Réflexions relatives au traitement des tendinopathies par infiltration de PRP

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JournaldeTraumatologieduSport32(2015)38–40

Mise

au

point

Réflexions

relatives

au

traitement

des

tendinopathies

par

infiltration

de

PRP

Reﬂexions

about

the

treatment

of

tendinopathies

by

PRP

injection

J.-F.

Kaux

a,∗,b,c

,

M. Bouvard

d

,

M. Sanchez

e

,

J.-M.

Crielaard

a,b,c

a_Service_de_médecine_physique_et_{traumatologie}_du_sport,_CHU_de_Liège,_avenue_de_{l’Hôpital,}_B35,₄₀₀₀_Liège,_Belgique

b_Service_{pluridisciplinaire}_de_médecine_et_{traumatologie}_du_sport_(SPORTS2),_CHU_de_Liège,_avenue_de_{l’Hôpital,}_B35,₄₀₀₀_Liège,_Belgique

c_Département_des_sciences_de_la_motricité,_université_de_Liège,_allée_des_Sports,_B21,₄₀₀₀_Liège,_Belgique

d_Centre_de_biologie_et_médecine_du_sport,_4,_boulevard_Hauterive,₆₄₀₀₀_Pau,_France

e_Unidad_de_Cirugía_{Artroscópica,}_Beato_Tomás_de_Zumarraga_10,_01008,_{Vitoria-Gasteiz,}_Espagne

DisponiblesurInternetle1f´evrier2015

Résumé

Introduction. –L’infiltration deplasma richeen plaquettes(PRP)représente une thérapeutique récente pourles tendinopathies chroniques. Cependant,cetraitementdemeurecontroverséenfonctiondesétudescliniques.

Synthèsedesfaitsetrésultats.–Ensebasantsurlalittératureetnotreexpérience,nousproposonsquelquespistesafind’améliorercetraitement. L’optimisationdelatechniqued’obtentionduPRPestprimordiale.Lesdifférentsfacteursderisquesdoiventêtrecorrigésetlesbonnesindications soigneusementsélectionnées.Enfin,unerééducationpost-infiltrationdemeureabsolumentnécessaire.

Motsclés:Plasmaricheenplaquettes;PRP;Rééducation;Optimisation Abstract

Introduction.–Platelet richplasmainjection(PRP) representsarecenttherapy forchronictendinopathies.However, thistreatmentremains controversialinclinicalstudies.

Summaryofthefactsandresults.–Basedonliteratureandourexperience,weofferfewtracksinordertoimprovethistreatment.Theoptimization ofthetechniqueofobtainingthePRPisparamount.Differentriskfactorsmustbecorrectedandthegoodindicationscarefullyselected.Finally,a post-infiltrationrehabilitationremainsabsolutelynecessary.

Keywords: Plateletrichplasma;PRP;Rehabilitation;Optimization

1. Introduction

L’infiltrationdeplasmaricheenplaquettes(PRP)représente une thérapeutique récente dans la prise en charge des tendi-nopathieschroniques. Cependant,cetraitementreste toujours controversé[1,2];lesdifférentestechniquesdepréparationdu

∗_Auteur_{correspondant.}

Adressee-mail:jfkaux@chu.ulg.ac.be(J.-F.Kaux).

PRPetlavariétédesprotocolesthérapeutiquesrendentdifficile lacomparaisondesétudes.Ensebasantsurlalittératureetnotre expérience,nousproposonsquelquespistesafind’optimiserce traitement.

2. PréparationduPRP

La variabilité de résultats pourrait s’expliquer par une confusion concernant les «PRP» [3]. Selon leur protocole

http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2014.12.001

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de préparation, les «PRP» présentent des concentrations

plaquettaires, érythrocytaires et leucocytaires très variables.

Une optimisation de la technique de récolte-concentration

et une standardisation de l’injection demeurent nécessaires.

La concentration plaquettaire devrait idéalement atteindre

3à 4fois celle du sang complet, à savoir entre 600000et 900000plaquettes par micro-litre [4–6]; une concentration supérieureà1200000plaquettespourraiteffectivements’avérer néfaste[6–8].OndevraitpouvoirinjecterunPRPreproductible (concentrationplaquettaireidentique)cheztouslespatients[9]. Laprésencede cellulesdeslignées blanche ourouges’avère délétèrepourleprocessusdecicatrisationtissulaire,liéeàune réaction inflammatoire plus importante, néfaste au processus cicatriciel(dégradationdelamatriceextra-cellulaire,inhibition delasynthèsedecollagène)[6,10–12].Deplus,ilaété démon-tréquel’effetanti-bactérienduPRPcontrelesStaphylococcus aureus,Staphylococcusepidermidis,Propionibacteriumacnes

etStaphylococcusaureusméticillino-résistants(MRSA)n’était pasliéàlaprésencedeGB[13].Actuellement,contrairementà touteslesautrestechniquesdepréparationduPRP,seulela col-lecteplaquettaireviaunemachined’aphérèsepermetd’atteindre aisémentcesobjectifs[9].

3. Correctiondesfacteursderisquesdestendinopathies

Avant d’envisager toute infiltration de PRP, un diagnostic précisétayéetunerechercheetcorrectiond’éventuelsfacteurs métaboliques (diabète, hyperuricémie, hypercholestérolémie, dysthroïdie) sont indispensables [14]. L’efficacité du PRP pourraitêtrecompromiseparlaprisemédicamenteusede qui-nolones, corticoïdes (per os ou en infiltration) ou statines

[14].Ces familles médicamenteuses accélèrent la dégénéres-cencetendineusepouvantéventuellemententraînerleurrupture

[15,16].

4. IndicationsdesinﬁltrationsdePRP

Lespatientssusceptiblesdebénéficierd’infiltrationsdePRP devrontêtresélectionnés:lesindicationspertinentes(mais tou-joursdiscutéesdanslalittérature)concernentlestendinopathies corporéaleschroniques(patellaires,calcanéennes),rebellesaux traitements conservateurs (y compris une rééducation excen-trique prolongée et les ondes de choc), sans conflit osseux ni luxation [17]. Les conflits osseux (maladie de Haglund, conflit sous-acromial avec un acromion Bigliani de type III, séquellesdemaladiedeSinding-Larsen-Johansson...)devront impérativementfairel’objetd’unecorrectionchirurgicaleavant d’envisageruneéventuelleinfiltrationadjuvanteparPRP.Les enthésopathies(patellairesproximales,calcanéennes, épicondy-lites)pourraientthéoriquementbénéficierd’uneinfiltrationPRP, mêmesilesrésultatsdemeurentsouventmoinsfavorables,tout commeceuxd’autrestraitements(ex:ondesdechoc),enraison deleurstructurehistologiqueparticulière.Concernantles patho-logiesinflammatoires(ex:enthésopathie dans lecadre d’une spondylarthropathie),ilestindispensabledetraiterlapathologie inflammatoiresous-jacente.

5. Protocolethérapeutique

Mêmesileproduitdiffuseàpartirdusitedel’injection[18], il conviendrait que celle-ci se réalise souscontrôle échogra-phique, toutenrespectantlesprécautionsd’asepsie[19].Une anesthésielocaleestdéconseilléesouspeinedecompromettre lepotentielthérapeutiqueduPRP;l’anesthésiepourrait effec-tivement réduire le pH local, responsabled’une inhibition et d’unediminution,voireabsencededégranulationplaquettaire

[20].MêmesilePRPs’activenaturellementaucontactdu colla-gènedénaturé,uneactivationpréalable(ex:CaCl2)permettrait

unedégranulationplaquettaireetunelibérationplusrapidede facteursdecroissance,effectivementimpliquéeslorsdela cica-trisationtissulaire[5].

Les suites post-infiltratives, régulièrement douloureuses,

peuvent justifier d’une cryothérapie locale et de la prise

d’antalgiques.LesAINSserontévités,au-moinsdej−10àj+21, car ilspourraient inhiber l’actionduPRP[2,20,21].Aprèsla période algique,une rééducationexcentrique sous-maximale, d’intensitéprogressive,associéeàdesétirements,permettrade «guider»lacicatrisation tendineuse[22].Chezl’animal,une mobilisation active du tendon infiltré améliore effectivement cettecicatrisation[23];larééducationexcentrique,plusefficace queletravailconcentrique,peutmodifierlastructuretendineuse

[24].Durant les4à6premièressemainespost-infiltratives, le repossportifnécessaireévitelasurvenuedenouvelleslésions intra-tendineuses;seulelarééducation,réaliséesousleseuilde ladouleur,seraautorisée[25].

Lorsdelareprisesportiveprogressive(réathlétisation),toute éventuelletechnopathieseracorrigéeetletendonseraquelque peu«protégé» àl’aided’orthèses «fonctionnelles» (bracelet patellaire)oud’unstrapping[26].

Nous avons observé, dans nos études, sur l’emploi de

PRP pour traiter des tendinopathies patellaires proximales, quelespatients plusjeunes répondaientplusefficacement au traitement, et ce, vraisemblablement en raisond’un meilleur potentiel decicatrisation[25,27].Ceuxquisouffraient depuis moins de 10,5mois évoluaient plus favorablement [27]. Les patients présentant initialement un meilleur capital quadrici-pital isocinétique en excentrique à 30◦/s et en concentrique à 60◦/s progressaient plus favorablement [25]. Les patients présentantuneréductionalgiquesignificativeaprès3mois pour-suivaientleurévolutionfavorablejusqu’àunan[27].Lebilan à 3mois évalue l’effet de l’infiltration de PRPet il permet-traitdediscuterl’indicationd’unesecondeinfiltrationdePRP en cas d’amélioration partielle de la symptomatologie tendi-neuse[27,28].Eneffet,2infiltrationssuccessivesPRP(15jours d’intervalle)nesemblentpassejustifier[29].Lachirurgiesera discutéeenl’absencedetouteamélioration[27].

6. Conclusion

LePRPreprésente unethérapeutique récenteet controver-séedestendinopathieschroniques.Unestandardisationdeson emploidemeurenécessaireafind’enaméliorerlesrésultats.La première étape passe par la sélection des bonnes indications

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thérapeutiquesetlacorrectiondesfacteursde risquedes ten-dinopathies.Ensuite,l’optimisationdelatechniqued’obtention du PRPestprimordiale tout commele protocole d’injection. Enfin, une rééducation post-infiltration demeure absolument nécessaire.

Déclarationd’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirde conflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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