Anesthésie en chirurgie cardiaque

Anesthésie en chirurgie cardiaque

Dr. M. Van Dyck UCL – St-Luc

Février 2011

Incision cutanée

sternotomie Hémostase sternale

Écartement du sternum Ouverture du péricarde

Fixation du péricarde Structures cardiaque antérieures

Ventricule droit

Auricule droit

Aorte

Péricarde Art. Pulm

Quelles opérations ?

• Pontages coronaires

• Remplacement / réparation valvulaires

• Chirurgie de l’aorte ascendante

• Transplantations cœur / poumons

• Mise en place d’assistances ventriculaires

• Péricarde

– drainage d’épanchements, tamponnade – péricardectomie

Des patients particuliers

• Coronaropathie

• Valvulopathie

• décompensation cardiaque

• Obésité

• Tabagisme

• HTA

• Atteinte polyvasculaire

Traitement préop

Chirurgie hémorragique

• Prélèvements vasculaires

– artères mammaires, veines saphènes

• Sites de canulation, aortotomie

• CEC – Héparine

– Dilution →↓plaquettes – Activation (surface étrangère)

→activation des plaquettes

→activation du facteur tissulaire

→fibrinolyse – Consommation – Colloides

Stop plavix

Berger, J. S. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1693-1701 Incidence of composite outcome (reoperation or major bleeding) by day Clopidogrel stopped before surgery

Eur J Cardiothor Surg 2008;34:73-92

Maîtrise de l’hémodynamique

• Monitoring invasif – ECG 12 dérivations – Ligne artérielle – Cathéter central – Swan-Ganz, PICCO – ETO

• Médicaments vasoactifs

Monitoring (suite)

• T° axillaire + nasopharyngienne

• Cérébral

– INVOS, BIS, Neurosense

• Hémochron→ACT

• glycémie

• Pontages coronaires

À cœur fermé

• Chirurgie valvulaire

À cœur ouvert

Pontages coronaires

←Mammaire interne gauche

= greffon artériel Veine saphène →

= greffon veineux

Prélèvement artère mammaire

Prélèvement artère mammaire Artère mammaire

Prélèvement saphène Préparation LIMA

Incision IVA Anastomose LIMA → IVA

Pontages coronaires

• CABG : Sous CEC, cœur arrêté

• OPCABG : à cœur battant

CEC = circulation extra-corporelle

Circulation Extra Corporelle Anticoagulation

• Héparine 3 mg/Kg

• Monitoring ACT (activated clotting time)

« Bourse » aortique Canulation aortique

Canulation veineuse Départ en CEC

Départ en CEC Pompe à galets

Complications liées à la CEC

• Emboles, complications neuro

• Débit non-pulsatile

• Activation de l’inflammation

• GB, interleukines, cytokines,…

•→lésions myocardiques, pulmonaires,…

• Activation plaquettaire

• Pertes sanguines

• Héparine, dilution, ↓plaquettes, ↓facteurs de coagulation

• Hémolyse

Cardioplégie

1. Arrêter le cœur – ♥immobile

– Anastomoses + faciles – Réparations intracardiaque 2. Protéger le cœur

– ↓besoins métaboliques – Apport de substrats – Tampons >< acidose

– Contrer l’accumulation de métabolites toxiques

Canule de cardioplégie Clampage Aortique

Cardioplégie

• froide / chaude

• antérograde / rétrograde

• cristalloide / au sang

• intermittente / continue

Pontage coronaire sans CEC

Problèmes des OPCABG

• Maintenir un débit cardiaque

• Protection myocardique

• Hypothermie

• Monitoring du remplissage

• (Qualité de la revascularisation)

Chirurgie « à cœur ouvert »

2 canules veineuses CO

dans le champ opératoire

CO

dans le champ opératoire

• CO₂

– plus dense que l’air – plus soluble que l’air

• Insufflé dans le péricarde

→↓incidence d’embolies gazeuses

→↓complications neuro postop

Complications neurologiques en chir cardiaque

• AVC : 3-6%

• Troubles cognitifs : 30-50%

• Causes – Hypoperfusion – Micro-emboles – Macro-emboles – Combinaison des 3

• Facteurs favorisants

– athéroclérose intra- extra-crânienne

Purge = de-airing ETO en chirurgie cardiaque

ETO en chirurgie cardiaque

Choix de l’agent anesthésique

• Halogénés vs TIVA – Effet cardioprotecteur ?

Landoni G. Ann Card Anaesth 12:4-9; 2009

• Morphiniques

– Effet cardioprotecteur ?

Murphy GS. J Cardiothorac Vasc Anesth 20:493-502 , 2006

• Viser une extubation précoce

Préconditionnement anesthésique APC

• Anesthésiques volatils avant ischémie

• Meilleure récupération de fonction

• ↓taille de l’infarctus

• ↓troponines

De Hert S. Anesthesiology, 2002

Préconditionnement ischémique IPC

courtes périodes d’ischémie subléthale

↓

protègent le cœur des dégâts provoqués par une ischémie léthale

Réponse adaptative du myocarde Liée aux canaux K_ATP

Desflurane / Sévo en chir cardiaque

• Etudes animales

• Études multicentriques randomisées

• Méta-ananalyses

• meilleur outcome

•↓mortalité

•↓libération cTnI

•↓besoins inotropes

•↓incidence d’infarctus

•↓durée de ventilation

•↓durée de séjour

En chir non-cardiaque ? Déclampage aortique

Antagoniser l’héparine Décanulation aortique

Fils de Pace - Maker Mise en place des drains

Fermeture sternale Fermeture sternale (2)

Fermeture sternale (3) La sortie de CEC difficile

• Support inotrope

• Contrepulsion intra-aortique

• ECMO / assistance ventriculaire

Contrepulsion intra-aortique Contrepulsion intra-aortique effet sur la TA

Contrepulsion intra-aortique ECMO

Fast-track

• Extubation « précoce » (4 – 6 h)

• Comment ?

– ↓doses d’anesthésiques perop – agents avec T1/2 courte

• Avantages :

→↓durée de séjour ICU – hôpital

→↓coûts

Myles Anesthesiology 99:982, 2003

Schémas analgésie / sédation

• À adapter au risque préop ?

• Propofol / Midazolam / (Su)Fentanil / M+

• ! PRIS

– apport insuffisant en glucose

– acidose métabolique, rhabdomyolyse, décompensation ♥ – si Propofol > 5 mg/Kg/H > 48 H

Oliver W. J Cardiothorac Vasc Anesth 25:110-9; 2011

Réveil / extubation

Si :

• saignements < 3 ml/Kg/H

• stabilité hémodynamique

• DU > 1 ml/Kg/H

• normo T°

• décurarisation OK

• pH, PaO₂, PaCO₂, RR OK

FA après chirurgie cardiaque

• CABG : 16- 40%

• CABG + valves : 36-63%

• FF : – âge – HTA – ATCD de FA – grosse OG – CHF – BPCO

Passannante A. Curr Opin Anesth 24:58-63, 2011

• Prévention ? –β-bloquants – Statines – Stéroïdes – Magnésium – Cordarone