UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D’AMIENS
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Année 2017 n° 2017-39
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES NATIONALES ET AMIENOISES D’ANESTHESIE-REANIMATION EN CHIRURGIE CARDIAQUE EN
2015
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D’ETAT)
SPECIALITE ANESTHESIE-REANIMATION
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 02/05/2017
PAR
MONSIEUR ROMAIN DE BOCK
PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur LORNE
MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur DUPONT
Monsieur le Professeur CAUS Monsieur le Docteur MAHJOUB
A mon maître et président de jury,
Monsieur le Professeur Emmanuel LORNE
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Anesthésie-réanimation)
Vous me faites l’honneur de présider cette thèse.
Je vous remercie pour votre écoute, votre disponibilité, votre enseignement et votre bienveillance à mon égard tout au long de mon cursus en Anesthésie et Réanimation. Ce modeste travail est le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon maître,
Monsieur le Professeur Hervé DUPONT
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Anesthésie-Réanimation)
Chef du service de Réanimation Polyvalente
Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations
Assesseur 2ème cycle
Vous me faites l’honneur de juger ce travail,
Je vous remercie pour la qualité de l’enseignement reçu tout au long de mon cursus en Anesthésie et Réanimation.
A mon maître,
Monsieur le Professeur Thierry CAUS
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire)
Chef du service de chirurgie cardiaque
Pôle "Cœur - Thorax - Vaisseaux"
Vous me faites l’honneur de juger cette thèse,
Merci pour votre disponibilité et l’intérêt sincère porté à notre travail. Soyez assuré de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.
A mon maître,
Monsieur le Docteur Yazine MAHJOUB
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Anesthésiologie réanimation, médecine d'urgence
Merci de m’honorer de votre présence,
Merci de l’enseignement scientifique dispensé tout au long de mon internat
A mon maître et directeur,
Monsieur le Docteur Osama ABOU ARAB
Clinicien hospitalier (Anesthésie-Réanimation) Bloc d’urgence
Merci pour la confiance que tu m’as témoigné, Merci pour ta curiosité et ta pertinence scientifique, Merci pour ta passion et les savoirs transmis, Sois assuré de mon amitié et de ma fidélité.
REMERCIEMENTS :
A Claire ma femme, qui m’accompagne et me soutient sur ce petit chemin de croix depuis plus de 10 ans : JE T’AIME MA CLAIRETTE.
A mes enfants, ma Juliette et mon Marius, mes trésors. Merci d’avoir fait de moi un père, merci de me faire rire et sourire chaque jour, merci d’avoir changé notre vie en mieux.
A mes parents. A ma mère, mon exemple, une femme dévouée, aimante, dure au mal qui m’a appris l’essentiel : aimez-vous beaucoup. A mon père un homme bon, droit, honnête qui a travaillé dur pour que l’on ne manque de rien moi et mon frère. Par contre, ne dis pas trop de bêtises devant les enfants s’il te plaît papa.
A mon frangin, mon grand frère, mon sauveur, mon casse-pieds, mon héros mon Nico.
A mes oncles et tantes Charles et Isabelle, Dominique, mes cousins pour les dimanches en famille, les Noël, les vacances.
A toute ma belle-famille qui n’a cessé de m’encourager et de me soutenir : Brigitte, Philippe, Mamie Dédée, Jean, Lucie, Cécile, Léo, Gérard, Marie, Maxime, Pauline.
A mes collègues, qui m’ont aidé à être ici aujourd’hui, je serai toujours un peu professeur d’EPS ! Merci à Jean-Nicolas, Jojo, Jouki, Thomas, Tioplé, Mathieu.
A mes amis athlètes Arthémon, Guillaume, Bruno : ces champions ont du cœur.
A mes amis, Mathilde, Laëtitia et Hélène avec qui j’ai débuté la médecine et franchi l’internat : de futurs médecins de grande qualité. Romain le sud-américain, les frères Fernandes, Eric merci d’être là pour refaire le monde en buvant un verre.
A toutes les infirmières et infirmiers, qui m’ont appris et continuent à m’apprendre mon métier : petite dédicace à toute l’équipe de réanimation et d’anesthésie de Beauvais, big up à la réa-med du CHU.
A mes co-internes qui sont devenus jeunes chefs pour certains : Julien, Pierre, Abdel, Jérémie Marie pour les apprentissages et la gentillesse ; Marie-Anaïs, Chloé et Céline pour le covoiturage et les cas cliniques développements durables ; mes compagnons de galère Alexis, Charles, Anne-So, Pierre-Yves, Florent, Caroline, Lin.
A mes séniors Mr Richecoeur, Me Guérin, Amélie, Faïza, Amine, Nath, Romain, Mathieu, Pierre et Eugénie, Norair, Bruno, Dimitri, Julien, Bertrand, Youssef, Ben, Philippe, Edouard, Ghada, Volker, Mona, Patricia, … Merci pour le savoir, le soutien, la bienveillance.
TABLE DES MATIERES ABREVIATIONS 9 INTRODUCTION 11 MATERIEL ET METHODES 12 · Objectifs 12 · Population 12 · Ethique 12 · protocole de l'étude 13 · Analyse statistique 14 RESULTATS 14 · Caractéristiques de la population 15 o Population globale 15
o Caractéristiques des patients décédés 15
o Caractéristiques des patients âgés de plus de 75 ans 16
o Carectéristiques des patients selon la chirurgie 17
· Type de chirurgie et données anesthésiques 18
o Type de chirurgie, voie d'abord et degré d'urgence 18
o Circulation Extra Corporelle et Clampage Aortique 19
o Monitorage peropératoire 20
o Remplissage et Produits Sanguins Labiles 20
o InotropeS et amines peropératoire 21
· Données en réanimation 22
o Lactate et ScVO2 à l'arrivée en réanimation 22
o Monitorage en réanimation 22
o Drogues inotropes et amines en réanimation 23
o Complications en réanimation 23
o Devenir et durée d'hospitalisation 24
o Chirurgie, degré d'urgence et décès. 24
DISCUSSION 26
CONCLUSION 30
ANNEXES 31
ABREVIATIONS
ACR : Arrêt Cardio Respiratoire
ARCOTHOVA : Anesthésie-Réanimation Cœur Thorax Vaisseaux.
ARTECC : Anesthésie–réanimation–techniques en chirurgie cardiaque.
AVC : Arrêt Vasculaire Cérébral
BPCO : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive.
CA : Clampage Aortique
CEC : Circulation Extra Corporelle
CG : Culot Globulaire
CHU : Centre Hospitalier Universitaire.
CPIA : Contre Pulsion Intra Aortique
DA : Dissection Aortique
ECLS: Extra Corporeal Life Support
EER: Epuration Extra Rénale.
EMOA : Enquête sur le Monitorage et Amines
EMOA : Enquête sur le MOnitorage hémodynamique et l’utilisation des Agents inotropes positifs et vasoactifs en chirurgie cardiaque
ETO : Echographie Trans Œsophagienne
FA : Fibrillation atriale
FDRCV : Facteurs De Risques Cardio-Vasculaires
FEVG : Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche
HEA : HydroxyEthylAmidon
HTAP : Hyper Tension Artérielle Pulmonaire
IDM : Infarctus Du Myocarde
IGS 2 : Indice de Gravité Simplifié 2
IMC : Indice de Masse Corporelle
IRA : Insuffisance Rénale Aigue
OAP : Œdème aigu Pulmonaire
PAPS : Pression Artérielle Pulmonaire Systolique
PFC : Plasma Frais Congelé
PM : Plastie Mitrale
PT : Plastie Tricuspide
RVA : Remplacement Valvulaire Aortique
RVM : Remplacement Valvulaire Mitral
RVT : Remplacement Valvulaire Tricuspide
ScVO2 : Saturation centrale Veineuse en O2
SVO2 : Saturation Veineuse en O2
TD trans-pulmonaire : Thermo dilution Trans Pulmonaire
TDC : Trouble De la Conduction
TEG : ThromboElastoGramme
INTRODUCTION
La chirurgie cardiaque est une discipline jeune, datant des années 1950 en France, dont l’évolution a été très rapide [1]. Les progrès technologiques via l’apparition de la circulation extracorporelle, de valves mécaniques et de l’héparine, conjugués aux talents de chirurgiens, de médecins et de chercheurs pionniers ont permis de rendre possible ce qui était jusque-là impensable, voir tabou : réparer un cœur abîmé. Aujourd’hui, la chirurgie cardiaque continue d’évoluer avec l’ère du mini-invasif permettant la réparation mitrale ou le remplacement valvulaire aortique percutané. Dans le même temps, la cardiologie interventionnelle a connu un essor considérable. L’avènement de la coronarographie diagnostique puis les dilatations percutanées ont permis l’amélioration du pronostic de l’infarctus du myocarde et de la maladie coronarienne reculant ainsi les indications chirurgicales de pontage coronarien et modifiant le profil de la population chirurgicale. Un peu plus de cinquante ans, c’est le court laps de temps où toutes ces évolutions sont apparues et se sont répandues. Parallèlement, les progrès de l’anesthésie ont permis à la chirurgie cardiaque de se développer et de devenir une chirurgie quotidienne à faible risque.
2001, c’est l’année de la dernière évaluation des pratiques professionnelles d’anesthésie en chirurgie cardiaque adulte en France par le club Anesthésie–Réanimation–Techniques en Chirurgie Cardiaque (ARTECC) [2]. Au regard des changements très rapides de la discipline, elles ne rendent plus compte des procédures actuelles, procédures d’ailleurs très variables d’un centre de chirurgie cardiaque à l’autre : en effet les niveaux de preuve des études étant faibles, peu de recommandations sont émises par nos sociétés savantes. C’est dans ce contexte qu’une enquête nationale française, nommée EMOA [3], a été réalisée fin 2015 pour décrire les changements de la discipline.
Le centre d’Amiens a participé à cette enquête, avec plusieurs objectifs. Tout d’abord, contribuer à la constitution d’une base de données nationale et locale permettant de décrire la population, les pratiques actuelles et la morbi-mortalité d’anesthésie et de réanimation en chirurgie cardiaque en France et à Amiens en 2015. Puis, comparer les différences entre les données et les procédures nationales et amiénoises. Enfin, constater et expliquer les changements opérés en 15 ans
MATERIEL ET METHODES
Objectifs
L’objectif principal était de décrire la population, le type de chirurgie, les procédures et la morbi-mortalité d’anesthésie et de réanimation en chirurgie cardiaque.
Les autres objectifs étaient d’évaluer notre pratique locale au Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens (CHU) et expliquer les changements opérés depuis la dernière évaluation des pratiques professionnelles par l’ARTECC de 2001[2].
Notre étude se base sur un travail plus large auquel le centre d’Amiens a participé, travail dont l’objectif est d’évaluer les pratiques professionnelles en anesthésie réanimation péri-opératoire de chirurgie cardiaque françaises actuelles. EMOA acronyme d’«Enquête sur le monitorage hémodynamique et l’utilisation des agents inotropes positifs et vasoactifs en chirurgie cardiaque » est une enquête nationale dont l’objectif principal était d’évaluer la proportion de patients opérés en chirurgie cardiaque et bénéficiant d’un monitorage du débit cardiaque.
Population
La population d’étude correspond au patient adulte admis pour une chirurgie cardiaque. Les critères d’inclusion étaient tous les patients âgés de plus de 18 ans opérés d’une chirurgie cardiaque : coronaire, valvulaire, aortique, élective ou combinée, programmée ou en urgence, transplantation.
Les critères d’exclusion étaient les patients de moins de 18 ans et les actes de chirurgies autres (remplacements valvulaires percutanés, assistance cardiaque, chirurgie pour cardiopathie congénitale, reprise pour cicatrice et drainage péricardique).
Ethique
Après avis favorable du Comité de Protection des Personnes (CPP) Nord-Ouest III le 11 décembre 2014, les patients adultes bénéficiant d’une chirurgie cardiaque ont été inclus du 2 novembre au 20 décembre 2015. Une feuille d’information était à leur remettre dès la consultation d’anesthésie ou en réanimation. Conformément aux dispositions de la loi relative
à l’informatique aux fichiers et aux libertés (en conformité avec la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés), les patients disposaient d’un droit d’accès et de rectification de leurs données personnelles ainsi que d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisées dans le cadre de cette recherche et d’être traitées.
Protocole de l’étude
L’étude EMOA est une enquête prospective, multicentrique, observationnelle effectuée sur sept semaines du 02 novembre au 20 décembre 2015.
Le principe de cette enquête, investiguée par le groupe ARCOTHOVA (Anesthésie Réanimation Cœur Thorax Vaisseaux) et coordonnée par le Dr Marc-Olivier Fischer du service d’Anesthésie Réanimation au CHU de Caen, reposait sur la saisie d’un questionnaire (Annexe 1). Les questionnaires ont été rédigés par l’équipe du Dr Marc-olivier Fischer du CHU de CAEN à partir du protocole envoyé au CPP avec les objectifs principaux et secondaires de l'étude, et validés par quelques patients tests dans le centre promoteur.
Tous les centres de chirurgie cardiaque publics et privés français ont été contactés soit 74 centres. Le questionnaire avait pour objectif d’identifier :
- Les caractéristiques des patients.
- Les modalités anesthésiques concernant le monitorage, le remplissage et les agents inotropes vasoactifs utilisés.
- Les caractéristiques de la chirurgie : le degré d’urgence, le type de chirurgie, la voie d’abord, la durée de circulation extracorporelle (CEC) et de clampage aortique (CA).
- Le déroulement des suites opératoires en réanimation : caractéristiques à l’admission en réanimation, type de monitorage, agents inotropes et vasoactifs utilisés, complications post- opératoires et le devenir du patient.
Une notice explicative était fournie à l’attention des médecins pour définir chaque item (Annexe 2). L’ensemble des données était centralisé et traité par le groupe ARCOTHOVA EMOA de l’université de Caen. L’envoi des fiches se faisait en un seul temps après la sortie du dernier
patient inclus dans chaque centre (entré au plus tard le dimanche 20 décembre 2015 minuit) soit par mail, soit par courrier. En cas de question il était possible de contacter les investigateurs par mail et/ou par téléphone ou de consulter le site mail de l’ARCOTHOVA.
Analyse statistique
Les variables continues ont été exprimées en moyennes (DS) et les variables discrètes en nombres (pourcentage). Les résultats ont été comparés par un test de chi-2 ou un test de Fischer exact pour les proportions et un test de Student pour les moyennes. Un test est significatif lorsque la valeur de p est inférieure à 0,05. Les tests statistiques ont été réalisés avec SPPSS pour Mac (version 21, IBM SPSS).
RESULTATS
Au total, du 2 novembre 2015 au 20 décembre 2015, 3099 patients dans 37 centres de chirurgie cardiaque adulte ont été inclus dont 70 patients sur le centre amiénois. Ceci a permis la constitution de deux bases de données, une nationale et une locale, supports de notre travail.
Sur les 74 centres de chirurgie cardiaque français, la moitié a participé. Certains n'ont pas pu être joints (contacts par mail et téléphone ciblés et répétés sans suite), d’autres centres ont accepté de participer mais finalement n'ont pas inclus par manque de temps des médecins. Plusieurs centres ont refusé d'emblée en raison d’un effectif médical insuffisant, voire parfois tout simplement d'un manque de motivation d’après le groupe ARCOTHOVA (Anesthésie-Réanimation Cœur Thorax Vaisseaux). Au final parmi les 37 centres ayant participé on compte 26 centres hospitaliers universitaires (CHU), 5 centres hospitaliers périphériques (CH) et 6 centres privés.
Les fiches ont été vérifiées et entrées manuellement par plusieurs personnes de l’équipe du CHU de Caen : médecins et internes participant à l'étude, attaché de recherche clinique. En cas de données absentes trop nombreuses ou de données aberrantes, les centres concernés étaient contactés et la fiche rectifiée le cas échéant, sinon la fiche était exclue. Des fiches ont également été exclues pour non correspondance avec le protocole. A titre indicatif, fourni par l’équipe du CHU de Caen, 5% environ des fiches ont été exclues. A Amiens l’ensemble des fiches a été rempli par moi-même et un médecin senior, en se basant sur les comptes rendus informatiques chirurgicaux, le compte rendu informatisé de l’anesthésie sur le logiciel EXACTO. Pour les
données de la réanimation, le logiciel Clinisoft et les comptes rendus d’hospitalisation validés par un médecin sénior ont été utilisés.
Au final un fichier national anonyme de 3099 patients a pu être constitué. Il nous a été fourni en septembre 2016 et a constitué la source de notre travail avec notre fichier local de 70 malades. Les données manquantes n’étant pas un critère d’exclusion, l’ensemble des patients fichés ont servis à calculer l’ensemble des statistiques, ce qui explique des variations dans le nombre de patients pour chaque item. Ces variations étant faibles, il ne nous a pas semblé signifiant d’exclure les patients avec des données manquantes.
CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION :
Population globale :
Tableau 1 Caractéristiques de la population EMOA et amiénoise.
EMOA (3099) Amiens (70) Valeur de p
Age 66,6 ± 12 64,5 ± 13 0,163 Sexe (ratio H/F) n (%) 2253/808 (73/27) 56/14 (80/20) - IMC 26,5 ± 5 27,8 ± 4 0,382 Comorbidités n (%) HTA 1974 (63) 40 (57) 0,168 Diabète type 1 77 (2,5) 1 (1,5) Diabète type 2 694 (22,3) 14 (20) 0,386 Sténose sup 70 1507 (49,4) 31 (44) 0,711 BPCO 352(11,5) 15 (21) 0,549 FEVG pré opératoire 59 ± 12 57 ± 11 0,230 Statines 1796 (58,7) 32 (45) 0,252 β-bloquant 1704 (55,5) 43 (61) 0,269 Hémoglobine (g/dl) 13,4 ± 1,8 12,8 ± 2 0,202 Créatininémie 93,4 ± 48 89,5 ± 44 0,237 EuroSCORE II 3,71 ± 6,02 4,25 ± 9,4 0,311 IGS 2 30,06 ± 12,5 34,4 ± 11,4 0,022 Décès 96 (3,1) 3 (4,2) 0,237
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne ± écart type. IMC : Indice de Masse Corporelle ; HTA : Hyper Tension Artérielle ; BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive ; FEVG : Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche ; IGS 2 : Indice de Gravité Simplifié 2.
La population nationale était majoritairement masculine (73%) avec une moyenne d’âge de 66 ans. Les principaux antécédents sont : HTA (63%), diabète de type II (24,85%) et coronaropathie (49,4%). La FEVG moyenne est à 59%. L’EuroSCORE II est à 3, 75.
Le patient amiénois type est comparable. On note comme principales différences qu’il est plus jeune (64,5 ans), davantage BPCO (21% vs 11,5%), son EuroSCORE II est plus élevé : 4,25, ainsi que son IGS 2 (p ≤ 0.05).
Caractéristiques des patients décédés :
Tableau 2 caractéristiques des patients décédés.
EMOA (96) Amiens (3) Valeur de pp
Age 69 ± 11,25 76 - Sexe (ratio H/F) n (%) 63/33 (66/34) 2/1 (66/36) 0,257 IMC 27,4 ± 5,4 33,87 - Comorbidités n (%) HTA 56 (59,37) 2(66,66) 0,169 Diabète type 1 3 (3,1) 0 -Diabète type 2 25 (26,04) 1(33) Sténose sup 70 33 (34,37) 0 -BPCO 16 (16,6) 1(33) 0,276 FEVG pré opératoire 50 ± 15,6 53 0,235 Statines 39 (40,6) 0 -β-bloquant 44 (46,8) 0 -Hémoglobine (g/dl) 12,3 ± 2,1 9,4 0,237 Créatininémie (µmol/l) 115,4 ± 69,4 108 0,202 EuroSCORE II 14,2 ± 16,58 43,6 - IGS 2 55,67 ± 20,8 53,33 -
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne ± écart type. IMC : Indice de Masse Corporelle ; HTA : Hyper Tension Artérielle ; BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive ; FEVG : Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche ; IGS 2 : Indice de Gravité Simplifié 2
Le taux brut de décès est de 3,1 % au plan national et 4,2% à Amiens, cette différence est non significative (p = 0.23). Les patients décédés sont plus âgés, 69 ans nationalement et 76 ans à Amiens, proportionnellement plus de femmes meurent : 34,37% de patients décédés sont des femmes pour 27% de patientes opérées. Ils sont moins coronariens 34,37% contre 49,4% sur le plan national. Leur créatininémie est supérieure 115,4 vs 93,4. L’EuroSCORE II et l’IGS 2 sont augmentés respectivement 14,2 contre 3,71 et 55,67 contre 30,06. Le faible effectif amiénois ne permet pas de calculer des écarts types significatifs.
Caractéristiques des patients de plus de 75 ans
Tableau 3 caractéristiques des patients de plus de 75 ans
EMOA 885 (28,6) Amiens 16 (22,8) Valeur de p Sexe (ratio H/F) n (%) 563/312 (64/36) 10/6 (63/38) 0,232 IMC 26,4 ± 4,4 27,7 ± 7,1 - Comorbidités n (%) - HTA 653(74,2) 12(75%) 0,112 Diabète type 1 23(2,6) 0 - Diabète type 2 187(21,4) 5(31,2) 0,421 Sténose sup 70% 436(49,88) 8(50) 0,350 BPCO 85(9,84) 3(18,75) 0,913 FEVG pré opératoire 60 ± 11 51 ± 15 0,270 Statines 549(62,8) 8(50) 0,228 β-bloquant 492(56,1) 9(56,25) 0,418 Hémoglobine (g/dl) 13,1 ± 1,8 13 ± 1,6 0,304 Créatininémie (µmol/l) 95 ± 38 101 ± 36 0,243 EuroSCORE II 4,67 ± 6,2 8,6 ± 13 0,264 IGS 2 34,2 ± 12 38 ± 9 0,374 Durée hospitalisation 4,1 ± 3 2,87 ± 1,7 0,092 Décès 32(3,6) 2(12,5) ‹0,001
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne ± écart type. IMC : Indice de Masse Corporelle ; HTA : Hyper Tension Artérielle ; BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive ; FEVG : Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche ; IGS 2 : Indice de Gravité Simplifié 2
La population de patients âgés de plus de 75 ans est globalement comparable à la population type. A noter, un taux supérieur d’HTA (63 contre 74%) et de décès (3,1 contre 3,6%) par rapport à la population globale. Leur durée d’hospitalisation n’est pas plus longue. La population nationale et amiénoise sont comparables à noter une différence de mortalité significative, mais difficile de conclure avec un test statistique si peu robuste.
Caractéristiques des patients selon la chirurgie : Annexe 3
Chirurgie coronaire exclusive :
Le patient coronarien au plan national et à Amiens est plus fréquemment un homme (83,3% et 88% respectivement) avec le plus de Facteurs De Risques Cardio-Vasculaires (FDRCV), en
revanche son EuroSCORE II (2,49 contre 3,71) et son taux de décès sont moins importants (2,01% contre 3,1%).
Chirurgie valvulaire exclusive :
Le patient type est plus âgé 68 ans en moyenne, plus fréquemment une femme (36,4% contre 27%) avec moins de FDRCV, et présente un EuroSCORE plus élevé (3,9 contre 3,7). Les données à Amiens suivent les mêmes tendances.
Chirurgie combinée : Valve + PAC
C’est la catégorie de patients opérés la plus âgée, en moyenne 72 ans. Leur EuroSCORE II est le plus élevé : 4,48 comparativement à la chirurgie coronaire seule et valvulaire seule 2,54 et 3,9 respectivement. La petite population amiénoise (7 patients) ne permet pas une comparaison pertinente.
TYPES DE CHIRURGIE ET DONNEES ANESTHESIQUES :
Types de chirurgie voie d’abord et degré d’urgence :
La chirurgie valvulaire est la chirurgie la plus pratiquée devant la chirurgie de revascularisation : 38,78 contre 37,71% respectivement. A l’exception de la chirurgie du tube aortique et les poly-valvulopathies qui représentent chacune 8% des interventions, les autres types de chirurgie sont moins fréquentes et ne représentent que 182 interventions sur 3086 soit 5,6% au total. A Amiens les données suivent les mêmes tendances. On notera l’absence de poly-valvulopathie opérée.
La technique chirurgicale à cœur battant ne représente que 5,8% et 10% respectivement sur le plan national et à Amiens.
La sternotomie est la voie d’abord privilégiée très majoritairement (96,6%). A Amiens, la sternotomie est la seule voie d’abord utilisée.
Tableau 4 types de chirurgie
EMOA (3086) Amiens (70)
Chirurgie valvulaire élective 1197 (38,78) 27 (38,57)
RVA 707 (22,90) 18 (25,7) RVM 138 (4,47) 3 (4,2) PM 170 (5,50) 5 (7,14) RVT 10 (0,32) 0 PT 18 (0,58) 1 (1,4) Poly-valvulopathie 154 (4,99) 0
Pontage coronarien électif 1165 (37,71) 23 (32,85)
Chirurgie combinée 333 (10,7) 7 (10)
Tube aortique 238 (7,71) 6 (8,5)
DA 66 (2,13) 2 (2,8)
Arche aortique 27 (0,87) 1 (1,4)
Transplantation 18 (0,5) 0
Chirurgie à cœur battant 180 (5,8) 7 (10)
Autre 42 (1,36) 4 (5,7)
Voie d’abord
sternotomie 2958(96,6) 70(100)
thoracotomie 101(3,3) 0(0)
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne RVA : Remplacement Valvulaire Aortique ; RVM : Remplacement Valvulaire Mitral ; PM : Plastie Mitrale ; RVT : Remplacement Valvulaire Tricuspide ; PT : Plastie Tricuspide ; DA : Dissection aortique.
Degré d’urgence : Annexe 4
La chirurgie programmée est la règle puisqu’elle concerne 81,9% des interventions. A Amiens, si la chirurgie programmée est très largement majoritaire (72,8%), la chirurgie en urgence, de sauvetage ou durant l’hospitalisation, est significativement plus importante puisqu’elle atteint 27,1% des interventions contre 18% sur le plan national.
Circulation Extra Corporelle et clampage :
Tableau 5 CEC et Clampage aortique
EMOA (3059) Amiens (70) Valeur de p
CEC (min) 97 ± 48 103 ± 55 0,483 CA(min) 70 ± 36 69 ± 35 0,339 Sortie de CEC Succès 2875 (97,8) 69 (98,5) 0,594 CPIA 37 (1,2) 0 (0) ECLS 26 (0,8) 1 (1,4)
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne ± écart type. CEC : Circulation Extra Corporelle ; CA : Clampage Aortique ; CPIA : Contre Pulsion Intra Aortique ; ECLS : Extra Corporeal Life Support
Les temps de CEC sont de l’ordre de 100 minutes. Les échecs de sortie de CEC sont rares (1 à 2%). A Amiens la sortie sous ECLS est privilégiée (1,4% contre 0,8%) alors qu’au niveau national le ballon de contre pulsion est une technique alternative également utilisée (1,2% contre 0).
Monitorage peropératoire :
Tableau 6 monitorage peropératoire
EMOA Amiens Valeur de p
Patients monitorés 1646 (53,1) 60 (85,7) <0,001
ETO (3098) 1139 (36,7) 27 (38,5) 0,768
Cathétérisme droit (3098) 357 (11,5) 2 (2,8) 0,493
SVO2 (3099) 206 (6,6) 2 (2,8) 0,267
TD trans-pulmonaire (3099) 13 (0,4) 0 -
Contour de l’onde de pouls (3099) 32(1) 0 -
Doppler œsophagien (3099) 14 (0,4) 0 -
ScVO2 (3099) 485 (15,6) 54 (77) 0,002
Impédancemétrie (3099) 3 (0,01) 0 -
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne. ETO : Echographie Trans Œsophagienne ; SVO2 : Saturation Veineuse en O2 ; ScVO2 : Saturation centrale Veineuse en O2 ; TD trans-pulmonaire : Thermo dilution Trans Pulmonaire
53,1% des patients sont monitorés, cette proportion est plus élevée à Amiens (85%). L’échographie trans-œsophagienne est la méthode la plus utilisée (36,7%) au détriment du cathéter artériel pulmonaire. On notera que la ScVO2 est quasi systématiquement couplée à un autre moyen de monitorage, elle est utilisée 31 fois seule sur 425. A Amiens une stratégie d’adéquation entre consommation et transport en O2 est plus fréquemment mise en place : en effet quasiment tous les patients sous CEC bénéficient d’une ScVO2 (54 sur 60). Les autres méthodes de monitorage sont rares.
Remplissage et produits sanguins en peropératoire :
L’expansion volumique est majoritairement faite avec un soluté cristalloïde (92%).
A Amiens l’utilisation de soluté colloïde est plus faible (2,8% vs 17,8% avec un p ≤ 0.05)
La transfusion de culot globulaire concerne 23 % des patients EMOA et 22,8% des patients Amiénois.
L’utilisation de produits plaquettaires (13% contre 2,8%) et de PFC (10,8% contre 5,6%) est plus faible à Amiens.
Tableau 7 Remplissage et produits sanguins peropératoire
EMOA Amiens (70) Valeur de p
Cristalloïde (3061) 2819(92) 69 (98,5) 0,941 Moyenne reçue ml 1286 ± 850 1560 ± 628 HEA (3087) 552 (17,8) 2(2,8) 0,013 Moyenne reçue 510 ± 246 500 Gélatine (3086) 347(11,2) 1(1,4) 0,992 Moyenne reçue ml 575 ± 293 500 CG (3094) 716(23,1) 16(22,8) 0,227 Moyenne reçue n 2,6 ± 1,6 2,8 ± 1,5 PFC (3094) 336(10,8) 4(5,6) 0,732 Moyenne reçue n 3,45 ± 2,1 2,5 ± 0,6 Plaquettes (3093) 411(13,2) 2(2,8) 0,927
Moyenne reçue UI 1,5 UI ± 1,2 5UI ± 1,4
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne ± écart type. HEA : HydroxyEthylAmidon ; CG : Culot Globulaire ; PFC : Plasma Frais Congelé.
Inotropes et amines peropératoire :
La noradrénaline est la catécholamine la plus utilisée dans l’enquête EMOA. A Amiens cette proportion est plus faible (25%).
La néosynephrine est utilisée dans 20% des cas dans EOMA et très peu à Amiens (1,4%).
L’adrénaline est prescrite dans 3,2% des cas dans EMOA et dans 1,4% des cas à Amiens.
La milrinone et le levosimendan sont des médicaments d’exception.
Tableau 8 remplissage et produits sanguins per-opératoire
EMOA (3098) Amiens (70) Valeur de p
Ephédrine 1501(48,4) 28 (40) 0,9212 Néosynephrine 642 (20) 1(1,4) 1,000 Isoprénaline 19 (0,6) 0 (0) - Dobutamine 422 (13,6) 6 (8,5) 0,495 Noradrénaline 1560 (50,3) 18 (25,7) 0,099 Adrénaline 102 (3,2) 1(1,4) 0,243 Milrinone 22 (0,7) 0 (0) - Levosimendan 8 (0,2) 0 (0) -
DONNEES EN REANIMATION : Annexe 5
Lactate et ScVO2/SVO2 à l’arrivée en réanimation :
Tableau 9 lactatémie et ScVO2 à l’arrivée en réanimation
EMOA (2896) Amiens (70) Valeur de p Lactatémie artérielle (mmol/L) 1,8 ± 1,4 1,72 ± 1,3 0,843
SvO2 ou ScvO2 (%) 71 ± 11 73 ± 13 0,739
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne ± écart type. SVO2 : Saturation Veineuse en O2 ; ScVO2 : Saturation centrale Veineuse en O2
Les malades en sortie de bloc opératoire sont dans leur majorité stables sur le plan hémodynamique avec un transport en O2 conservé. Sur le plan national ou à Amiens le taux du lactate est de 1,8 ± 1,4 et 1,72 ± 1,4 mmol/L respectivement. La ScVO2/SVO2 est elle aussi conservée avec un pourcentage de 70,89 pour EMOA et 72,5 pour Amiens. Néanmoins on constate un écart type de 11,28, ce qui montre l’hétérogénéité de transport et d’extraction des malades sortant d’une chirurgie cardiaque
Monitorage en réanimation :
Sur le plan national, 82% des patients bénéficient d’un monitorage hémodynamique en réanimation. L’ETT est le moyen privilégié (42,6%), l’ETO est utilisée dans 8% des cas, la Swan-Ganz dans 10,8% des cas ; les autres techniques ne sont quasiment pas utilisées : 2,5% des autres moyens utilisés.
A Amiens tous les malades de réanimation bénéficient d’un monitorage, ils ont tous une ETT (98%) ce qui est plus de deux fois supérieur à la moyenne nationale. La Swan-Ganz est abandonnée. Concernant la biologie, la ScV02 est utilisée dans des proportions similaires 25,7% des cas. Le dosage du lactate et de la troponine était plus utilisé cela lié à des protocoles de service.
Inotropes et amines en réanimation :
Plus d’un patient sur deux (54%) reçoit un support vasoactif au décours d’une chirurgie cardiaque. Comme en peropératoire, la drogue de choix reste la Noradrénaline (52,7%), la dobutamine est utilisée dans 16,3% des situations et le plus souvent en association avec la noradrénaline. L’adrénaline est une drogue de sauvetage utilisée dans 4,3% des cas, les autres drogues représentent en cumulées 2,1%.
A Amiens, les tendances sont identiques on remarque que le nombre de patients nécessitant des amines en postopératoire est légèrement plus faible 46%.
Complications en réanimation :
Tableau 10 Complications en réanimation
EMOA (3092) Amiens (70) Valeur de p
Complications n (%) 1668(51,4) 38(54,2) 0,857 FA/flutter (3083) 836(26,9) 21(30) 0,431 TDC (3078) 327(10,5) 5(7,7) 0,380 TV/FV (3088) 64(2,1) 0 -ACR (3083) 62(2) 3(4,28) 0,976 OAP (3084) 154(4,9) 4(5,7) 1,000 IDM (3085) 36(1,2) 2(2,8) 0,984 AVC (3086) 46(1,5) 1(1,4) 1,000 Iléus (3080) 245(7,9) 3(4,2) 1,000 Confusion (3085) 311(10) 6(8,6) 1,000 Pneumopathie (3076) 259(8,3) 10(14,2) 0,659 IRA (3077) 546(17,5) 10(14,2) 0,139 EER (3076) 105(3,4) 2(2,8) 0,959 Ischémie mésentérique (3077) 16(0,5) 0
-Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne. FA : Fibrillation atriale ; TDC : Trouble De la Conduction ; TV/FV : Tachycardie Ventriculaire : Fibrillation ventriculaire ; ACR : Arrêt Cardio Respiratoire ; OAP : Œdème aigu Pulmonaire ; IDM : Infarctus Du myocarde ; AVC : Arrêt Vasculaire Cérébral ; IRA : Insuffisance rénale Aigue ; EER : Epuration Extra Rénale.
La chirurgie cardiaque reste une discipline à très haut risque de morbidité : sur le plan national, plus de la moitié des patients se compliquent en postopératoire (51,4%), à Amiens ce chiffre atteint 54,2%.
La complication la plus fréquente reste la FA/Flutter (26,9% EMOA, 30% à Amiens), la seconde l’IRA nationalement comme à Amiens (17,5% et 14,2% respectivement). Les autres complications sont par ordre de fréquence les TDC (10,5%), la confusion (10%), et les pneumopathies (8,3%). A noter qu’à Amiens le taux de pneumopathie atteint 14,2%, soit la troisième complication la plus fréquente (autant que l’IRA), différence néanmoins non significative par rapport à la moyenne nationale.
Devenir et décès :
Tableau 11 décès et durée d’hospitalisation
EMOA Amiens (70) Valeur de p
Sorti vivant (3056) 2960 (96,85) 67 (95,71) 0,843
Décédés (3056) 96 (3,15) 3 (4,28) 0,843
Durée d’hospitalisation J (3068) 4,25 ± 4,8 3,68 ±5,17 0,919
Médiane d’hospitalisation J (3068) 2 2
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne ± écart type.
Le taux de décès national est de 3,15%. A Amiens, ce taux atteint 4,2%. La durée moyenne d’hospitalisation est de 4,25 j sur le plan national, ce chiffre est légèrement moindre à Amiens : 3,68 jours avec 2 jours d’hospitalisation dans 50% des cas et 3 jours dans 21,4% des cas.
Chirurgie, degré d’urgence et décès :
Tableau 12 relation degré d’urgence et décès
Degré d’urgence Décédés (96) Décédés/opérés
Programmée 48(50) 48/2526(1,90)
Hospitalisation 18(18,75) 18/360(5)
Urgence 26(27,1) 26/184(14,13)
Sauvetage 5(5,26) 5/12(41,66)
Tableau 13 relation type de chirurgie et décès Chirurgie Décédés (96) Décédés/opérés Valvulaire 32(33,3) 32/1197(2,67) RVA (701) 7(7,29) 7/701(0,99) RVM (134) 11(11,45) 11/134(8,2) PT 1(1,04) 1/12(8,3) Poly-valvulopathie 13 13/266(4,88) PAC 21(21,87) 21/1204(1,74) VALVE+PAC 12(12,5) 12/333(3,6) RVA+PAC 7(7,29) PT+PAC 2(2,08) Poly-valvulopathies +PAC 3(3,12) DA 11(11,45) 11/68(16,17) Transplantation 3(3,12) 3/18(16,66) Arche 1(1,04) 1/29(3,44) Tube aortique 5(5,2) 5/248(2,01) Autres 11(11,45) 11/67(16,41)
Résultats exprimés en nombre (pourcentage) ou moyenne. RVA : Remplacement Valvulaire Aortique ; RVM : Remplacement Valvulaire Mitral ; PAC : Pontage Aorto Coronarien ; PT : Plastie Tricuspide ; DA : Dissection aortique.
Un tiers des patients décédés sont opérés d’une chirurgie valvulaire contre 21,87% pour la chirurgie coronaire élective et 12,5% pour la chirurgie combinée. 2,67% des patients opérés d’une chirurgie valvulaire sont décédés contre 1,80% pour les PAC, les patients opérés d’une valve + PAC sont décédés dans 3,6% des cas. On notera que le RVA tue dans moins de 1% des cas et que les poly-valvulopathies et le RVM simple sont grevés d’un taux de mortalité proche et sont 8 fois plus mortels qu’un RVA électif. On notera également qu’un Tube aortique est moins mortel qu’une chirurgie valvulaire simple.
Le taux de décès pour un transplanté, une chirurgie non conventionnelle et une chirurgie de DA arrivée vivante à l’hôpital est proche : respectivement 16,66 ; 16,66 et 16,41%.
La chirurgie programmée représente 50% des décès mais présente un taux de décès de 1,9%. Le taux de décès augmente avec le degré d’urgence. A noter que si 41,66% des patients décèdent après une chirurgie de sauvetage (chirurgie après au moins un ACR ressuscité), 58,34% survivent et sortent du service de réanimation.
DISCUSSION
Avec 3099 malades inclus sur près de deux mois, l’étude EMOA a permis de constituer une base de données représentative de la population et des procédures d’anesthésie et de réanimation en chirurgie cardiaque. Cette base dépasse largement les 399 malades qui avaient permis en 2001 à l’ARTECC [2] de prendre une photographie de la discipline.
Cinq principales évolutions sont à noter depuis 2001. Il existe une tendance au vieillissement de la population opérée. La chirurgie valvulaire est en plein essor alors que la chirurgie coronaire stagne. Près de la moitié des patients bénéficient d’un monitorage hémodynamique principalement par l’échocardiographie, tandis que l’utilisation de la Swann-Ganz est en recul net. La noradrénaline est l’agent le plus utilisé, suivi de la dobutamine, ce qui témoigne d’un changement des pratiques depuis la dernière étude où la dobutamine était largement prédominante. Enfin la morbi-mortalité péri-opératoire de chirurgie cardiaque reste élevée, avec une mortalité à 3,1% et plus de la moitié des patients présentant au moins une complication.
Cette étude nous a également permis de comparer les données et les procédures nationales et amiénoises. Les résultats décrits montrent que celles-ci sont très proches dans tous les domaines. On note cependant que les malades amiénois sont un peu plus remplis en peropératoire par des cristalloïdes. Ils sont transfusés de manière équivalente mais reçoivent près de deux fois moins de PFC (5,6 vs 10,8%) et quatre fois moins de plaquettes. L’absence de monitorage de l’hémostase fiable tel que le thromboélastrogramme (TEG) peut expliquer cette différence. La littérature abonde sur le TEG et les épargnes transfusionnelles possibles grâce à son utilisation raisonnée [3]. Ce monitorage permet de détecter des carences en fibrinogène ou en acide tranexamique, fréquentes en chirurgie cardiaque. La noradrénaline en peropératoire est administrée près de deux fois moins. De manière concomitante une stratégie d’adéquation entre transport et consommation en oxygène est plus fréquemment mise en place à Amiens (utilisation de la ScVO2 à 77% à Amiens contre 15,6% sur le plan national avec un taux d’ETO identique). D’ailleurs les données sur la ScVO2 et le taux de lactate à l’arrivée en réanimation sont comparables 1,72 mmol/L et 72,5% respectivement pour Amiens contre 1,8 mmol/L et 70,8% sur le plan national. Le taux de pneumopathie est également supérieur à Amiens 14,2 vs 8,3%, le remplissage plus important, le taux de BPCO supérieur et un recours systématique à l’antibiothérapie pour tout prélèvement respiratoire positif peuvent expliquer cette différence.
Les changements opérés depuis 2001 sont d’origines multifactorielles.
La population opérée a vieilli : 66,6 ans aujourd’hui contre 64,3 ans en 2001. Pourquoi ? De manière très pragmatique la population française vieillit et la chirurgie cardiaque doit répondre à cet enjeu de santé publique. Plus que l’âge réel c’est l’état d’avancement de la maladie valvulaire ou coronarienne qui importe. Les progrès dans le suivi et le traitement médical de ces maladies ont permis d’opérer des patients plus âgés avec une maladie valvulaire mieux contrôlée. Par exemple, les connaissances des pathologies valvulaires ont modifié les indications opératoires et les recommandations de la pathologie mitrale suggèrent une indication chirurgicale sur des critères échographiques de plus en plus précis avant même que n’apparaissent les symptômes cliniques. Les maladies coronariennes sont dépistées plus efficacement, que ce soit à travers l’ischémie silencieuse du patient diabétique ou au travers des scores de risque (score de Lee en anesthésie). Ces évolutions contribuent à ne pas limiter l’âge des patients opérés. Très probablement en 2001 les patients plus âgés étaient récusés car devenus non opérables.
Concernant le type de chirurgie, la chirurgie de revascularisation coronaire n’est plus le premier type de chirurgie cardiaque en France. Certes le pontage reste le premier geste chirurgical devant le RVA mais la chirurgie valvulaire dans son ensemble prédomine à l’heure actuelle. Ces faits sont confirmés par la base de données de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire datant de 2015 [4]. La chirurgie coronaire élective représente 14183 gestes alors que la chirurgie valvulaire élective représente 14497 interventions. Le nombre de pontages n’augmente plus, la tendance est même à une décroissance légère, l’activité tend à baisser d’environ 1.5% par an (Entre 2002 et 2013 le nombre de pontage a baissé, avec un maxima en 2003 à 15435 pontages et un minima en 2011 à 13531) pourtant la maladie cardiovasculaire reste la première cause de mortalité devant le cancer. Le relatif déclin de la chirurgie coronaire peut s’expliquer par les progrès de la cardiologie interventionnelle. La prise en charge des lésions STIMI avec une revascularisation précoce a changé le pronostic des coronaropathies à la phase aiguë [5] [6]. Sur les lésions chroniques, l’évolution des stents associée aux protocoles d’anticoagulation permet de traiter des lésions sévères. Les thromboses intra-stents sont plus rares également. Un patient a parfois jusqu’à 10 stents. Cependant, le PAC reste la méthode standard face aux stents dans au moins deux études récentes (étude SYNTAX) chez les multi-tronculaires [7] [8].
Dans le même temps, à l’instar du RVA, la chirurgie valvulaire est en plein essor avec 18550 gestes effectués en 2013 et un chiffre de RVA électif porté à 9170 qui continue à augmenter chaque année malgré le TAVI. La chirurgie de la valve aortique pourrait d’ailleurs elle aussi être largement impactée dans un futur proche. Les publications montrent que le TAVI est la technique de choix sur des sujets à haut risque de décès ou de complications majeures sous chirurgie conventionnelle. Mais les études PARTNER-2 [9] et SURTAVI [10] montrent que sur la population à risque intermédiaire le TAVI est non inférieur à la chirurgie cardiaque. Néanmoins le recul à long terme sur cette technique est insuffisant, ces études n’assurent un suivi que jusqu’à 2 ans alors que la chirurgie conventionnelle assure un recul d’au moins 10 ans pour les bioprothèses. Le Mitraclip (technique de réparation percutanée des insuffisances mitrales) se développe de la même manière mais le pronostic reste mauvais : mortalité précoce supérieure à 9% et persistance d’une IM grade II dans plus de 50% des cas.
L’évolution principale concernant le monitorage hémodynamique est la baisse très importante de l’utilisation de la Swan-Ganz passant de 32% en 2001 à 13% aujourd’hui.
La Swan-Ganz depuis l’article de Connors et AL paru dans le JAMA en 1996 [11] était considérée comme la méthode de référence dans le monitorage hémodynamique des malades graves de réanimation permettant la diminution de la morbi-mortalité. Depuis, de nombreuses publications ont remis en cause ce postulat [12] [13], voire ont montré une augmentation des événements indésirables [14][15]. Autre élément d’explication, la très grande diminution des profils de malade avec un cœur droit et une HTAP majeure, là où la Swan-Ganz est un outil adapté. D’ailleurs les RFE sur la prise en charge du choc cardiogénique de 2014 [16] lui trouve une place dans ce contexte uniquement.
Bref dans un contexte où la Swan-Ganz n’est plus l’outil idéal, où aucun appareil de monitorage n’est validé en chirurgie cardiaque [17] [18] [19], où la CEC fixe le débit cardiaque, l’outil le moins imparfait semble être l’ETO associée à la ScVO2. Pourquoi ? L’ETO permet un monitorage du débit cardiaque, une analyse fine de la cinétique segmentaire et valvulaire cardiaque et la sécurisation de la sortie de pompe, aucun outil ne permet de combiner tout cela en même temps. Par ailleurs, l’ETO s’est amplement démocratisée. Rappelons que la société française de cardiologie a émis une recommandation de grade A pour la chirurgie cardiaque avec cardiotomie et grade B sans cardiotomie [20]. Couplée à la ScV02 elle permet une adéquation entre débit et métabolisme, ce qui correspond au concept moderne actuel de monitorage hémodynamique.
La noradrénaline en chirurgie cardiaque a supplanté la dobutamine comme support hémodynamique de premier recours. L’étude du groupe AGIR [21](AGents Inotropes en chiRurgie cardiaque) publiée en 2005 montrait que la dobutamine était choisie en première
intention quasiment deux fois sur trois :65% .La noradrénaline était le second choix privilégié dans 31% des cas, suivi par l’adrénaline dans 24% des cas . La justification de la dobutamine comme agent de premier recours repose sur la littérature de l’époque et sur un article de Gillies et al notamment [22]. Les résultats de l’étude EMOA et les pratiques montrent le changement de paradigme opéré depuis 2005. Plusieurs raisons expliquent cette tendance. Les progrès dans la compréhension de la physiologie de la CEC qui s’apparente davantage à un choc vasoplégique que cardiogénique sont un premier élément de réponse. La chirurgie cardiaque, la CEC, le complexe héparine/protamine, l’interface air/sang, l’ischémie-reperfusion sont autant de facteurs conduisant à une inflammation dont la conséquence est une vasoplégie. L’observation d’un choc cardiogénique post CEC est rare. Dans EMOA la moyenne de FEVG est d’environ 60% et la qualité de la cardioplégie sont deux exemples de préservation de la fonction myocardique. Enfin la SFAR et la SRLF recommande en 2015 [16] dans la prise en charge du choc cardiogénique l’utilisation de la noradrénaline en première intention. Second élément de réponse, de nombreuses études scientifiques ont remis en cause la supériorité de la dobutamine sur la noradrénaline en postopératoire de chirurgie cardiaque et ont mis en avant une augmentation de la morbi-mortalité lors de son utilisation. [23][24][25]. L’étude the VANCS [26] paru en 2017 pourrait à son tour faire bouger les paradigmes en faisant considérer la vasopressine comme une amine de premier plan.
Autre changement, la quasi disparition de l’utilisation des HEA. Ce changement est plus difficile à objectiver car il n’y a pas de donnée en 2001 concernant le soluté de choix. Les publications sur les HEA [27] [28] et la toxicité rénale par néphrose osmotique a conduit en 2015 l’agence européenne du médicament à fortement restreindre leur utilisation [29]. Cette recommandation ressort dans l’étude EMOA.
Si l’étude EMOA est une réussite elle comporte certaines limites. Tout d’abord, la proportion de centres participants. Trente-sept centres ont participé, contre 61 en 2001, 74 centres existant en France. De plus sur ces trente-sept centres, les centres publics sont surreprésentés 31 sur 37, c’est un biais de sélection important. Autre limite, certes inhérente aux enquêtes mais à ne pas sous-estimer : la collecte des informations souvent difficile à réaliser. Les anesthésistes remplissaient également les fiches pour leur propre centre, ce qui peut expliquer des biais de mesure important. Certains centres n’ont référencé aucun décès et ont des taux de complications très inférieur à la moyenne nationale. Le deuxième type de limite tient davantage à la constitution de la fiche de saisie. La définition de certains items est discutable ; la pneumopathie par exemple correspond à une augmentation de sécrétions bronchiques et la présence d’un foyer radiologique. Cette définition loin d’être inadaptée ne fait pas consensus. Cette fiche exhaustive
compile moins d’informations que celle éditée en 2001, ceci est très vrai pour les données liées à la CEC et la chirurgie surtout. Aucune information sur le priming, la durée d’hypothermie, le type de cardioplégie réalisée. Ces données manquantes nous semblent importantes pour bien appréhender le devenir du malade notamment en réanimation. Le nombre de pontages également pour voir si les progrès de la coronarographie ont permis de faire baisser ce nombre moyen de 2,6+/-0,9. Une réalité non prise en compte par l’enquête est l’avènement de la chirurgie cardiaque mini-invasive. Sous l’impulsion probable de la cardiologie interventionnelle les abords par voie trans apicale et la vidéoscopie se répandent avec l’objectif affiché d’obtenir une morbidité minime comparable aux techniques percutanées. Certains centres proposent une filière de soins courte dite « fast track ». Enfin, concernant les caractéristiques des patients, l’absence de données sur la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) nous semble un manque pour pouvoir bien caractériser les changements dans la population opérée. En ce qui concerne le fichier amiénois, celui-ci constitué de 70 malades manque de puissance, et ne permet pas de mettre en évidence des différences significatives locales / nationales, seulement des grandes tendances. De plus, le fichier peine à décrire une réalité pour des situations moins fréquentes, le taux de décès en est un bon exemple.
CONCLUSION
L’étude EMOA, à laquelle a participé le centre amiénois, a permis de constituer une base de données solides concernant la population, la chirurgie, et les pratiques professionnelles en anesthésie et réanimation de chirurgie cardiaque en 2015. Les pratiques nationales et amiénoises sont proches. Les principaux changements à noter concernant la discipline sont le vieillissement de la population opérée ; la stagnation de la chirurgie coronaire et l’essor de la chirurgie valvulaire malgré la concurrence du mini invasif ; l’avènement de l’ETO et le recul de la Swan-Ganz ; la primauté de la noradrénaline sur la dobutamine dans le traitement du choc per et postopératoire de chirurgie cardiaque. On notera que la morbi-mortalité péri-opératoire de chirurgie cardiaque reste élevée, avec une mortalité à 3% et plus de la moitié des patients présentant au moins une complication.
ANNEXES :
Annexe 1 : Fiche recueil EMOA
Annexe 2 : Notice explicative
Annexe 3 : Caractéristiques des patients selon la chirurgie PAC EMOA (1165) PAC Amiens (23) Valve EMOA (1197) Valve Amiens (27) Combinée EMOA (333) Combinée Amiens(70) Age 66 66,13 68 66 72 70 Sexe (ratio H/F) n (%) 957/210 (83/17) 21/3 (88/12) 756/441 (63/36) 19/8 (70/30) 254/79 (76/24) 9/0 (100) IMC 27,4 28 26,9 26,6 27,3 31,67 Comorbidités HTA 826(71,4) 17(73,91) 688(57,5) 15(55,5) 250(75,5) 4(57,1) Diabète type 1 43(3,7) 0 22(1,84) 0 10(3) 0 Diabète type 2 361(31,25) 8(34,78) 216(18,1) 3(11,1) 89(27,3) 0 Sténose sup 70 1102(94,4) 22(95,6) 99(8,3) 1(3,7) 303(91,5) 7(100) BPCO 150(13,4) 5(21,7) 122(10,3) 7(25,92) 46(14) 3(42,8) FEVG 57 51 61 61 59% 54 Statines 976(84,79) 20(86,9) 479(40,45) 8(29,6) 241(72,8) 3(42,8) Β-bloquant 890(76,98) 18(78,26) 485(40,68) 10(37,03) 785(45,5) 4(57,1) Hémoglobine (g/dl) 13,7g 13,2 13,2 12,5 13,4 12,7 Créatininémie µmol/l 94,86 88,6 91,85 93,4 98,43 90,4 EuroSCORE II 2,54 2,49 3,9 6,35 4,48 2,91 IGS 2 28,51 33 29,96 37,85 33,39 30,57 Durée hospitalisation 3,75 3,3 3,97 4,43 2,71 Décès 1,80 (21) 0 2,67(32) 2(7,4) 12(3,6) 0
Annexe 4 : Degré d’urgence
EMOA (3083) Amiens (70)
Programmée 2526(81,9) 51(72,8)
Hospitalisation 360(11,6) 15(21,4)
Urgence 186(6) 3(4,2)
Sauvetage 12(0,6) 1(1,4)
Annexe 5 : Données en réanimation
Monitorage en réanimation EMOA (3099) Amiens (70) Total 2642(82) 70 (100) ETO (3089) 250(8) 6(8) ETT (3092) 1327(42,6) 68(98) Cathétérisme droit (3092) 338(10,8) 1(1,4) TD trans pulmonaire (3092) 32(1) 5(7)
Contour de l’onde de pouls(3092) 31(1) 0
Doppler œsophagien (3099) 14(0,4) 0
Impédancemétrie (3092) 1(0,05) 0
ScVO2(3053) 671(21,5) 18(25,7)
Lactate (3065) 1993(64) 69(98,6)
Troponine (2964) 1434(46) 48(68,5)
Inotropes et amines en réanimation
EMOA (3089) Amiens (70)
Patients sous amines 1671(54,1) 32(46)
Noradrénaline 1607(52,7) 32(46) Dobutamine 504(16,3) 6(8,5) Isoprénaline 16(0,5) 0(0) Adrénaline 133(4,3) 3(4) Levosimendan 9(0,3) 1(1,4) Milrinone 41(1,3) 0(0) Autres 8(0,3) 0(0)
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Evaluation des pratiques professionnelles nationales et amiénoises d’anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque en 2015.
Introduction : La chirurgie cardiaque est une discipline jeune en constante évolution. Depuis 2001 aucune
évaluation des pratiques professionnelles d’anesthésie et de réanimation en chirurgie cardiaque n’a été effectuée. L’enquête nationale EMOA a donc été réalisée en 2015 pour décrire les changements de la discipline.
Méthodes : EMOA est une enquête nationale prospective observationnelle multicentrique qui s’est déroulée du
2 novembre au 20 décembre 2015 dans 37 centres de chirurgie cardiaque publics et privés français. La population étudiée correspondait à tous les patients adultes opérés d’une chirurgie cardiaque. Les critères de non-inclusion étaient : TAVI, ECLS, chirurgie congénitale, reprise pour cicatrice et drainage péricardique. Une base de données nationale de 3099 malades et amiénoise de 70 a été constituée permettant de décrire les pratiques nationales et locales, de les comparer et d’identifier les changements opérés.
Résultats : La moyenne d’âge est de 66,6 ans. La chirurgie valvulaire est la première chirurgie (38,78%) devant
la chirurgie coronaire (37,71%). La noradrénaline est l’amine de choix (50,3%). Les malades sont monitorés dans 53,1% des cas : l’ETO (36,7%) et la ScVO2 (15,6%) sont privilégiées. La chirurgie cardiaque reste une discipline risquée avec 3,1% de mortalité et 51,4% de morbidité.
Conclusion : la population, les pratiques professionnelles et la morbi mortalité sont très proches sur le plan
national et amiénois. En 2015, La dobutamine n’est plus la drogue privilégiée : 65% en 2001 vs 13,6%, c’est la noradrénaline. La Swan-Ganz, n’est plus le monitorage de référence : 32% en 2001 contre 13%. L’ETO est privilégiée.
Mots clés : Enquête de pratiques professionnelles, Chirurgie cardiaque, Anesthésie-Réanimation
Evaluation of professional national French and Amiens practices in cardiac surgery and anesthesia care in 2015.
Introduction Cardiac surgery remains a young specialty less than 60 years old. Last evaluation of professional practices of anesthesia and resuscitation in cardiac surgery dates from 2001, whereas the specialty is still evolving. The national survey EMOA was conducted in 2015 to describe the changes in the discipline
Methods: EMOA is a multicenter, prospective national observational survey that ran from 2nd of November to
20th of December, in 2015 in 37 French public and private cardiac surgery centers. The study population was adult patients going for cardiac surgery. The criteria for non-inclusion were: TAVI, ECLS, congenital surgery, scar recovery and pericardial drainage. A national database of 3099 patients and a local database of 70 patients in Amiens hospital were created to describe national and local practices.
Results: The average age is 66.6 years. Valvular surgery is the main performed procedure (38.78%) before coronary bypass graft (37.71%). Norepinephrine is the main used amine drug (50.3%). The patients are monitored in 53.1% of the cases: the ETO (36.7%) and the ScVO2 (15.6%) are the most used. Cardiac surgery remains a high risky surgery with 3.1% mortality rate and 51.4% morbidity rate.
Conclusion: Population, professional practices, morbidity and mortality rate are at close levels. In 2015, dobutamine is no longer the preferred drug: 65% in 2001 vs 13.6%. Norepinephrine is the most use drug. The Swan-Ganz is no longer the reference monitoring: 32% in 2001 against 13%. The ETO is privileged.
