthode de calcul de coût basée sur les équivalences. Gervais, Levant et Ducrocq (2010) constatent certains problèmes non
résolus dans la présentation méthodologique avancée par Kaplan et Anderson. En premier lieu les auteurs ne précisent pas et semblent hésiter entre l’usage de coûts standards ou de coûts réels pour déterminer le coût des groupes de ressources, ce qui a des conséquences dans la prise en compte de la sous-activité. Deuxièmement, le niveau normal d’activité et donc la capacité des groupes de ressources n’est pas évidente à définir. Troisièmement, la problématique récurrente de l’homogénéité au sein des méthodes de coûts complets se pose ici également. Enfin, et non des moindres, la mesure des temps est complexe et difficile, les données obtenues par interrogation des employés étant souvent biaisées. Les auteurs observent l’ensemble de ces problèmes au sein d’une étude de cas mettant en doute la simplicité d’application de la méthode.
1.2 Les particularités du transport sanitaire
Le transport sanitaire français est réglementé par le Code de la Santé Publique. Les transports doivent être réalisés par des ambulanciers diplômés d’État. Le transport assis ne nécessite la présence que d’un seul ambulancier. Le transport allongé ou le transport nécessitant une surveillance médicale doivent être réalisés au sein d’une ambulance avec un équipage de deux ambulanciers. Le transport de plusieurs patients assis simultanément est possible. Les patients allongés doivent quant à eux être transportés seuls en ambulance. Le transport de sang destiné aux transfusions respecte une législation à part, interdisant de le transporter simultanément à un patient. Des éléments de laboratoires (tests, prélèvements…) ou du matériel (bacs stériles) peuvent eux être transportés simultanément à un patient ou à du sang. Le transport sanitaire en France est réalisé par des ambulances appartenant aux hôpitaux, ou le plus souvent par des sociétés privés mêlant ambulances et taxis. Ce modèle économique pour le transport sanitaire terrestre a fait l’objet d’un rapport ministériel (Eyssartier, 2010) en vue d’être rénové. Des tensions sont apparues dernièrement dans le secteur à cause des hausses du prix du carburant et de hausses salariales dues à une évolution de la législation. De plus, la croissance des frais de transport évolue plus rapidement que la majorité des autres dépenses de santé, ce qui a attiré l’attention des pouvoirs publics sur une perspective de part de plus en plus importante lors des prochaines années. Aujourd’hui, ce sont les médecins qui sont prescripteurs et ont donc un rôle important dans l’organisation de l’activité.
Des questions se posent à propos du coût de ces transferts, mais également de l’établissement prenant en charge et refacturant le transfert. Dans l’état de la législation, la prise en charge du
transfert par un établissement ou un autre dépend de la durée de séjour du patient au sein de ceux-ci.
Un établissement hospitalier, même doté de son propre service ambulancier, est amené à externaliser certaines courses auprès d’ambulanciers privés pour des raisons de capacité ou d’horaires. En ce cas, les sociétés privées d’ambulances refacturent la course à l’établissement, en se basant sur les tarifs officiels de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés. Les modalités de tarification sont complexes. Le prix facturé dépend ainsi du type de véhicule utilisé, mais aussi de la distance ou de l’heure du trajet. Cette complexité pose aux établissements de santé des questions liées au coût, à la rentabilité, à l’externalisation de cette activité périphérique. Connaître le temps consacré aux différentes tâches du transport sanitaire avant d’en déduire des coûts nous incite à opter pour une approche en TDABC.
1.3 Notre démarche méthodologique : un terrain d’expérimentation
propice.
Afin d’appliquer le TDABC au transport sanitaire, nous sommes accueillis dans un établissement hospitalier public faisant partie d’un groupement de trois centres hospitaliers. Ceux-ci partagent une direction administrative commune tout en ayant des budgets séparés et une autonomie administrative les uns des autres.
Le groupement se compose d’environ 1800 lits, dont 600 de MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), il emploie 300 médecins et 3500 personnels non médicaux, son budget global est de 200 millions d’euros et il comptabilise un total de 50 000 entrées MCO par an.
Au sein du groupement, le centre hospitalier dans lequel nous avons effectué notre étude (désigné par la suite comme CH A) a, quant à lui, 600 lits et places, dont 200 de MCO, 15 000 entrées par an et 800 agents employés ; son budget annuel est de 80 millions d’euros. Le budget du service transport est de 330 000 €.
Le service transport, au moment de l’étude, venait de subir d’importants changements dans ses modalités de travail, entraînant une forte diminution de la quantité de transports de patients réalisés par le service. Pour répondre à cette diminution, la direction générale de l’établissement a décidé de ne pas remplacer l’ancien responsable du service partant en retraite.
Le responsable logistique de groupement d’établissements souhaitait initier une démarche de réflexion sur le transport au sein des établissements, la hiérarchie manquant de visibilité sur la réalité de l’activité de transport. La diminution des ressources sur le seul critère volumique (diminution de la quantité de transport réalisée) lui semblait peu pertinente et engendrait des protestations de la part des ambulanciers du service, décriant la différence de temps entre, par exemple, un transport à l’intérieur du site de l’établissement et un transport vers un autre établissement distant de plusieurs dizaines de kilomètres. Les informations dont il disposait (budget global du service, quantité de transports effectués selon leurs modalités) ne lui permettait pas d’analyser l’activité du service.
Lors d’un entretien destiné à nous présenter sa structure et la gestion de son service, ce responsable nous a fait part de sa volonté de trouver une méthode lui permettant de pallier ce manque d’information et de mieux comprendre les caractéristiques du transport sanitaire. Les ambulanciers du service étaient, quant à eux, confrontés à un contexte de diminution d’activité et de réduction d’effectifs, générant de nombreuses inquiétudes quant à l’avenir de leur activité vis-à-vis de la menace d’une externalisation complète. L’étude a été bien acceptée, malgré les conditions de mise en place du TDABC qui pouvaient être ressenties comme une surveillance (chronométrage des activités), mais que les ambulanciers n’ont pas dénigré grâce à une patiente explication sur la nature du modèle et ses objectifs. Le bon accueil de l’étude a tenu à sa perception comme un moyen de valoriser l’activité réalisée. Un reporting en quantité était perçu par les agents comme inexact, et une valorisation en termes de temps d’activité réellement consommé a été envisagé comme une amélioration de la prise en compte du travail réalisé par le service. De plus, l’ensemble des activités d’entretien des véhicules n’étaient jusqu’alors pas recensées.
Cette étude s’est déroulée sur une période d’un mois d’observations participantes. Les équations de temps sont basées sur l’analyse et l’enregistrement minute par minute de plus de 75 h (4532 mn précisément) d’activités réparties en 142 observations.
Il a été choisi d’utiliser des temps basés sur un chronométrage de l’activité réelle et non pas seulement des temps déclarés, tel que préconisé par les concepteurs de la méthode.
L’observation nous a permis de définir les activités réalisées par le service transport, et de déterminer les standards de temps des différents éléments constituant ces activités, structurant ainsi des équations de temps correspondant à la consommation de la capacité du service.
2 Mise en place du TDABC au sein d’un service de transport hospitalier.
L’identification de variables d’activité et l’élaboration d’équations de temps constituent un élément central du dispositif TDABC ; nous les détaillons (2.1). Chaque nature de transport (patients, sang, médicaments) donne lieu à une équation de temps spécifique ; le regroupement de différentes natures de transport et la mutualisation de transports entre établissements sont des éléments de complexification qui peuvent néanmoins réduire les coûts (2.2) ; à l’inverse, les dépassements des temps mesurés par rapport aux standards sont fréquents, du fait de dysfonctionnements qui génèrent plus ou moins de surcoûts (2.3). Enfin, nous verrons dans quelle mesure la connaissance détaillée des capacités et des coûts aide le responsable du service de transport à prendre des décisions dans les choix de partenariat (2.4).2.1 Élaboration des équations de temps
La réalisation des équations de temps passe par la conception de variables binomiales prenant une valeur positive lorsque la variable est présente dans les tâches à réaliser. 38 variables d’activité et 10 variables de tri permettent de retranscrire la complexité de l’activité du service transport :
11 variables relatives aux trajets réalisés : X10 (trajet intra CHA, entre deux lieux au sein du CH A), X11 (trajet aller-retour au CH B), X12 (trajet aller-retour en centre-ville), etc. ;
13 variables relatives aux opérations réalisées par les ambulanciers aux lieux d’origine et de destination des trajets : X30 (embarquement/débarquement pour transfert allongé), X31 (embarquement/débarquement pour transfert assis/debout), X32 (embarquement/ débarquement pour imagerie/consultation allongée), etc. ;
9 variables relatives aux activités du garage : X50 (déplacement d’un véhicule jusqu’à la zone de nettoyage), etc. ;
5 variables relatives aux activités d’administration du service transport : X60 (saisie de données en fin de journée), etc. ;
10 variables de tri : X70 (transport interne), X71 (transport externe), X72 (navette du matin), X73 (transport de patient), etc.
Chaque variable d’activité se voit affecter un temps, en minutes. Ces temps sont des moyennes de temps observés, corrigés des éléments non-conformes (temps perdus liés à des dysfonctionnements, temps d’attente, etc.). Nous avons ainsi exclu les éléments perturbateurs ou facilitateurs, afin de calculer des temps standards.
Temps de transport = 6*X10*X70 + 27*X30*X73 + 13*X31*X73 + 16*X32*X73 + 12*X33*X73 + 2*X34*X73 + 5*X35*X73
En donnant la valeur 1 ou 0 aux variables, nous constituons l’équation correspondant aux modalités voulues.
Le tableau 1 nous présente une des équations de temps correspondant au transport de patient interne, c’est-à-dire le transport de patients sur site entre les différents bâtiments. Ces transports sont nécessaires lorsqu’il y a transfert de patient d’un service à un autre ou lorsqu’il y a besoin d’une consultation ou d’une imagerie réalisée dans un autre bâtiment. Ces transports sont caractérisés par un temps de trajet court, et des opérations que nous dénommons « embarquement/débarquement » correspondant à la prise en charge du patient par les ambulanciers et représentant un temps variable (dû aux activités associées variant en fonction des prises en charges : trajets à pied, transfert du lit vers le brancard ou du fauteuil vers un fauteuil roulant, récupération du dossier, nettoyage du brancard, etc.). Le transport standard inclut le trajet au départ du service transport jusqu’au bâtiment de résidence du patient, l’embarquement, le trajet jusqu’au lieu de destination, le débarquement, puis le retour de l’équipage ambulancier jusqu’au service transport.
Tableau 1 – Exemple d’équation de temps : le transport interne de patient
La première partie de l’équation (6*X10*X70) est constituée d’un temps (6 minutes) associé à une variable (X10 – transport à l’intérieur du CH) et d’une catégorie de transport (X70 – transport interne). Ainsi 6 minutes seront créditées pour un transport interne lié au temps de transport entre les bâtiments.
Les deux éléments suivants (27*X30*X73 et 13*X31*X73) correspondent à une même variable de tri (X73 – transport de patient), selon des modalités différentes (X30 - Embarquement/ débarquement pour transfert allongé, ou bien X31 - Embarquement/ débarquement pour transfert assis/debout). Nous observons ainsi que le temps moyen varie du simple au double en fonction de la capacité du patient à se lever ou non : 13 ou 27 minutes. S’il n’y a pas transfert de patient entre deux services, mais simple déplacement pour imagerie/consultation, d’autres temps sont associés à d’autres variables (16 mn pour un patient en position allongée- X32, ou bien 12 mn pour un patient en position assise - X33). S’il y a besoin d’oxygénation du patient (X34), 2 mn s’ajoutent, et s’il y a besoin d’isolement sanitaire (X35) ce sont 5 mn en plus.
L’ensemble de l’activité du service est ainsi modélisée selon les variables identifiées comme explicatives des temps consommés. La constitution de groupes de ressources nous permet ensuite d’associer un coût aux différents trajets selon leur temps. Mais l’imbrication des 48 variables conduit à des équations de temps parfois plus complexes.
2.2 La prise en compte d’éléments de complexification
L’exploitation d’opportunités, telles les combinaisons de transport et la gestion des temps d’attente donnent une utilisation intéressante du TDABC au sein du CH A (2.2.1). Au-delà des optimisations de trajets intra-établissement, nous pouvons analyser des combinaisons de transport avec d’autres établissements : par exemple, le CH B réalise chaque jour une navette similaire à la navette du midi du CH A ; nous étudions l’intérêt potentiel de combiner ces deux trajets (2.2.2).
2.2.1 Exploitation d’opportunités de combinaisons de transports et d’optimisation des temps d’attente
Les transports à réaliser se succèdent parfois les uns aux autres, à partir de mêmes lieux géographiques. Ainsi, les ambulanciers parviennent au cas par cas, en décalant parfois légèrement les horaires lorsque cela est possible, à combiner différents transports afin de limiter les trajets à vide.
Ces opportunités ne sont pas régulières, il est difficilement concevable de les intégrer aux équations de temps, d’autant plus qu’elles ne sont pas recensées. Néanmoins, ces combinaisons constituent des gains de performance cachés. En utilisant ces potentiels de combinaisons, le service peut gagner du temps et réduire le coût lié aux trajets. De plus, les transports externalisés étant facturés à la course, ceux-ci ne réalisent pas de trajets combinés ; les trajets combinés sont donc des opportunités pour le service d’améliorer sa performance vis-à-vis de l’externalisation.
30 % des observations de trajets réalisées incluent la combinaison de plusieurs trajets. Le phénomène est donc fréquent. Seules certaines combinaisons montrent un véritable gain de temps.
A partir des équations de temps, il est possible de simuler le coût de différents transports, incluant ou non des combinaisons (tableau 2), et de mesurer ainsi l’intérêt de favoriser la prise de ces opportunités.
Tableau 2 – Exemples d’économies associées aux combinaisons de transports
Types de trajets combinés Coûts des trajets pris séparément Coûts des trajets combinés % d’éco- nomie réalisé Transport interne de patient assis + transport
interne de tests de laboratoire 15.36 € 10.32 € 33 % Transport interne d’un patient assis +
transport d’un 2e
patient assis 18.00 € 11.64 € 35 % Transfert de patient allongé du CH A au CH
B + transport de tests de laboratoire du CH A au CH B
134.85 € 97.50 € 28 % Transfert de patient allongé du CH A au CH
B + transfert au retour de patient allongé du CH B au CH A
186.50 € 113.65 € 39 %
L’importance des économies réalisées laisse penser que le service transport doit être incité à saisir les opportunités de combinaisons autant que possible. Ce phénomène n’était pas quantifiable avant cette modélisation des coûts et les responsables ne se rendaient pas compte de son importance. Des décisions vont pouvoir être prises afin d’optimiser la gestion des transports réalisées.
Il existe d’autres opportunités d’optimisation : il est parfois plus intéressant d’attendre qu’un patient ait fini son examen plutôt que de faire le trajet retour et de revenir le chercher plus tard. Là encore, la modélisation en TDABC nous permet d’analyser dans quel cas il est plus intéressant d’attendre.
Prenons l’exemple d’un patient qui doit être transporté au CH B pour un examen approfondi avec un temps d’attente ; est-il plus intéressant que les ambulanciers reviennent et aient l’opportunité de réaliser une autre course entre temps ou que les ambulanciers attendent sur place ? Le tableau 3 nous donne des éléments de réponse.
Tableau 3 – Comparaison des coûts avec différents temps d’attente : cas du transport d’un patient allongé du CH A au CH B, aller et retour
Type de trajet Transport sans attente du patient (deux fois le trajet) Transport avec attente du patient 45 minutes Transport avec attente du patient 60 minutes Transport avec attente du patient 90 minutes Temps hors attente 172 mn (a) 112 mn 112 mn 112 mn
Temps total 172 mn 157 mn 172 mn 202 mn
Coût hors attente 167.80 € 106.00 € 106.00 € 106.00 €
Coût de l’attente 0 € 38.25 € 51.00 € 76.50 €
Coût total 167.80 € 144.20 € 157.00 € 182.50 €
(a) = 2 fois 60 minutes pour deux allers et retours entre les CH A et B, plus 52 minutes d’embarquement/ débarquement du patient et d’enregistrement administratif.
Nous nous rendons compte que si l’attente peut être rentable, une certaine durée ne doit pas être dépassée, dépendant du trajet. Ici nous constatons que l’attente pendant 60 minutes est toujours économiquement intéressante ; en revanche, à 90 minutes elle ne l’est plus. Cet exemple nous apprend que pour chaque transport et chaque destination, des temps d’attente sont intéressants ou non en fonction de l’articulation de l’activité du service ; le TDABC nous permet de réaliser ces calculs.
2.2.2 Mutualisation des transports inter-établissements
Les centres hospitaliers A et B réalisent chacun des trajets vers la capitale régionale, siège de sites de santé incontournables, tels le centre hospitalier régional universitaire (CHRU), l’établissement français du sang, le syndicat inter hospitalier régional. Une partie des trajets se fait sur un tronçon commun aux deux centres hospitaliers ; les ambulanciers sont déjà habitués à se rencontrer occasionnellement sur ce tronçon commun, afin de remettre par exemple des tests de laboratoire du CH A qui seront analysés au CH B.
Chaque centre hospitalier réalise une navette du midi à destination du CHRU de rattachement. Etudions la possibilité de mutualisation de ces deux trajets.
Il serait nécessaire qu’un ambulancier du CH A aille à la rencontre de la navette du CH B lors de son trajet vers le CHRU et qu’ils se croisent à nouveau lors du retour. La disposition des routes entre les établissements permet d’envisager un point de ralliement pas très loin du CH A et semble favoriser l’opportunité étudiée.
Les observations que nous avons réalisées couvrent ce type de trajet et nous avons ainsi une base pour établir ce que serait la combinaison des deux navettes du midi.
Ainsi, le trajet pour un ambulancier du CH A jusqu’au lieu de rendez-vous prend 15 minutes, 30 pour un aller-retour. Nous pouvons évaluer (tableau 4) ce que serait le reste de l’activité nécessaire à cette combinaison de trajets pour les ambulanciers du CH A et du CH B en nous basant sur les éléments actuels de réalisation.
Tableau 4 – Impact d’une combinaison des deux navettes qu’organisent les établissements A et B à destination du CHRU
Type de trajet Trajet actuel pour le CH A Trajet combiné – Impact sur le CH A Trajet combiné – Impact sur le CH B Temps requis 140 mn 84 mn
Ecart de temps vis-à-vis
de la situation actuelle - 56 mn + 14 mn
Coût associé 77,80 € 47,74 €
Ecart de coût vis-à-vis de
la situation actuelle -30,06 € (-39 %) + 6,16 € (a)
(a) Surcoût pour le CH B évalué d’après les conditions de fonctionnement du CH A
L’économie réalisée est conséquente pour le CH A. De plus, la suppression d’une course longue impactant fortement la capacité du service autour de midi lui permettrait de réaliser en propre des transports consommateurs de capacité (transport de patient allongé) qui sont actuellement externalisés.
De la même manière, nous pouvons imaginer que les trajets entre établissements (par exemple transport d’un patient du CH A au CH B) puissent être pris en considération dans une réflexion globale, visant notamment à savoir s’il n’y a pas de transport prévu depuis le CH B vers le CH A dans la journée, afin que ce soit la même équipe qui réalise les deux transports. Nous observons ici l’intérêt de mutualiser l’organisation des transports entre plusieurs établissements. En organisant les transports à partir d’un réseau d’établissements, un gain de performance potentiel conséquent est certainement exploitable, en veillant à optimiser les trajets réalisés par chaque établissement et à définir un système équitable de refacturation. Nos équations de temps et nos valorisations contribuent à rendre les mutualisations attractives. Encore faut-il bien maîtriser les dysfonctionnements qui pourraient les décrédibiliser.
2.3 La gestion de dysfonctionnements
Nous avons observé deux types de dysfonctionnements qu’il convient de surveiller : la présence de dépassements de temps, par rapport à ceux retenus dans nos équations, générant des surcoûts (2.3.1), et un comportement non naturel lors de l’enregistrement des temps (2.3.2).
2.3.1 Des dépassements de temps générateurs de surcoûts
L’activité du service de transport sanitaire n’est pas aussi standardisée que les équations élaborées. Sa réalisation rencontre un nombre certain de dysfonctionnements. Les coûts cachés liés à des dysfonctionnements ont été largement étudiés dans les travaux sur la performance socio-économique (Savall et Zardet, 2010). Si la prise en compte de ces éléments dans le modèle est complexe, nous pouvons tout de même chercher à comprendre quel est leur impact sur la réalisation de l’activité au quotidien.
Nos observations nous ont permis de constater la présence d’anomalies dans une majorité des transports réalisés. Ces dysfonctionnements sont irréguliers et peuvent concerner de nombreux éléments d’un trajet : le patient n’est pas prêt, les documents ne sont pas remplis, les informations données aux ambulanciers ne sont pas correctes, les affaires personnelles du patient ne sont pas regroupées, le médecin est absent, l’utilisation d’un transport allongé à deux ambulanciers est programmée alors qu’un transport assis avec un seul ambulancier aurait été possible, un transport assis est demandé mais le patient ne peut pas se lever et il faut changer de véhicule, etc. Une erreur dans l’information transmise ou la non préparation du patient sont souvent à l’origine de ces dysfonctionnements.
La majorité de ces dysfonctionnements engendrent une perte de temps liée à l’attente des ambulanciers. Parfois, la conséquence est plus grave : les ambulanciers doivent effectuer une course supplémentaire (pour aller récupérer des documents oubliés), doivent changer de véhicule (patient allongé alors qu’annoncé assis) ou doivent revenir à un autre moment (erreur d’information, patient pas prêt, etc.).
Ces dysfonctionnements n’arrivent pas de manière récurrente, ne pouvant ainsi être intégrés dans le standard, mais néanmoins l’apparition d’au moins un dysfonctionnement lors d’une course est assez fréquente.
À partir des observations réalisées, nous pouvons chercher à analyser ces dysfonctionnements. Sur la base du modèle TDABC, nous pouvons mesurer le temps subi par ces
dysfonctionnements, cela nous permet alors de faire ressortir les coûts cachés. Pour le transport de patients, la moitié des trajets subit un dépassement de temps d’au moins 5 mn par rapport aux standards retenus pour les équations de temps ; le surcoût ressort à 9 %. Notons que la quête de gain de performance n’est pas forcément possible sans générer d’autres coûts de réorganisation, ni souhaitable car elle peut instaurer une pression insupportable sur les agents.
2.3.2 Des temps d’exécution exagérés
Un comportement que nous pouvions envisager de rencontrer était une exagération du temps passé par les ambulanciers pour exécuter les activités, ceci afin de faire preuve d’une occupation débordante, et du peu de ressources disponibles, protégeant ainsi leur emploi et service. Cela n’a visiblement pas été le cas : les ambulanciers étaient soucieux de montrer qu’ils étaient capables de réaliser leur activité dans des délais adéquats, sans perdre de temps. Une illustration en est donnée par l’exemple suivant : lors de la collecte d’un document du service recensant les différents entretiens de véhicules à accomplir, l’ambulancier présent s’est volontairement prononcé sur le document pour signaler que certaines tâches qui étaient indiquées n’étaient pas réalisées, car ne convenant plus à l’organisation du service ; en agissant ainsi, il a effectivement diminué l’activité mesurée du service.
Ce type de comportement est notamment lié au contexte de l’étude et à la perception des employés concernés quant à sa convergence avec leurs intérêts. En comparaison avec une pratique de déclaration des temps par les salariés, notre observation directe des activités et nos mesures des temps en compagnie des ambulanciers limitent ce type de dysfonctionnement lié au temps excessif passé à réaliser les activités.
Les conditions sont réunies pour que notre modélisation de l’activité en TDABC soit exploitable.
2.4 Quelle aide à la décision pour un service de transport sanitaire ?
La modélisation des coûts du service transport par la méthode TDABC a permis d’obtenir des résultats utiles quant à la gestion opérationnelle du service. Le premier résultat déclaré par le directeur logistique consiste dans la compréhension de l’activité réalisée. Obtenir le détail des trajets, des variables explicatives des temps, la répartition des ressources par types de trajets, a permis d’identifier précisément ce en quoi consistait l’activité de transport au sein de l’établissement. Le TDABC a donc servi d’outil d’audit et de modélisation de l’activité.
Plus précisément, nous mettons en avant une connaissance détaillée des coûts (2.4.1), une mesure des capacités utilisées et non utilisées (2.4.2), une aide à la décision dans les choix de partenariat, en externalisation ou en mutualisation (2.4.3).
2.4.1 Une connaissance détaillée des coûts
Le service financier de l’établissement a pu être renseigné sur les conséquences des modifications des trajets réalisés et de l’impact du non remplacement de l’ancien chef de service sur des éléments plus précis que l’unique critère de quantité de trajets réalisés (confirmant au passage l’absence de pertinence de ce critère, les transports observés étant d’une durée allant de 6 minutes à plus de 3 heures).
L’allocation des ressources aux différents types de trajets réalisés a permis d’identifier ceux particulièrement coûteux. Ainsi, il est prévu des réaménagements organisationnels permettant d’économiser la présence d’un équipage le weekend en abandonnant certains trajets trop consommateurs.
2.4.2 Une évaluation des capacités
En se basant sur les documents de reporting interne, il est possible d’étudier l’utilisation des capacités des différentes ressources disponibles. Le service transport tient un fichier recensant l’ensemble des trajets réalisés dans l’année en fonction du type de trajet et de sa destination. Nous pouvons ainsi obtenir une estimation de la capacité standard nécessaire à l’activité à l’aide des équations de temps. Cette estimation nous permet d’observer la répartition des ressources en fonction des différents types de trajets : transport de patients, transport de tests à destination du laboratoire, transport de produit sanguin. De la même manière il est possible de distinguer les ressources utilisées pour le transport à l’intérieur du site et celui à destination d’autres établissements.
L’observation des capacités des ressources utilisées a permis d’entamer une réflexion autour du nombre de véhicules disponibles ; le service étant visiblement en surcapacité, il a été envisagé de ne pas renouveler l’ensemble du parc.
2.4.3 Des opportunités d’externalisation ou de mutualisation
L’analyse des équations du TDABC permet de réaliser une comparaison de rentabilité quant à l’externalisation des trajets.
Les coûts obtenus ont permis de réaliser des choix quant à l’attente des équipages pendant les examens, ainsi que de mettre en évidence des trajets à externaliser en priorité lorsque la capacité de l’établissement est dépassée.
Nous pouvons faire un rapide comparatif du coût des trajets réalisés en propre et de ceux redonnés aux ambulanciers privés. Nous utilisons pour cela les équations de temps standards, ne prenant pas en compte l’impact de la possibilité de combiner des trajets pour les ambulanciers du CH A.
L’observation des résultats nous apprend dans quelles situations l’externalisation est intéressante. Ceci a permis de prendre des décisions quant aux trajets à sous-traiter en priorité afin de réduire les dépenses associées, quitte à abandonner totalement la réalisation de certains types de trajets. A l’inverse, il a été possible d’observer les trajets pour lesquels il était très économique de recourir aux ambulanciers de l’établissement, comparativement au tarif officiel de l’assurance maladie.
Finalement, les simulations réalisées sur les possibilités de mutualiser les transports des différents établissements du groupement a permis de prendre des décisions stratégiques en motivant de façon chiffrée les perspectives de mutualisation. Les conséquences envisagées à moyen-long terme étant la fusion des services transports des trois établissements du groupement afin de profiter des effets de mise en réseau et de combinaisons de trajets.
3 Discussion et conclusion
Cette étude approfondie sur le transport au sein d’un centre hospitalier montre que la mise en place d’un outil de contrôle de gestion autorise une gestion rationnelle, en générant des données objectives et chiffrées qui manquent à la fonction. La modélisation de l’activité de transport en TDABC ouvre en effet des opportunités de génération d’information pouvant servir à la gestion de l’activité. Il est ainsi possible d’estimer les capacités de ressources disponibles et leur répartition entre les différents éléments constituant l’activité du service : transport interne et externe de patients, transport de matériel, entretien des véhicules, etc. Au- delà d’une simple répartition, cette modélisation permet de réfléchir aux modalités d’organisation, de faire ressortir les coûts et performances cachées, de donner des pistes de performance chiffrées exploitables, de mesurer l’intérêt de l’externalisation de tout ou partie de l’activité par rapport aux trajets réalisés en propre ; elle amène également la réflexion économique au niveau du réseau d’établissements, avec l’intérêt de mutualiser les courses. Ce
type de démarche permettrait même d’allouer précisément aux patients ou aux types de pathologies les coûts des transports, affinant ainsi la connaissance des coûts de prise en charge par les établissements.
L’évaluation des coûts logistiques a déjà donné lieu à des publications, qu’il s’agisse d’une adaptation de la méthode ABC à cette activité (Pohlen et La Londe, 1994 ; Bokor, 2008), ou de la méthode TDABC. Everaert et al. (2008) montrent notamment la capacité du TDABC à modéliser des activités logistiques complexes ; ils parviennent à travers leur recherche à faire ressortir des coûts qu’il n’était pas possible d’obtenir avec une méthode ABC traditionnelle, car trop coûteuse, trop peu flexible et utilisant des inducteurs qui ne correspondent pas à la réalité de l’activité.
En nous référant aux travaux de Everaert et al. (2008), nous pouvons observer leurs résultats obtenus lors du déploiement du TDABC et les comparer à ceux obtenus dans notre étude.
« Un coût plus précis que le modèle ABC traditionnel » : nous n’avons pas de système de coût antérieur, nous pouvons néanmoins constater que l’indicateur volumique de la quantité de courses réalisées utilisé antérieurement manque totalement de pertinence et que seule l’observation des temps permet d’obtenir un indicateur représentatif de la consommation des ressources du service dans ce type d’activité ;
« Les informations du TDABC permettent d’améliorer la prise de décisions logistiques » : la modélisation réalisée présente l’intérêt de générer de l’information permettant la prise de décisions opérationnelles par les responsables de services, voire l’élaboration de stratégie à long terme (mutualisation des transports des différents établissements) ;
« Opportunités pour du benchmarking interne » : il s’agit d’une piste envisagée en réalisant le même type de démarche au sein des autres établissements du groupement ;
« Une meilleure implication des responsables dans la gestion des profits » : l’obtention de coûts associés à des éléments concrets de l’activité réalisée a en effet permis d’impliquer le responsable du service transport dans la démarche et d’identifier avec lui les éléments de son activité à favoriser et ceux particulièrement consommateurs de ressources.
Nous ajouterons à ces éléments deux points qui sont ressortis au cours de notre expérimentation :
La possibilité de simuler des modifications dans l’organisation en faisant varier des paramètres au sein des équations à partir d’observations-test. Cela permet d’envisager
différentes hypothèses et possibilités et d’aider à la prise de décision lors de réorganisation d’une activité ;
La possibilité de mettre en avant les dysfonctionnements observés, générateurs d’écarts dans les temps de production et d’en évaluer le coût. Ce type d’apport nécessite cependant une véritable démarche d’observation de l’activité pour constituer les équations de temps et de ne pas se reposer sur des temps déclarés par le personnel.
Sur ce dernier aspect, il nous semble important de ne pas occulter le temps nécessaire à la constitution du modèle, notamment au chronométrage des temps des différents trajets. Un service dont le budget annuel est de 300 000€, avec cinq salariés, a ainsi nécessité près de deux mois de travail à temps plein. Le recours à un consultant pour réaliser ce type de travail serait ainsi en totale inéquation avec le budget du service concerné. Nous pouvons alors mettre en doute une des grandes forces du TDABC telle qu’annoncée par Kaplan et Anderson (2004), à savoir sa facilité de mise en place. Des temps déclarés ne demandent pas un travail de terrain conséquent, mais génèrent des dérives qui sont identifiées (Allain et Gervais, 2008). Pour peu qu’on se préoccupe d’utiliser des temps précis et représentatifs, il est alors nécessaire de déployer un travail conséquent d’observation. Il semble ainsi très complexe et coûteux de mettre en place le modèle au niveau de l’établissement hospitalier dans son ensemble.
Un besoin de benchmarking se fait cependant sentir dans un secteur logistique hospitalier globalement peu satisfait des possibilités de comparaisons disponibles. Il semble alors intéressant de déployer la méthode au sein d’autres établissements afin de pouvoir réaliser de telles comparaisons. Le contexte particulier de l’étude au sein d’un établissement inclus dans un groupement nous permet également d’envisager avec intérêt la mise en réseau du transport de patients entre différents établissements ; il serait particulièrement intéressant de parvenir à chiffrer les gains engendrés par ce type de démarche, et de déceler ainsi s’il existe un gisement d’économie exploitable par les hôpitaux, dans un contexte budgétaire particulièrement difficile.
Le TDABC reste une méthode récente et l’obtention de davantage d’expérimentations de la méthode permettra encore d’observer ses intérêts et limites. Nous avons notamment été confrontés lors de cette étude à des problématiques d’homogénéité des groupes de ressources liées à des différences de rythme de consommation de ressources, difficultés qui ne sont pas développées au sein de la littérature actuelle et qui mériteraient d’être approfondies.
Enfin, si le contexte particulier a permis une bonne acceptation de la démarche par les employés malgré un secteur hospitalier fortement syndiqué, nous pouvons nous interroger sur l’accueil de ce type de démarche en l’absence de ces conditions particulières, limitant les possibilités d’utilisation de la méthode.
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