ÉTUDE QUALITATIVE DES INTERACTIONS PROFESSIONNELLES DANS LES RÉSEAUX DE SOINS INFORMELS

Aline SARRADON-ECK Anne VEGA

Murielle FAURE Anne HUMBERT-GAUDART Matthieu LUSTMAN

ÉTUDE QUALITATIVE DES INTERACTIONS PROFESSIONNELLES

DANS LES RÉSEAUX DE SOINS INFORMELS

Laboratoire d’Écologie Humaine et d’Anthropologie (Aix-Marseille U3) : Programme Anthropologie de la Santé

MMSH, Rue du Château de l’horloge, 13 000 Aix-en-Provence

Association MG FORM 05

Septembre 2004

Équipe de recherche :

Aline SARRADON-ECK : médecin, anthropologue, chercheur attaché au LEHA (P.A.S.)

Conception du projet, direction scientifique, coordination, Recueil et analyse des données, rédaction du rapport final.

Anne VEGA : anthropologue, chercheur attaché au LEHA (P.A.S.) et au Centre d’Ethnologie

Française

Co-direction scientifique,

Recueil et analyse des données, rédaction du rapport final.

Murielle FAURE : anthropologue, chercheur attaché au LEHA (P.A.S.)

Recueil et analyses de données, rédaction du rapport final.

Anne HUMBERT-GAUDART : médecin, anthropologue, attaché au LEHA (P.A.S.)

Recueil et analyse des données, rédaction du rapport final.

Matthieu LUSTMAN : médecin, sociologue, chercheur attaché au CERLIS/CNRS

Recueil et analyse des données, rédaction du rapport final.

Nous remercions particulièrement pour leur aide tout au long de ce travail :

- Pr Alice DESCLAUX, Centre de Recherche Culture, Santé, Société /LEHA (Université Paul Cézanne, Aix-Marseille U3), MMSH, Aix-en-Provence

- Pr Francine SAILLANT, « Groupe transdisciplinaire sur les Identités, la Responsabilité sociale, les Communautés et la santé », Université de Laval, Québec

RÉSUMÉ

Objectifs : Le système de santé français évoluant vers une organisation plus collective des soins, notre étude a pour objectif de décrire et d’analyser les interactions professionnelles entre les professionnels de santé (médecins généralistes et spécialistes, paramédicaux, secrétaires médicales, biologistes, pharmaciens) dans les réseaux de soins « traditionnels » et non formalisés, sur lesquels repose l’essentiel de l’activité médicale. Le concept de réseaux est utilisé ici au sens que lui accordent les sciences sociales (réseau d’acteurs sociaux). L’approche anthropologique adoptée dans cette étude vise à mettre à jour les logiques sociales et culturelles qui sous tendent les relations interprofessionnelles dans les réseaux informels. Méthodologie : Méthode de production des données par des enquêtes de terrain (octobre 2002-avril 2004) fondée sur l’observation directe et l’entretien « in situ » : monographies de 10 cabinets de médecine générale (en région PACA, zone rurale ou semi-rurale) et ethnographie de leurs réseaux de soins informels.

Résultats : Les réseaux de soins informels ne sont pas une simple addition de pratiques individuelles, mais un espace où se construisent et se transforment les identités professionnelles dans un jeu de miroir, principal déterminant des rapports sociaux entre soignants. Cette étude permet de souligner, l’importance de quelques principes fondamentaux qui structurent les relations interprofessionnelles, limitent ou favorisent les échanges :

- Des idéaux duels (idéal de travail en équipe, idéal d’autonomie, idéal relationnel), formant un espace symbolique source de tensions, mais façonnant les relations interprofessionnelles et structurants les stratégies professionnelles.

- Des contraintes plurielles : des compétitions de territoires professionnels, de concurrence, des règles et normes (disponibilité, obligation d’échange d’informations et de patients, obligation de communiquer). À ces contraintes s’ajoutent des problèmes concrets : des ressentis de manque de temps, un manque de ressources intermédiaires entre l’hôpital et la ville, une méconnaissance de l’ensemble des ressources et du travail de chaque acteur.

- Des aspirations mésestimées à s’affranchir des hiérarchies et des rapports de subordination ; à préserver son territoire, à être rassuré et reconnu dans sa pratique.

De plus, les relations interprofessionnelles répondent à des besoins essentiels (bien qu’implicites) des soignants : réassurance, décharge, partage, délégation et relégation. Ces fonctions sont capitales pour l’équilibre (voire la « survie ») des professionnels, d’où le resserrement des liens sur des personnes ressources (relations « privilégiées ») créant de véritables relations de confiance qui favorisent la collaboration professionnelle. Par contre, la collaboration n’est pas le seul mode de relation entre les acteurs. En effet, nous avons pu mettre à jour différentes formes de « travailler ensemble » : collaboration, coopération, instrumentalisation, négation, qui organisent différents types de réseaux que les médecins utilisent au quotidien, en fonction du rôle qu’ils entendant jouer auprès du patient (pivot, coordinateur, orienteur).

Dans ces réseaux, il n’existe à aucun niveau une vision globale de la prise en charge du malade, mais plutôt une superposition de visions partielles du fait du manque de

connaissance du travail de l’autre (et des difficultés rencontrées) et des regards suspicieux portés sur lui. Aussi nous n’avons pas identifié d’acteur unanimement reconnu comme « acteur charnière », même si chaque professionnel tend (ou aspire à) endosser ce rôle.

Enfin, cette étude a montré la place et le rôle majeur des partenaires « profanes » (secrétaires, proches, et surtout patients), et de ceux qui ne sont pas généralement pas considérés comme des « soignants » par les MG et les MS (médecins « administratifs », pharmaciens, biologistes).

À l’issue de cette étude exploratoire, nous pouvons émettre quelques propositions, pistes de réflexion pour améliorer les relations interprofessionnelles.

SOMMAIRE

INTRODUCTION 6

Méthodologie de l’enquête

A – L’enquête de terrain 9

1) Monographie de cabinets de médecins généralistes 2) Ethnographies des réseaux informels

B – Recueil des données 10

1) L’échantillon

2) Déroulement de l’enquête 3) Traitement des données

C – Acceptation de l’enquête 13

1) Acceptation par les médecins généralistes 2) Acceptation par les patients

3) Acceptation par les autres acteurs du réseau

Chapitre I : Le cadre culturel du médecin : idéologies de base et contexte général du travail

A- Les idéologies de base 15

1) Le modèle hospitalier ou l’idéal du travail en équipe 2) Le modèle libéral

3) l’ambiguïté des idéaux

B – Les spécificités du travail des généralistes 18

1) L’omnivalence ou l’absence de territoire déterminé 2) La bonne distance avec les patients

3) « Faire face et ne pas perdre la face » 4) Un monopole à défendre

C – Figures du médecin généraliste et identité de rôle 23

1) Le médecin de famille-pivot

2) Le médecin de famille-coordinateur 3) L’orienteur

D – Des aspirations communes mais des possibilités diverses à les mettre en pratique 24

Chapitre II : Les types de réseaux de soins

A – Les différents modes de relation professionnelle 25

1) La collaboration 2) La coopération 3) L’instrumentalisation 4) La négation

B – Les différents types de réseaux du médecin généraliste 29 1) Les réseaux où la collaboration est dominante

2) Les réseaux où la coopération est dominante 3) Les réseaux où l’instrumentalisation est dominante 4) Les réseaux où domine la négation

C – Les paramètres personnels 34

Conclusion du chapitre

Chapitre III : Construction, fonctionnement et rôles des réseaux de soins

informels

A – Construction des réseaux de soins informels 37

1) Au commencement

3) Construire et déconstruire 4) Tisser des liens ou les défaire

B – Fonctionnement des réseaux de soins informels 42

1) Les façons de communiquer 2) Faciliter la communication 3) Le contenu de la communication 4) Espaces et temps de rencontre

C – Rôles et enjeux des réseaux informels 48

1) La délégation 2) La réassurance

3) Le partage/La décharge

4) Suppléer aux insuffisances du système 5) Le soutien : rôle spécifique des secrétaires 6) In fin e : l’encadrement

D – « Qu’attendent-ils de nous, les généralistes ? » 54

Chapitre IV : Mythe et réalité ?

A – Les enjeux de l’autonomie 55

1) Les médecins généralistes : des médecins pas comme les autres ? 2) Les médecins spécialistes : des rapports complexes

3) Les infirmières : cohabiter avec les médecins et se différencier des aidants 4) Les kinésithérapeutes : la tentation de l’autonomie

5) Biologistes et pharmaciens : des entrepreneurs mais aussi des médiateurs 6) Les patients : acteurs de leur santé

B – Coordination et identité professionnelle 61

1) Perception des réseaux institutionnalisés 2) Perception de « l’option médecin référent » 3) Le Réseau versus l’Organisation

4) Coopération en lieu et place de la collaboration

C – L’évolution de la problématique du travail en coordination 64

CONCLUSION 65

ANNEXE 68

INTRODUCTION

L’évolution du système de soins français se réalise actuellement dans le sens d’un développement des réseaux de santé, institutionnalisés, financés et encadrés juridiquement par l’État. Depuis les Ordonnances du 24 avril 1996, les professionnels de santé sont encouragés à constituer des réseaux de santé afin « d’assurer une meilleure organisation du système de santé et améliorer l’orientation du patient ». Les réseaux de santé sont présentés et pensés comme de « nouveaux modes d’organisation » et de « nouvelles pratiques de coopération » (Mancret, 2001). Ce développement des réseaux de santé répond à trois types d’exigences sociétales apparues au cours des deux dernières décennies du XXe siècle : 1) exigences des usagers (prise en charge coordonnée, globale, humanisée et concertée de leur problème de santé) ; 2) exigences des professionnels de santé (formation, communication interprofessionnelle, bases de données) ; 3) exigences des financeurs du système de soins (utilisation des dépenses de santé). Malgré le succès relatif des réseaux de santé et des autres projets de coordination des soins (172 projets financés par le FAQSV en 2003, la région PACA venant en 3éme rang avec 18 projets)1, il semble que plusieurs obstacles persistent à leur développement : économiques (financement des réseaux), stratégiques (enjeux de pouvoir et conflits de compétences et de territoires professionnels), et culturels (absence d’une « culture commune ») (Post-scriptum, 2002).

Dans ce contexte d’organisation plus collective des soins, il nous a semblé utile d’étudier les formes « traditionnelles » de coopération professionnelle, les « réseaux de correspondants » ou « réseaux non formalisés » (ou informels) sur lesquels reposent encore l’essentiel de l’activité médicale (Mancret, 2001) et qui ont été peu étudiées.

Ainsi, l’objectif général de cette recherche est de décrire et d’analyser les relations entre les différents acteurs (médecins généralistes et spécialistes, paramédicaux, biologistes, pharmaciens, secrétaires médicales) constituant les réseaux de soins informels dans le secteur libéral du système de santé français. Il ne s’agit pas de nous focaliser, comme l’a fait la sociologie des organisations (Cresson et al., 2003), sur les dysfonctionnements, les tensions et les conflits dans les collaborations professionnelles, mais plutôt de faire un état des lieux des interrelations professionnelles, du point de vue des partenaires de ces échanges, et sans préjuger de leur efficacité sur la qualité des soins.

L’évolution du système de santé tend également vers une coordination des soins recentrée sur le médecin généraliste avec la mise en place de l’option « médecin référent », et les projets de généralisation de cet outil de gestion (distribution des soins et maîtrise des dépenses de santé). Aussi, nous avons choisi d’étudier ces réseaux de soins informels à travers le prisme de la pratique des généralistes. Cette étude est donc centrée sur leur travail quotidien et sur leurs réseaux de soins informels.

Les objectifs principaux de cette recherche étaient initialement :

1) Dresser un état des lieux des pratiques soignantes impliquant plusieurs acteurs et examiner les formes d’organisation des réseaux informels (identification d’acteurs charnières, des modes de partage des informations et des décisions)

2) Examiner les perceptions du rôle de chaque acteur dans le réseau : s’il existe une vision globale de la prise en charge du malade, à quel niveau, et comment la juxtaposition de pratiques individuelles peut s’articuler dans une prise en charge collective des soins

3) In fine, analyser comment les interactions professionnelles influencent la perception du malade, de sa maladie, des soins et des autres soignants.

Dans cette étude, nous utilisons le concept de réseau au sens que lui accordent les sciences sociales, soit un système d’acteurs sociaux en relations sous la forme de liens, de transactions et de contrôles (Lemieux, 1999), et générant des ressources mobilisables selon les contextes, les besoins et les stratégies des acteurs. Notre approche des réseaux d’acteurs dans le système des soins est une approche anthropologique laquelle vise à mettre à jour les logiques sociales et culturelles qui sous-tendent les comportements et celles qui sont en présence dans les relations sociales, les interactions entre les acteurs étant des « effets », et le «produit de logiques antérieures » (Schwartz, 1993), et pas seulement les conséquences de contraintes extérieures. Ainsi, les pratiques professionnelles et les relations entre professionnels ne sont pas dissociables des individus qui les réalisent, de leurs savoirs mais aussi de leurs croyances, de leurs idéologies et de leurs valeurs personnelles. In fine, Cette étude vise à dévoiler et à comprendre les enjeux des rapports sociaux dans le secteur libéral des soins, comme cela a été fait auparavant à l’hôpital (Vega, 2000).

L’analyse des relations entre les professionnels de santé devait permettre initialement d’atteindre un objectif secondaire : élaborer des outils méthodologiquement appropriés à l’évaluation de l’apport spécifique du travail en réseau dans le domaine des soins. Notre étude ne nous a pas permis d’atteindre cet objectif, en raison de la complexité des enjeux des interrelations professionnelles décrites et analysées. Cependant, des recommandations importantes peuvent être faites.

La problématique de l’étude a évolué au cours du travail de l’enquête, aussi bien dans la phase de recueil des données, que dans celle de l’analyse. En effet, nous avions prévu d’analyser les représentations de la maladie des différents acteurs de soins comme un élément de la culture médicale. Mais, contrairement à nos hypothèses de départ, les représentations de la maladie et de la santé des praticiens acteurs structurent peu la façon de travailler avec les autres soignants (selon nos premières analyses), même si des modèles étiologiques des praticiens influencent des types de relations professionnelles. De même, nous souhaitions étudier les effets des interactions professionnelles sur l’explication de la maladie en tant qu’outil conceptuel d’analyse des relations sociales dans le système de santé. Cette approche centrée sur les représentations de la maladie qui nécessite une analyse fine et complexe nous est apparue secondaire face aux multiples enjeux identitaires révélés par l’enquête de terrain. Nous avons donc recentré notre problématique sur l’identité professionnelle en tant que processus qui s’élabore dans les interactions quotidiennes entre les acteurs (entre professionnels, avec le patient et ses proches) que nous avons observées.

La notion d’identité professionnelle, bien que définie notamment en sociologie, est complexe : elle repose sur un principe de cohésion qui suppose d’avoir des valeurs, des pratiques, des normes communes auxquelles s’identifier. En anthropologie, cette notion permet en particulier de comprendre la façon dont on s’applique « à se distinguer les uns des autres » (Cuche, 1996), c’est-à-dire les processus d’identification et surtout de distinction entre (sous)groupes. Cependant, il s’agit de processus pluriels, résultant de constructions et de stratégies, composés d’éléments plus ou moins en lien (et pas seulement sur son lieu de travail) et en recomposition permanente (Dubar, 2002), qui s’élaborent à partir d’un parcours, d’une trajectoire individuelle.

Aussi, nous nous sommes particulièrement intéressés :

- Aux parcours et aux motivations personnelles des généralistes, comme des autres soignants, en tenant compte de l’incidence des premières socialisations à l’hôpital (Baszanger, 1981), des modèles et idéaux professionnels, des stratégies personnelles « bricolées ».

- Aux perceptions et conceptions du « travailler ensemble ».

- Aux perceptions que chaque soignant a du travail de l’autre, au niveau technique comme au niveau relationnel.

- Aux représentations du rôle de chaque acteur (territoires professionnels et relationnels, clientèles, pratiques, compétence, relation soignant-soigné , etc.)

- Aux processus de (re)construction de l’identité des malades (phénomène d’étiquetage en différentes catégories souvent négativement connotées) mettant en évidence les processus de défenses professionnelles (Vega, 2000, Vassy, 1999). Les catégorisations par les soignants

permettent aussi la confrontation des idéaux professionnels à certaines situations spécifiques et aux territoires professionnels : partage, conflits autour de la clientèle, refus ou délégation de certains soins, regroupement entre professionnels, valeur donnée au travail d’aide, types d’engagements dans la relation soignant-soigné, etc.

- Aux perceptions et organisations du temps et des espaces de travail.

Enfin, il faut rappeler que les identités professionnelles sont parfois subies (intériorisation de visions négatives des autres sur soi), elles sont mobilisées selon les contextes, et peuvent être instrumentalisées pour reproduire ou contester des rapports de pouvoir au centre des relations professionnelles (Vega, 2000 ; Dubar, 2002). Elles peuvent être ainsi objets de rhétoriques, fondées sur des idéologies et des représentations plus ou moins conscientes. Notre travail a donc consisté essentiellement à déconstruire ces « formes identitaires » (Dubar,op.cit) en recherchant l’articulation entre les discours, les pratiques et les représentations du travail qui les sous-tendent.

Aussi, dans un premier temps (chapitre I), et après avoir exposé la méthodologie de l’enquête, nous allons nous intéresser aux grandes catégories de distinction, parfois communes, entre les médecins et les autres acteurs de soins, aux représentations globales du travail qui constituent le cadre culturel et social des interactions professionnelles. Nous aborderons ensuite les différents modes de relation professionnelle mobilisés par les médecins généralistes en dressant une typologie des réseaux informels de soins selon ces modes de relations (Chapitre II). Puis, à travers les rôles et les enjeux des relations interprofessionnelles, les modes de fonctionnement et de construction de ces réseaux, nous analyserons les logiques sociales et culturelles qui les sous-tendent (Chapitre III). Enfin, nous examinerons les enjeux des positionnements identitaires des professionnels de santé qui « travaillent ensemble » déclinés tout au long de cette recherche (Chapitre IV).

MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE

La démarche anthropologique mise en oeuvre dans cette enquête repose sur une méthode de production des données : l’enquête de terrain, ou méthode ethnographique, fondée sur l’observation directe et l’entretien « in situ ». Elle se veut au plus près des situations naturelles des sujets, dans une situation d’interaction prolongée entre le chercheur en personne et l’enquêté. Il s’agit pour le chercheur de décrire des faits (observés ou entendus) de façon aussi complète que possible en s’attachant à un petit nombre d’informateurs, à partir de terrains localisés (monographie), et ainsi de s’intéresser en particulier à des dimensions « invisibles », peu connues, voire cachées et inconscientes qui « travaillent » aussi les acteurs (Schwartz, 1993).

Ce positionnement méthodologique semble particulièrement pertinent pour étudier le fonctionnement concret de milieux tels que les cabinets de médecins généralistes : espaces de cohabitation clos et unités sociales de dimension restreinte habituellement peu perméables aux regards (« le colloque singulier »), ils n’ont presque jamais fait l’objet d’observations directes. Il nous offre la possibilité de démêler la complexité des itinéraires individuels et les contextes d’énonciation des discours des acteurs. Il permet d’étudier l’élaboration de savoirs-faire peu visibles sinon dans leur réalisation quotidienne, les rapports particuliers des soignants à l’espace, au temps et à la pathologie.

A - L’enquête de terrain

1) Monographies de cabinets de médecins généralistes

Nous avons procédé à une observation directe de la pratique de 10 médecins généralistes – sans jamais contrecarrer leurs soins - dans leur exercice quotidien et ordinaire : temps des soins (consultations, visites à domicile), mais aussi les temps « hors soins » (pauses de travail, réunions, formations), et même les temps « privés » dans la mesure du possible1. L’observation a été prolongée (de 5 jours à deux semaines consécutives) ce qui nous a permis de décliner l’activité du généraliste dans sa diversité.

Afin de ne pas découper arbitrairement les divers champs, l’éventail des observations a couvert le travail du médecin, ses représentations de la maladie et de la santé, les représentations de son rôle, et l’étude les interactions avec les autres soignants. Cependant, nous nous sommes attachés plus particulièrement à étudier les interactions quotidiennes au travail.

Des entretiens ont été conduits avec ces médecins permettant d’avoir accès à des informations complémentaires comme la biographie des personnes, leurs souvenirs, leurs savoirs, mais aussi leurs représentations. Ces entretiens ont été conduits en fin d’observation pour confirmer, affiner ou nuancer certaines observations. La particularité des entretiens ethnographiques est de se rapprocher le plus possible d’une situation d’interaction banale comme la conversation afin de créer une situation d’écoute telle que l’informateur et le chercheur puissent disposer d’une liberté de propos et ne soit pas en situation d’interrogatoire (Olivier de Sardan, 1995). Si le chercheur dispose d’un canevas d’entretien comprenant des thèmes à aborder (et non une grille d’entretien), l’entretien conserve la dynamique propre d’une conversation. Le canevas d’entretien a abordé différents thèmes comme le parcours et les motivations personnelles du MG, sa conception du travail en réseau et ses implications sur la relation médecin-malade, ses représentations de la profession, ses engagements sociaux ou associatifs.

1

Les identités professionnelles étant des processus pluriels, composés d’éléments plus ou moins en lien et plus ou moins paradoxaux notamment dans les sphères privées (Althabe, 1985).

2) Ethnographies des réseaux informels

À partir de l’observation de la pratique et des entretiens formels et informels avec les médecins, nous avons établi une cartographie de ses réseaux de soins. Des collaborateurs (paramédicaux, spécialistes, pharmacien, biologiste) ont été identifiés et contactés avec l’accord du généraliste pour participer à l’enquête. Nous avons contacté également des professionnels qui nous sont apparus comme des acteurs importants par les interactions observées lors de l’ethnographie des omnipraticiens. Avec la même approche que celle mise en œuvre pour les généralistes, nous avons conduit notre étude de terrain auprès des différents soignants : entretiens et observations. Les observations, lorsqu’elles ont été possibles, ont été plus courtes (une à deux journées).

B - Recueil des données

Nous avons procédé à une monographie de 10 cabinets de médecins généralistes dans une zone géographique délimitée (départements 13, 84, 04, 05, ouest du 83), en raison de la connaissance que nous avons de cette région et de notre implantation dans les réseaux associatifs. Nous avons cherché une homogénéité relative de cet échantillon de généralistes selon les critères suivants :

- Exercice rural ou semi-rural : en raison de nos présupposés sur la diversité des pratiques des omnipraticiens en zone rurale par rapport aux généralistes urbains. Mais surtout en raison de l’absence de médecins spécialistes1 dans les villages concernés, ce qui théoriquement devrait favoriser le rôle de premier recours du MG2 dans sa place de « pivot » du réseau de soin, et limiter les relations de concurrence entre MG et MS déjà décrites (Broclain, 1994, Delvecchio-Good, 1985).

- Pratique allopathique exclusive ou dominante (pour l’uniformité supposée des pratiques lorsqu’elles reposent sur un savoir universitaire)

- Répartition qui tient compte de la proportion de femmes parmi les généralistes3. Notre répartition est proche de la pyramide des âges de médecins en activité, malgré l’impossibilité d’avoir des médecins âgés de plus de 55 ans dans notre échantillon.

La présentation de notre échantillon de généraliste st résumée dans le tableau présenté en annexe. Le recrutement de ces médecins s’est fait pour moitié par tirage au sort, et pour l’autre moitié par la mobilisation de nos réseaux de connaissance personnels. Cet échantillon restreint, comme dans toute enquête qualitative, n’a pas la prétention d’être représentatif de la population médicale. Il nous a permis néanmoins d’accéder à une diversité nécessaire de pratiques pour observer des différences et des occurrences, et de parvenir au phénomène de saturation de l’information qui détermine en sciences sociales la taille de l’échantillon (Blanchet, Gotman, 1992).

Nous avons ensuite étudié les réseaux d’interconnaissance de paramédicaux et de médecins spécialistes, auxquels nous avons ajouté les professionnels qui nous sont apparus être des partenaires importants lors de l’ethnographie des omnipraticiens (par le nombre d’interactions, ou par ce qui se jouait dans l’interaction), et qui ont accepté de participer à l’enquête:

- 34 médecins spécialistes : 2 médecins urgentistes, 2 neurologues, 4 gastro-entérologues, 2 gynécologues-obstétriciens, 3 rhumatologues, 2 urologues, 2 radiologues, 4 pneumologues, 2

1

Hormis la présence de cabinet de radiologie, de Centre médico-psychologique et de consultation de psychiatrie en secteur publique

2

Dans le texte, nous utilisons les abréviations MG pour Médecin généraliste, et MS pour médecins spécialistes.

3_{En moyenne 20 %, de 10 à 30 % selon l’âge d’après les données du Conseil national de l’Ordre des médecins au}

cardiologues, 1 endocrinologue, 2 psychiatres, 2 ORL, 1 ophtalmologue, 1 chirurgien orthopédique, 1 chirurgien digestif, 1 dermatologue, 1 pédiatre, 1 angéiologue

- 4 médecins que nous appellerons « administratifs » : un médecin du travail, deux médecins conseil, un médecin de la COTOREP

- 15 infirmiè(r)es : - 7 kinésithérapeutes :

- 5 secrétaires médicales (de cabinets de généralistes) - 2 pharmaciens-biologistes

- 2 pharmaciens d’officine - un ambulancier

- un pompier volontaire

- une directrice de maison de retraite

Des données complémentaires ont été recueillies dans un but de croisement des informations (triangulation), non pas pour vérifier la véracité de certaines informations, mais surtout pour voir s’il existe des discours contrastés et des différences dans les attitudes de personnes qui sont globalement face au même problème. Nous avons ainsi suivi dans leur travail quotidien deux spécialistes (cardiologue et urologue) qui se trouvent hors des réseaux informels étudiés. Dans le même but, nous avons également assisté :

- À deux réunions préparatoires à deux réseaux de santé formalisés

- À trois réunions entre des soignants libéraux et un service hospitalier dans le cadre de la mise en application de recommandations de l’ANAES

- À une formation post-universitaire sur le DSI qui s’adressait à la fois à des généralistes et à des infirmières libérales

- À des formations continues et des colloques pour les médecins généralistes.

Enfin, cette recherche a bénéficié des pré-analyses de l’un d’entre nous (dans le cadre d’une perspective comparative France-Quebec)1, ainsi que des réflexions tirées de deux autres recueils de données fondées sur les mêmes canevas d’entretiens : 30 entretiens semi-directifs, auprès de MS et de MG sur toute la France, janvier-août 20042, et 11 entretiens de médecins généralistes en région parisienne, permettant d’utiles comparaisons. L’objectif étant de mieux comprendre les logiques médicales, de confirmer des hypothèses à partir de contextes locaux (offres de soin rural/urbain), voire d’étendre nos analyses en dehors de l’Hexagone (enjeux de conflits et d’alliance pour le partage des patients).

2) Déroulement de l’enquête

L’enquête de terrain s’est déroulée d’octobre 2002 à avril 2004. Nous avons observé le travail du MG (consultations, visites à domicile, pauses, réunions, appels téléphoniques, lecture du courrier) du début à la fin de son activité quotidienne :

- Observation continue pendant un à trois jours (réalisée sans enregistrement des consultations, après avoir obtenu l’accord verbal des patients -demandé par le médecin-) pour pouvoir dérouler l’activité des médecins dans sa continuité et dans sa diversité, et pour que le médecin s’habitue à notre présence (la plus discrète possible).

- Puis observation (consultations et visites) avec enregistrement audio des consultations après information donnée par l’enquêteur aux patients et recueil de leur consentement écrit (signature

1_{A. Vega, Étude de la dynamique des savoirs savants et profanes dans les réseaux de soins, Rapport scientifique (28p.)}

de la Fondation Fyssen, direction scientifique : F. Saillant (laboratoire d’accueil), « groupe transdisciplinaire sur les Identités, la Responsabilité sociale, les Communautés et la santé », Université de Laval, Québec (2003)

2_{Anne VEGA, Post enquête sur les conditions et l’organisation du travail dans les établissements de santé, DRESS, 15}

août 2004, « Rapports professionnels et types de clientèles : médecins libéraux et salariés (médecine générale,

gériatrie, urgence, gastro-entérologie, psychiatrie »

d’un formulaire de consentement). Il n’y a pas eu de sélection préalable par le chercheur des consultations ou visites observés (toutes les consultations et visites pour lesquelles le médecin et le malade acceptaient notre présence étaient observées).

Durant l’observation, le chercheur s’est assis dans un coin du bureau d’où il pouvait regarder l’interaction soignant-soigné, sans la perturber (ou le moins possible), en restant silencieux. Lorsque la table d’examen était située hors du bureau (8 cas 10), le chercheur n’assistait pas à l’examen clinique. Les observations ont été réalisées par des anthropologues, dont deux sont aussi médecins.

Les entretiens enregistrés avec le médecin généraliste sur les différents thèmes de l’enquête ont duré de 45 minutes à 3 heures.

Tous les enregistrements de consultations (et d’entretiens) ont été transcrits mot à mot, avec les indications importantes (comme l’intonation, les soupirs, les silences, etc.) par le chercheur qui a réalisé l’enquête, et anonymisés. Les enregistrements des consultations ont été remis aux médecins après leur transcription.

Le réseau de soins du généraliste a été contacté en accord avec le généraliste et en se présentant de sa part. L’entretien a abordé les mêmes thèmes que celui des généralistes (apprentissages, parcours professionnels, conception du travail en réseau et ses implications sur la relation médecin-malade, représentations de la profession, engagements sociaux ou associatifs). Les entretiens ont duré de 30 à 90 minutes. À la suite de l’interview, le chercheur a proposé au soignant une observation de sa pratique. Les entretiens et observations des para-médicaux ont été réalisés par deux anthropologues. Ceux des MS ont été réalisés par une anthropologue et par un sociologue qui sont également médecins.

Les visites à domicile n’ont pas été enregistrées. Comme pour les consultations, nous avons observé la gestuelle du soignant, son interaction avec le malade et souvent sa famille, les éventuelles interactions avec d’autres soignants, les dialogues soignants-soignés. Les visites, moins cadrées que les consultations, ont été plus riches en informations sur le travail quotidien des soignants (pratiques, contraintes, ressentis). Enfin, les trajets en voiture, comme les pauses de travail ont permis au chercheur d’entrer dans le quotidien des soignants, et d’aller plus loin dans le recueil des ressentis au travail.

Les canevas d’entretien et les grilles d’observation des pratiques ont été élaborés par les chercheurs qui ont conduit la recherche, et qui possèdent une expérience ethnographique de par leurs recherches antérieures. Ils ont été testés sur des professionnels « ressources », et validés par les responsables du laboratoire de recherche auquel les chercheurs sont associés.

La pluridisciplinarité de notre équipe (anthropologues et sociologues, médecins et non médecins) a permis, tout au long de la recherche, un croisement des approches (méthodologie et analyse).

Durant la phase de l’enquête, et après celle-ci, les chercheurs se sont engagés à respecter les règles communes de déontologie qui organisent leurs relations et leurs responsabilités envers les participants de l’enquête. Ils garantissent l’anonymat et la protection des données.

3) Traitement des données

Les données recueillies au cours de cette enquête sont :

- Des descriptions ethnographiques des lieux de soins, des lieux d’attentes (paroles, gestes, attitudes, etc.)

- Des discours : les dialogues médecins-patients (619 consultations observées, 148 visites à domicile observées, 330 consultations enregistrées) ; les interviews (enregistrés) et discussions informelles, les interactions verbales et/ou écrites entre soignants

L’exploitation des données recueillies s’est appuyée sur une approche inductive. Elle a privilégié la description réelle des pratiques et des échanges par la complémentarité de deux techniques : l’observation et la parole des enquêtés. Après lecture de ce matériel par l’ensemble des

chercheurs,une analyse verticale (par enquêté) a permis d’esquisser les catégories thématiques qui reproduisent les orientations de la recherche, ainsi que l’émergence des dimensions non prévues par les enquêteurs. Cependant, l’analyse de données a commencé dès les premières observations et les premiers entretiens, selon les stratégies d’analyse proposées par Glaser & Strauss (1967) qui reposent sur l’idée que l’analyse du matériel qualitatif est un processus continu de comparaisons qui débute à la première entrevue et se poursuit jusqu’à la fin du recueil des données. Nous avons donc suivi ce processus de comparaisons constantes qui fait émerger de nouvelles catégories thématiques. Les catégories thématiques organisent le corpus en le structurant et permettent de rassembler les éléments de l’enquête et de les analyser ensuite dans une perspective à nouveau verticale et transversale.

Nous n’avons pas exploité totalement ce matériau particulièrement riche (les transcriptions de consultations de MG par exemple) qui pourra être à nouveau utilisé pour d’autres recherches (processus de décision en particulier) avec d’autres outils. De même, de nombreuses données recueillies sur les processus de socialisation, sur les identités professionnelles et sur les représentations de la maladie et de la santé des praticiens acteurs, n’ont pas été exploitées lorsqu’elles n’étaient pas pertinentes pour la problématique de la recherche. Elles pourront faire l’objet d’analyses ultérieures.

C - Acceptation de l’enquête

L’acceptation de l’enquête par les professionnels a été souvent facilitée par l’intérêt de la réflexion sur leurs pratiques, ou sur l’organisation de la santé (lectures, engagements) ou encore par un intérêt porté aux Sciences Humaines en général.

1) acceptation par les médecins généralistes

Nous avons obtenu 5 réponses positives de MG, aux lettres adressées et après relance téléphoniquede 50 MG ruraux de la région PACA sélectionnés par tirage au sort en août 2002.

Les médecins participants - recrutés de manière aléatoire comme ceux recrutés dans notre réseau de connaissance – ont globalement bien accepté la présence du chercheur, que ce dernier soit médecin ou non. Parmi les 10 MG, deux ont eu peur que les règles de confidentialité des données ne soient pas respectées, l’un a refusé les enregistrements des consultations, un autre a conservé les enregistrements sans que le chercheur puisse les transcrire.

Si pour un des médecins, notre présence a été une « charge1 », les autres ont qualifié cette

présence de plutôt « agréable », malgré le surcroît de fatigue qu’elle occasionnait parfois. En effet, des médecins ont dit avoir été plus « rigoureux », plus « méthodique » avec leurs patients du fait de notre présence et du regard posé sur eux. Il est possible que ceux qui ne sont pas exprimés sur leur changement d’attitude l’aient été aussi.

Les médecins ont trouvé dans la présence du chercheur des bénéfices secondaires. Si certains attendaient une forme d’audit de leur pratique (ce que nous nous sommes refusés à faire), notre présence a eu une fonction réflexive sur leur propre pratique : ils s’observaient eux-mêmes du fait de notre regard posé sur eux, ils ont pu exprimer leurs opinions au cours des interactions avec le chercheur ce qui a fait avancer leur réflexion sur leur métier. D’autres bénéfices secondaires (valorisation, rupture d’une solitude professionnelle) ont été perçus. Enfin, une indemnisation de 228 € a été versée à chaque MG participant.

2) acceptation par les patients

Les patients ont globalement bien accepté la présence du chercheur lorsque le médecin (ou la secrétaire) le leur demandait. Nous nous présentions aux patients comme des ethnologues réalisant une étude sur « le travail du médecin généraliste » (en précisant : ses relations avec ses patients, ses relations avec les autres professionnels de santé). Nous avons mentionné notre qualité

de médecin lorsque c’était le cas (V1, V2, V5, V6, V7, V8), et respecté la façon dont les médecins nous présentaient : ils ne mentionnaient parfois que notre qualité de médecin, ou mettaient en avant notre fonction d’ethnologue, de chercheur sans précision, ou restaient assez flous (« quelqu’un de la

Faculté »), mais ils ont tous précisé brièvement l’objet de la recherche. L’un d’entre eux nous a

parfois présenté comme « une stagiaire » afin de ne pas troubler certains patients habitués à la présence de stagiaires. Dans un cabinet, les médecins nous ont demandé de porter une blouse comme eux-mêmes, ce qui a pu entretenir une confusion auprès des patients sur notre fonction (soignant ? assistante ?).

Il faut noter que les médecins effectuaient une présélection et ne nous permettaient pas d’assister aux consultations pour lesquelles ils jugeaient notre présence néfaste (problèmes de couple, difficultés psychologiques, sexologie). Dans la phase de recueil du consentement écrit, nous avons eu plus de refus lorsque nous nous adressions directement aux patients, et moins si nous étions introduits par les professionnels. Certaines situations étaient favorables au refus : demandes dans la salle d’attente en présence d’autres patients, personnes malentendantes ou comprenant mal notre démarche, personne d’origine étrangère ou en situation précaire ne lisant pas le français. Nous avons alors cessé de demander à ces personnes d’accepter notre présence pour ne pas engendrer ou augmenter leur angoisse.

Enfin, certains patients ont accepté la présence du chercheur mais pas l’enregistrement de la consultation.

Durant la consultation, les médecins nous ont dit que leurs patients étaient « comme

d’habitude », ou « plutôt contents » de notre présence, certains ont été un peu « fanfarons », ou ont

plaisanté plus que d’habitude. Nous avons constaté qu’ils étaient très à l’aise avec leur médecin malgré notre présence, voulant parfois nous montrer leur bonne relation avec leur médecin traitant, ou au contraire certaines difficultés de compréhension générales entre patients et médecins

3) acceptation par les autres acteurs du réseau

Tous les para-médicaux contactés (sauf deux infirmières et un kinésithérapeute) ont accepté de participer à l’enquête1. Les infirmières ont toutes accepté une observation de leur pratique, seuls deux kinésithérapeutes ne l’ont pas souhaité afin de préserver l’intimité de leurs relations avec les patients. À la demande des paramédicaux, des patients parkinsoniens ou en état d’angoisse (précarité, peurs des nouveaux visages, etc.) n’ont pas été observés à leur domicile. Les médecins spécialistes ont été beaucoup plus difficiles à joindre en raison du filtrage (très efficace) de leurs appels qu’effectuent leurs secrétaires. Sur les 52 médecins spécialistes et « administratifs » contactés, 38 ont accepté de participer à l’enquête sous la forme d’entretiens. Les trois quarts ont accepté une observation de leur pratique.

Chapitre I

LE CADRE CULTUREL DU MEDECIN :

IDEOLOGIES DE BASE ET CONTEXTE GENERAL DU TRAVAIL

Il s’agit de donner quelques grandes règles qui structurent le travail des médecins au quotidien, sur lesquelles ils s’appuient pour construire et développer leurs réseaux. En effet, il est impossible d’analyser les réseaux sans comprendre la façon dont les médecins sont socialisés1_{. Or,}

les apprentissages ne sont pas univoques, générant chez les médecins au moins deux modèles opposés de pratiques (hospitalier et libéral), sources de tensions et de conflits identitaires.

À partir du terrain, nous proposons alors de déconstruire ces références idéologiques habituellement utilisées par les professionnels, c’est-à-dire les idéaux acquis et leurs ambiguïtés. Il s’agira ensuite de repérer les contraintes du quotidien spécifiques aux médecins généralistes, et de présenter nos premiers résultats : s’il existe des cadres généraux du travail, ceux-ci sont organisés par d’autres facteurs qui obéissent aux représentations que chaque médecin se fait de son rôle et de sa pratique.

A - LES IDEOLOGIES DE BASE

Deux grandes catégories de distinction, communes à tous acteurs de soins (Libéral/fonctionnariat-salariat), participent à la construction des identités, influençant ensuite leurs différentes stratégies, et leur permettant de travailler plus ou moins avec les autres professionnels.

1) Le modèle hospitalier ou l’idéal du travail en équipe

« L’hôpital, il n’a que ça que l’on connaît au départ, donc on n’a pas envie de s’en aller,

parce que c’est un système où il y a beaucoup de monde, des discussions » (MS).

L'hôpital est à la fois le berceau des premiers apprentissages, et synonyme de (re)connaissance et d’échanges professionnels. En effet, travailler à l’hôpital est l’assurance d’acquérir, puis de participer au renouvellement du Savoir médical (progressant par spécialisations successives), grâce à l’acquisition de techniques de pointes, grâce aux possibilités de participer à des recherches « scientifiques », à des formations continues, et des « congrès internationaux» « aux

côtés de grands professeurs ».

De plus, au quotidien, l’institution incarne un travail de groupe : « staffs obligés» entre MS de la même spécialité, «élaboration de projets » transcendant les spécialités, et « équipes » pluridisciplinaires. Bien plus, dans les services, les ethnographies (Vega, 1998) montrent l’importance des échanges dans la construction progressive des identités et des équilibres des jeunes professionnels : initiations informelles entre infirmières, externes, internes et aides-soignantes, compagnonnage médical2_{. Incarnant le pôle du Savoir et de la scientificité, l’hôpital est alors opposé}

à des risques de « sclérose » dans tous les autres lieux d’exercices.

Outre les émulations « intellectuelles » et permanentes entre experts, le travail en groupe permet de contrebalancer les limites du savoir médical et de partager les responsabilités (« les avis

des autres sont faciles à avoir dés qu’on est coincé», « la décision se prend à plusieurs, on se partage les responsabilités »).

1

Nous entendons par socialisation « le processus par lequel les individus sont initiés à leur culture, ce qui comprend l’acquisition des attitudes, des valeurs, de l’habileté technique et des modèles de comportements constituant les rôles sociaux établis dans une structure sociale » (Merton, 1957)

2

Échanges essentiels, le choix d’une spécialisation se faisant souvent suite à des vécus de stages positifs auprès de patrons responsabilisants (« compagnonnage » « passage de relais ») et/ou à des périodes d’apprentissage professionnel et d’expérimentations individuelles lors de remplacements.

2) Le modèle libéral

a) L’idéal d’organisation autonome du travail

« J’aimais bien l’idée de la profession libérale où l’on était libre, où il n’y a pas de

hiérarchies, où l’on organise soi-même le travail » (kinésithérapeute).

Par opposition, le choix de l'exercice libéral est relié, par les enquêtés, à des notions de liberté individuelle tant dans la vie privée que professionnelle1_{. Sont nettement valorisées toutes les}

figures de l’autonomie qui se déclinent sur plusieurs modes : « indépendance », « responsabilité » individuelle au travail, choix du mode d’exercice2 (lieu, horaires, congés et temps de consultation, secteur géographique, etc.), maîtrise de la décision de soins, choix des partenaires. Les informateurs libéraux se construisent par opposition à toutes les formes de « contraintes » rapportées généralement au travail en institution : dépendance vis-à-vis « de l’autorité hiérarchique », « conflits larvés au sein des équipes », « entre chefferies », avec l’encadrement, avec les directions (modèle d’organisation pyramidale) 3_{. Chez les médecins en particulier, sont stigmatisées les figures}

du « fonctionnaire » (moindre motivation et investissement au travail, faibles rémunérations, "réunionnites", "pauses à rallonge") et les intérêts centrés sur des stratégies de carrière fondées sur des logiques de recherches et de spécialisations, aux dépens de la disponibilité, de la qualité des soins4_{, mais surtout de la relation soignant-soigné.}

b) L’idéal relationnel

La thématique de la déshumanisation des relations soignants-soignés, voire de leurs violences, est au centre des critiques des libéraux (sentiments d’anonymat souvent rapportés par leurs patients dans les grandes unités publiques hospitalières). L’hôpital tend alors à n’être présenté que comme le passage obligatoire d'apprentissages techniques jugés essentiels pour pouvoir ensuite faire face à un exercice libéral perçu comme « plus varié », « de première ligne », « pivot », recentré vers les intérêts des patients (par opposition à la dissolution des liens soignants-soignés en institution). En effet, selon une idéologie récurrente au sein de l'ensemble des professions libérale de santé, les acteurs revendiquent une proximité privilégiée avec le patient par opposition à une médecine hospitalière hyper spécialisée et anonyme (Petitat, 1994 ; Aïach, Fassin, Saliba, 1994). En effet, cette idéologie largement partagée par les acteurs de soins permet de se différencier positivement sur le registre de la plus grande humanité (connaissance approfondie du patient, aspect psychosocial de la prise en charge, humanité de la relation et des soins). Cette différenciation positive est néanmoins insatisfaisante, d’où la volonté actuelle des médecins généralistes de faire reconnaître la profession en réinvestissant aussi le registre plus prestigieux de la scientificité (Université, recherche) et en inscrivant leurs pratiques dans le paradigme de l’Evidence based

medecine, comme une partie des « intellectuelles » de la profession infirmière tente de le faire

(Vega, 1995). Longtemps exclus des centres hospitaliers universitaires malgré de récentes reconnaissances identitaires (Broclain, 1994), le groupe des généralistes est en effet toujours marginalisé par rapport au segment hospitalier, qui reste en fait le modèle professionnel le plus prestigieux.

1

D’où des refus de tout contrôle et des rejets plus prononcés encore chez les professionnels libéraux des formes d'imposition de normes externes de type "standardisation", "paperasseries", "protocolisation".

2

Même si en fait les choix des lieux d’exercice sont le fait du hasard et de « l’opportunité » chez les hospitaliers comme chez les libéraux

3 _{Des expériences douloureuses à l’hôpital sont souvent exprimées par les médecins (abus de pouvoir de chefs de}

services, sentiments d’avoir été "exploité" etc.) lors des stages d’externat, de résidanat ou d’internat.

3) L’ambiguïté des idéaux

Les enquêtés ont tous les mêmes discours, opposant travail libéral et hospitalier (atouts et désavantages), dont il s’agit de montrer les limites. En effet, outre les tendances à ne parler que des deux pôles valorisants au travail (maîtrise de techniques, de savoirs scientifiques et/ou rôle de lien social), il existe des décalages entre les catégories de perceptions des acteurs1_{et ce qu’ils vivent au}

quotidien

a) les limites de l’opposition libéral/hospitalier

« on est plus ou moins hospitalier ou libéral dans les faits » (MG)

L’opposition libéral/hospitalier n’est pas toujours franche, en témoignent les exercices mixtes observés pour une partie des enquêtés. De plus, nous remarquons au coeur des discours (leitmotive du « manque de temps ») des libéraux et des hospitaliers, des difficultés communes :

- à poser des frontières franches entre vie privée et la vie professionnelle : le « sacrifice » aux patients, les risques liés au don de sa personne étant particulièrement important dans les spécialités « vitales » (hospitalières), comme en médecine générale2_.

- à devoir gérer de nouvelles tâches « bureaucratiques » considérées comme hors soins et « chronophages » : surcharges de travail liées à des démarches téléphoniques et informatiques, courriers répétés aux autres soignants « peu ou pas disponibles », à des tâches « administratives » périphériques dévalorisées, qui font dire parfois aux professionnels qu’ils sont des « salariés de la sécurité sociale » (infirmière)

Il existe également des problèmes communs exprimés par des praticiens « en première ligne », en amont des soins (MG, urgences) en position de « débroussailleurs » du « tout venant », ou en bout de chaîne (gériatrie, court et moyen séjour, soins à domicile). Dans ces situations, les professionnels (paramédicaux compris) travaillant en outre dans des spécialités les moins valorisées éprouveraient le plus de difficultés

- à (re) placer des patients dans les services hospitaliers, mais aussi à trouver des structures de soins de suite (Vega, 2003 et 2004)

- à coordonner le travail entre chaque intervenant

En effet, dans tous les secteurs, la multiplication des intervenants et de leurs actions (voire leurs revendications) auprès des malades, du fait de la progression (nombre et spécialités) des professionnels depuis ces vingt dernières années (Aïach, Fassin, Saliba,1994) ne favorise pas « une vision globale » de la prise en charge (au sens d’accompagnements, de suivis échelonnés et articulés entre les divers professionnels). Et cela d’autant que chaque acteur méconnaît généralement l’activité de l’autre auprès du patient : connaissance parcellaire des interventions (domaine social, prévention, soins), absence de visibilité du travail d’autrui liée à une insuffisance des outils de communication. Il existe en particulier des difficultés dans la prise en charges des patients âgés ou souffrants de polypathologies, ce type de soins nécessitant une coordination renforcée entre professionnels et un mode de prises en charge encore peu enseignés dans les cursus de formations initiales. Aussi, en libéral comme en milieu institutionnel, en dépit de revendications au niveau individuel et/ou de la communauté professionnelle , il existe peu de réflexions partagées sur le vécu des patients (à l’hôpital ou dans sa vie quotidienne), et nous avons plutôt observé une tendance à une succession fractionnée de dispenses de soins au chevet des patients3.

b) les aspirations à travailler en équipe, même et surtout en libéral

«On est quand même seul à se confronter avec les patients » (MS-CHU)

De par les principales difficultés éprouvées au quotidien (difficultés de décisions solitaires,, incertitudes et limites des savoirs, problème de la responsabilité), et particulièrement prononcées en

1_{catégories administratives comprises, voir Vega (2004)} 2

Cependant, les ressentis en termes d’organisation du temps de travail de l’ensemble des informateurs sont aussi fortement liés aux possibilités d’organisation de gardes (offre de soins locale)

3

Éloignés des désirs des patients : idéal d’un seul intervenant au lieu d’une succession de professionnels de passage, et du fractionnement des tâches, un peu comme à l’hôpital (Sévigny et al, 2002)

secteur libéral, les enquêtés aspirent néanmoins pour la plupart à travailler en groupe1, et sont toujours à la recherche de l’associé idéal2_{. De nombreux médecins libéraux travaillent sinon avec}

leurs associés (avec des possibilités d’échanges en cas de difficultés : « filets de sécurité », « co

présence »), au moins avec des partenaires « privilégiés » qui seront le fil conducteur de ce rapport.

Autrement dit, fondamentalement, l’hôpital reste la référence des échanges professionnels recherchés par l’ensemble des enquêtés, libéraux compris, malgré son modèle d’organisation pyramidale qui limite l’expression des soignants placés en bas de l’échelle hiérarchique. Ainsi, des logiques communes poussent l’ensemble des soignants à consolider tout au long de leur carrière des relations de proximité pour partager des doutes et des non-dits, et qui tendraient à augmenter avec l’arrivée de patients de plus en plus âgés et les risques réels ou supposés du procès (besoin de « se

couvrir », questionnements d’ordre éthique).

c) des remises en cause de l’autonomie liée aux confrontations avec les patients «J’’aimerais ne plus trembler par rapport à la clientèle » (kinésithérapeute).

L’autonomie décisionnelle des libéraux est en fait loin d’être significative à l’égard des patients et de leurs proches. En effet, les libéraux sont dans une autre forme de dépendance - moins visible qu’en institution, car plus diluée3 _{- dont ils parlent peu tant elle est le reflet de contres}

modèles : idéal de désintérêt financier, rhétorique de la rationalité scientifique (relations impersonnelles, neutres avec des patients conciliants). Or, les médecins généralistes en particulier se trouvent obligés par nécessité, sinon à intégrer, au moins à entendre les « voix »4_{de leurs patients}

(et de leurs proches) qui leur imposent des tâches et leurs critères (Baszanger 1981 : 239). L’ensemble des professionnels libéraux étant également dépendant financièrement de leur clientèle Les observations sont ainsi riches en exemples de négociations permanentes avec des patients, souvent perçus comme « plus exigeants 5», « qui viennent faire leurs courses » (MG), beaucoup plus autonomes qu’en milieu hospitalier6_{.. Autrement dit, au risque de se voir dicter leurs conduites}

par des patients, s’ajoute le fait d’affronter certains clients peu désirables (phénomènes d'usures et d'étiquetages, finalement très proches de ceux étudiés à l’hôpital7_).

Ainsi, de nombreux généralistes enquêtés affirment leur spécificité dans la dimension relationnelle de leur exercice et dans la prise en charge de plaintes de nature psychosociale, marginalisée dans les formations médicales initiales (Good, 1998). Or, en dépit d’aspirations à développer une approche et/ou une médecine « globale », fondée « sur les relations étroites à tout

âge de la vie », l’implication de certains soignants libéraux auprès de malades reste limitée (sur le

modèle des professionnels hospitaliers). En effet, malgré leur disponibilité importante (don de son temps et de sa personne aux patients)8_{, les informateurs libéraux ont exprimé des difficultés à}

accompagner seul et de front des patients «non triés» (au moins en début d'exercice), c’est-à-dire à être confronté au « tout venant » (pour les médecins à la « bobologie» mais aussi « aux maladies

tristes », « cas sociaux », « personnes âgées » « compliquées » et peu médicalisables).

1_{Cet idéal d’autonomie et de solidarité est aussi recherché par les professionnels exerçant à l’hôpital ou en clinique} 2

Ex. Choisir de travailler par exemple avec « un collègue plus jeune » pour acquérir « des connaissances plus

récentes » en contrepartie de l’échange d’une « ancienne expérience » (d’où aussi des aides et/ou des parrainages des

nouveaux venus en milieu libéral).

3

À l’hôpital : obligation de travailler en équipe, identification des filiations/patrons cachant les zones d’autonomie professionnelle

4

D’après Mishler, 1984.

5

Les clientèles sont plus informées (notamment par le canal de la presse ou d'Internet) etplus critiques concernant les traitements, la qualité et l’accessibilité des services. Se développent des associations et droits des usagers, des groupes de défense des droits des malades accroissant leur autonomie vis-à-vis du savoir biomédical et de ses capacités « d'expertise » (accroissant, côté professionnel, la peur de l’erreur médicale).

6_{Le choix des salariés du public de ne pas exercer en cabinet est également motivé par le refus de devenir un médecin}

boutiquier, le refus ou l’impossibilité d’assumer une gestion commerciale, d’avoir des emprunts à rembourser - par rapport à l’assurance du salariat (associé à l’idéal de désintérêts pécuniaires). Cet aspect a souvent été souligné par les travaux sociologiques, en particulier ceux de Friedson (1984)

7

Déjà étudiés à l'hôpital en dehors de la France : Vega (2000), Hoffman (1974), Jeffery (1979)

B - LES SPECIFICITES DU TRAVAIL DES GENERALISTES

« Tout en bas, il y a le gars de la brousse, qui ne travaille qu'avec ses mains, tout seul au fin

fond de la campagne, qui a le tout venant quoi » (MS)

Après avoir présenté les idéologies et les problèmes communs qu’ils génèrent dans les pratiques quotidiennes, il s’agit de se recentrer sur les généralistes et sur leur travail en réseau.

L’exercice de la médecine générale (perçu souvent comme « le plus pénible »,

« lourd ») est rapporté par l’ensemble du corps médical à une accumulation de

risques professionnels majeurs. Le médecin généraliste étant en particulier confronté :

- « aux limites du savoir » médical (absence de maîtrise de techniques spécifiques et de savoirs

délimités, à l’opposé de la spécialisation assurant une meilleure maîtrise de connaissances centrées sur un organe et/ou techniques)

- à des « réflexions solitaires » et à « la solitude » de la décision (engageant sa responsabilité personnelle).

Ces deux aspects du travail démultiplient les risques de « passer à côté de quelque chose de

grave », « ne pas faire le bon diagnostic ». Cette crainte de l’erreur médicale (voire de la faute

professionnelle) tant redoutée par tout médecin, ferait alors de la médecine générale l’exercice le plus périlleux aux dires des enquêtés. Les hospitaliers, quant à eux, redoutant davantage certaines prises en charge de « mauvais malades » (problèmes sociaux, fins de vie) ou de soins complexes et longs de patients de médecine générale pour lesquels ils sont souvent d’être obligé de prendre des responsabilités (à la place des généralistes). D’où des habitudes traditionnelles à tous les niveaux de déléguer/reléguer des soins et des patients. Les prises en charge complexes, aux limites de la médecine hospitalière, particulièrement les fins de soins curatifs, tendraient alors à se reporter in

fine non seulement vers les libéraux (médecins et non-médecins), mais aussi les familles, par

ailleurs peu citées comme partenaires potentiels (comme les associations de patients), car toujours associées à des non savoir légitimes.

Autrement dit, si l’apprentissage continu en équipe reste un idéal rapporté à l’exercice salarié public, ce sont toutes les formes d’échanges avec les médecins spécialistes (hospitaliers et libéraux) qui sont prisées comme garanties de réassurance professionnelle : non seulement pour rester performants, mais aussi pour se partager des décisions et des risques. Plus que le fait d’être ou non salarié et d’exercer dans tel lieu, l’identité médicale se décline en fonction du fait d’être ou ne pas être « CHU », d’y avoir ou non des « amis », « collaborateurs privilégiés », des « référents » ou des « alliés », être ou ne pas être éloigné de grands centres hospitaliers. Cependant, ce qui caractérise le mieux le travail du médecin généraliste (comme tous les professionnels conduits à exercer hors de l’hôpital) doit être plutôt rapporté à l’existence d’une socialisation secondaire auprès des patients, approche pas ou peu enseignée en formation initiale. Ainsi chez les enquêtés, l’apprentissage des comportements à tenir face aux malades débute durant leurs remplacements ou leurs premières expériences professionnelles, auprès d’autres médecins généralistes sorte de « maître » (« il m’a tout appris »). Par la suite, les notions d’« apprentissage sur le tas », « seul à

seul avec les patients », dominent.

1) L’omnivalence ou l’absence de territoire déterminé

La spécificité du rôle des MG est liée à la construction de savoirs appris « sur le tas », fondée sur le primat de « l’expérience vécue » (Bensaïd, 1974) leurs pratiques ne correspondant pas à l’enseignement qu’ils ont reçu (Braun, 1982). Elle est aussi liée à l’absence de territoires déterminés et spécifiques (Arliaud, 1987, Broclain, 1994). Ainsi, le généraliste, en tant qu’omnipraticien est « habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement dans la limite de ses compétences » et « doit proposer la consultation d’un confrère dès que les circonstances l’exigent ou accepter celle qui est demandée par le malade ou son entourage » (article 60 et 70 du Code de déontologie). Or, les observations ont montré que chaque MG

développe des domaines de compétences (des spécificités, voire des spécialisations) en fonction de ses intérêts intellectuels, de son parcours professionnel, et/ou de circonstances particulières (conditions locales de l’offre de soins). Ainsi, certains auront tendance à prendre à charge des patients au-delà des limites que d’autres MG s’imposent, n’ayant pas de règles précises du moment où ils doivent « passer la main », laissées à l’appréciation de chaque médecin, ce qui peut générer des conflits de territoires dont nous verrons toute l’importance dans les chapitres suivants.

2) La bonne distance avec les patients

L’apprentissage de l’exercice de la médecine générale est un processus long qui conduit les professionnels à déconstruire leurs acquis hospitaliers, à se reconstruire d’autres repères, en tenant compte de liens obligés avec les soignés et leurs proches.

Comme l’ensemble des libéraux, et plus que les autres médecins, les MG sont alors exposés à des chocs socioculturels auxquels leurs formations initiales ne les a pas préparés, essentiellement durant les premières années d’exercice (découverte « d’autres mondes » - en particulier lors des visites à domicile1_{). La découverte des multiples aspects de l’autonomie des patients contribue}

également à remettre en cause le monopole de leurs savoirs savants2 _{: « stratégies paradoxales»}3 _et

non-observance (des ordonnances et prescriptions médicales), itinéraires thérapeutiques non conformes (consultations auprès de non-experts : proches parents, secrétaires médicales, pharmaciens, aides à domicile, rebouteux etc.). S’ajoutent aussi des sentiments d'inutilité professionnelle (« on se sent souvent inutile » « on n’est que des débroussailleurs de merde »).

Les travaux d’Eliot Friedson (1984) ont montré que le MG est un médecin de premier recours dans la chaîne des soins, ce qui l’expose à des clientèles moins triées que ses confrères spécialistes : les MG sont particulièrement en contact avec des malades « hors normes », avec des dimensions de la médecine presque toujours marginalisée dans leurs formations initiales (Good 1998). Ils dépendent économiquement (en raison du paiement à l’acte) des représentations profanes de la maladie puisque ces dernières déterminent, en partie, le choix du recours thérapeutique : secteur populaire ou secteur professionnel des soins, biomédecine ou médecine alternative, généraliste ou spécialiste (Kleinman, 1980). Cette dépendance aux représentations profanes n’aurait pas la même incidence pour les spécialistes dont une partie de la clientèle se forme à partir de l’adressage du MG. L’interface culturelle que constitue la rencontre médecin-malade comme une rencontre entre une interprétation profane et une interprétation scientifique de la maladie (Kleinman, 1980) est une source de difficultés pour le MG (décodage et traduction) et d’incompréhensions réciproques (Sarradon-Eck, 2002 a et b).

Enfin, dans le cadre d’exercice en cabinet et à domicile, il semble surtout difficile aux médecins de poser les limites de la relation avec les patients, relation qui ne connaît pas les balises de l’institution hospitalière (regards d’autres professionnels, règles formalisées etc.). Au fil de la professionnalisation apparaissent alors d'autres dangers, effets d'une trop grande proximité professionnel-soigné. « L'accroche-cœur » serait particulièrement prononcé chez les femmes toujours tentées d’en faire plus et de sortir de leurs rôles professionnels (Saillant, 1993, 2003). Les médecins généralistes hommes ou femmes exprimant des peurs « de passer à côté » de certains problèmes pathologiques « à force de tout connaître » (de la vie privée de patients4_{). Les liens tissés}

1_{Pratiques d’hygiène, habitudes alimentaires « à risque », milieux défavorisés « sans hygiène, sans aucune ressource »,}

maisons et personnes « sales ». Constats similaires au Québec chez les intervenantes à domicile (Saillant et Gagnon 2003).

2

Constats similaires au Québec où il existe chez les soignants de grandes ambivalences à considérer le client comme expert de sa propre situation et à lui reconnaître un pouvoir de décision important (D’amour, 1999).

3

Soit adoptées à des fins thérapeutiques, mais qui génèrent des conditions pathologiques susceptibles de renforcer le mal contre lequel le sujet cherche à lutter, soit identifiables à des recours thérapeutiques, mais dont la finalité est de répondre à d’autres enjeux et d’autres buts que ceux de guérison (Fainzang, 1997 : 20).

4

De plus nous avons constaté des effets de miroirs déstabilisants principalement pour l’ensemble des soignants, les plus âgés se projetant dans les maux des patients.