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Évolution des pratiques chirurgicales en urologie
fonctionnelle au cours des vingt dernières années :
l’expérience d’un centre de référence de 1996 à 2015
Cyrille Guillot-Tantay
To cite this version:
Cyrille Guillot-Tantay. Évolution des pratiques chirurgicales en urologie fonctionnelle au cours des vingt dernières années : l’expérience d’un centre de référence de 1996 à 2015. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01734172�
AVERTISSEMENT
Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’Etat de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté universitaire élargie.
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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2017
N° 128
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Évolution des pratiques chirurgicales en urologie fonctionnelle au
cours des vingt dernières années : l’expérience d’un centre
de référence de 1996 à 2015
Présentée et soutenue publiquement
le 28 juin 2017
Par
Cyrille GUILLOT-TANTAY
Né le 6 mai 1987 à Neuilly-sur-Seine (92)
Dirigée par Mme Le Docteur Véronique Phé, PHU
Jury :
M. Le Professeur Marc-Olivier Bitker, PU-PH ………..……….. Président M. Le Professeur Emmanuel Chartier-Kastler, PU-PH
M. Le Professeur Alexandre de La Taille, PU-PH M. Le Professeur Pierre Denys, PU-PH
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Remerciements
À M. Le Professeur Marc-Olivier Bitker.
Qui me fait l’honneur de présider le jury de cette thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde et respectueuse reconnaissance. Je vous remercie pour votre disponibilité et votre écoute. Je garde un vif souvenir de mes premiers pas en urologie au sein de votre service et me réjouis vivement de le rejoindre bientôt.
À Mme Le Docteur Véronique Phé.
Qui a accepté de diriger ce travail. Toi qui as été mon interne en 2009, puis ma cheffe en 2012, je te remercie de m’avoir accompagné tout au long de mon internat, et en particulier lors de la rédaction de ma thèse.
À M. Le Professeur Emmanuel Chartier-Kastler.
Qui me fait l’honneur de juger ce travail. Je vous remercie pour votre soutien précieux et vos lumières dans le choix de mes projets de recherche. Votre regard s’est révélé déterminant dans la définition de mon début de carrière.
À M. Le Professeur Alexandre de la Taille.
Qui me fait l’honneur de juger ce travail. Je vous remercie pour votre bienveillance et votre pédagogie. Mon passage dans votre service a été un moment charnière de mon apprentissage de la chirurgie, notamment robotique.
À M. Le Professeur Pierre Denys.
Qui me fait l’honneur de juger ce travail. Je vous remercie d’avoir eu confiance en la réussite de mes recherches en neuro-urologie et de m’avoir fait découvrir un pan de la discipline qui m’a enthousiasmé.
À Mme Le Professeur Florence Tubach.
Qui me fait l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements. Au plaisir de partager prochainement avec votre équipe de futurs beaux projets !
3 À mes parents.
Qui sont à mes côtés depuis toujours. Votre confiance et votre soutien m’ont permis d’être là aujourd’hui. J’ai encore en mémoire l’odeur alléchante des soles préparées avec amour et dégustées à la sortie de mes conférences d’internat.
À mes sœurs.
Qui n’ont cessé d’être bienveillantes. Votre attention a été précieuse et notre complicité m’a permis de vivre mes études avec entrain et enthousiasme. Un frère urologue peut par ailleurs toujours servir !
À mon grand-père et à Liliane.
Qui m’ont transmis la passion de la médecine et soutenu tout au long de mon cursus. Votre sagesse et votre recul sur la profession m’ont permis d’avancer sereinement. Grand-Père, je suis très fier de marcher dans tes traces.
À mes frères d’arme.
Quentin, mon fidèle compagnon en urologie. Déjà externes ensemble, nos aventures se poursuivront désormais à la Pitié pour notre clinicat.
Marion, « ma meilleure amie », et tous les autres. Nous avons partagé de beaux moments tout au long de nos études. Heureux d’être à présent votre confrère !
À David, Quentin et tous les Pids.
Qui sont mes amis depuis presque vingt ans et pour les cent prochains.
À l’ensemble de mes chefs et co-internes, ainsi qu’à tous ceux qui ont contribué à ma formation urologique et que j’ai eu la chance de croiser au cours de mon internat.
Et bien sûr,
À Charlotte et Pétronille.
Qui donnent du sens à tout ce que je fais. Et à qui je dédie ce travail.
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Table des matières
Remerciements ... 2
Introduction ... 6
Pratiques en urologie fonctionnelle ... 6
Base de données administratives en recherche clinique ... 7
Objectif ... 8
Méthodologie ... 9
Généralités ... 9
Extraction des données ... 10
Traitement des données ... 11
Résultats ... 13
Caractéristiques de la population et des séjours sur la période d’étude (1996-2015) ... 13
Evolution des pratiques ... 14
Prise en charge des troubles vésico-sphinctériens ... 15
Prise en charge des troubles génito-sexuels ... 19
Discussion ... 21
Aspects méthodologiques ... 21
Aspects cliniques ... 22
Conclusion ... 27
Bibliographie ... 28
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Tableau 1 : Caractéristiques des patients et des séjours Tableau 2 : Classification des actes d’urologie fonctionnelle Figure 1 : Diagramme de flux
Figure 2 : Age à l’hospitalisation
Figure 3 : Répartition géographique des patients
Figure 4 : Evolution sociodémographique en urologie fonctionnelle
Figure 5 : Evolution des indications en urologie fonctionnelle de 1996 à 2015 (en nombre d’actes et en pourcentage d’activité)
Figure 6 : Prise en charge des symptômes du bas appareil urinaire Figure 7 : Prise en charge en neuro-urologie
Figure 8 : Prise en charge de l’incontinence urinaire
Figure 9 : Prise en charge des troubles de la statique pelvienne Figure 10 : Prise en charge des autres troubles pelviens
Figure 11 : Prise en charge de la dysfonction sexuelle
Figure 12 : Prise en charge dans la chirurgie de la verge et des organes génitaux externes (OGE)
Figure 13 : Prise en charge des troubles de la fertilité Annexe 1 : Critères d’exclusion selon actes CCAM
Annexe 2 : Critères d’exclusion selon motifs d’hospitalisation
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Introduction
Pratiques en urologie fonctionnelle
L’urologie fonctionnelle est la partie de la discipline urologique qui traite les troubles fonctionnels du bas appareil urinaire [1]. Elle regroupe des pathologies très variées réparties en deux catégories :
- Troubles vésico-sphinctériens : hypertrophie bénigne de prostate, sténoses urétrales, incontinence urinaire, vessies neurologiques, prolapsus génital, syndrome pelvien douloureux ;
- Troubles génito-sexuels : dysfonction sexuelle, courbures de verge, anomalies des organes génitaux externes, infertilité masculine.
Plusieurs causes peuvent être à l’origine des troubles fonctionnels : la blessure médullaire, la chirurgie prostatique, la pathologie gynéco-obstétricale, etc.
Au cours des vingt dernières années, la chirurgie urologique fonctionnelle a évolué avec l’émergence de techniques minimales invasives. La prise en charge de l’incontinence urinaire a par exemple été optimisée par l’émergence des bandelettes sous-urétrales, des ballons ajustables et des agents comblants [2]. L’hypertrophie bénigne de prostate est également de plus en plus souvent traitée par des techniques laser (photo-vaporisation ou énucléation), et le traitement de l’hyperactivité détrusorienne a aussi évolué avec l’arrivée de la toxine botulique au début des années 2000. Les traitements du prolapsus génital et de la cure de varicocèle ont quant à eux été respectivement marqués par l’émergence de la cœlioscopie et des embolisations radiologiques. C’est donc un éventail thérapeutique à la fois vaste et en pleine évolution qu’il s’agira ici de décrire et répertorier. La modification des techniques et leur accessibilité, associée aux modifications démographiques en France, ont permis de faire évoluer les pratiques et la
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prise en charge de façon significative. Aussi paraît-il primordial, en marge des recommandations officielles, de s’intéresser aux pratiques réalisées pour mieux appréhender et analyser la discipline urologique fonctionnelle. En outre, plusieurs points ont motivé notre choix de l’urologie fonctionnelle comme modèle d’étude :
i. Il s’agit d’un cadre nosologique ayant une forte précision diagnostique. L’urologie fonctionnelle correspond en effet à toute la pathologie qui n’est ni cancéreuse, ni lithiasique, ni traumatologique, et qui ne relève pas non plus de l’activité de transplantation rénale.
ii. L’urologie fonctionnelle est par ailleurs la pierre angulaire de l’activité urologique, impliquant des soins à des phases successives de la maladie (aiguës, chroniques), des séjours différents (ambulatoires, hospitaliers) et des techniques variées (chirurgie incisionnelle, coelioscopique, endoscopique, robotique).
iii. Il s’agit d’une activité qui implique des critères d’intérêt observables à court terme : pourcentage d’actes réalisés, classes thérapeutiques utilisées, durée moyenne de séjours. iv. Enfin, un échantillon traceur d’un centre expert, même en monocentrique, permet une
analyse exhaustive de la pathologie.
Base de données administratives en recherche clinique
Pourtant nombreuses – à l’instar du Système National d’Information Inter Régime de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) -, les bases de données administratives sont peu exploitées en France. Celles-ci sont par ailleurs surtout utilisées par les organismes qui les implémentent [3]. Ainsi, pour la période allant de 1988 à 2009, la littérature recense 110 études issues de données administratives [4].
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L’utilisation des bases de données administratives présente un avantage : la représentativité des pratiques cliniques dans une large population. Mais elle recouvre aussi un inconvénient, qui concerne la fiabilité des données utilisées, initialement collectée dans un but administratif [5]. Une méthodologie propre et précise doit donc être appliquée pour éviter tous les biais que ce type d’étude peuvent générer [6,7]. Par ailleurs, si les études issues de bases administratives offrent des renseignements différents, ceux-ci sont tout aussi pertinents cliniquement en ce qu’ils reflètent la réalité clinique [8]. Aussi, à l’ère de la libéralisation des données de santé et du Big Data, il parait intéressant de travailler sur la méthodologie de l’utilisation de ces données en recherche clinique.
Objectif
L’objectif de cette étude est de dresser un tableau épidémiologique de l’urologie fonctionnelle. Pour cela, nous nous efforcerons de décrire les tendances des pratiques chirurgicales de prise en charge des troubles vésico-sphinctériens et génito-sexuels, observées au cours des vingt dernières années, en utilisant les données de codage administratives d’un centre expert.
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Méthodologie
Généralités
Pour étudier les récentes tendances épidémiologiques pratiquées en urologie fonctionnelle, nous avons conduit une étude épidémiologique observationnelle, descriptive, rétrospective, au sein d’une cohorte de patients pris en charge dans le service d’urologie et de transplantation rénale de l’hôpital universitaire Pitié Salpêtrière à Paris, de janvier 1996 à novembre 2016.
Les séjours inclus furent les séjours d’hospitalisation conventionnelle et d’hôpital de jour pour lesquels un acte avait été codé. Les séjours ont ainsi été caractérisés en utilisant le codage des actes, selon la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), et des diagnostics, selon la Classification Internationale des Maladies (CIM), dixième version.
Les séjours non codés ou pour lesquels l’acte n’avait pas été réalisé, ainsi que les séjours ne relevant pas de l’urologie fonctionnelle, ont été secondairement exclus à savoir :
L’oncologie urologique
La pathologie lithiasique urologique La transplantation rénale et pancréatique La traumatologie urologique
L’urologie pédiatrique
Afin de pouvoir raisonner en année complète et respecter un délai de codage, estimé a priori à 6 mois maximum, la période d’étude a été définie de janvier 1996 à décembre 2015, soit une période de 20 années au total.
10 Extraction des données
Les données étaient regroupées au sein du logiciel Fusion (4D Incorporated, San Jose, CA) et accessibles via son interface client. Les données ont été exportées au format SCY afin de permettre la conversion en fichier Excel (Microsoft, Redmond, WA) puis de traiter les données avec le logiciel R (R Core team, 2016) pour l’analyse statistique.
Parce qu’un même patient pouvait avoir effectué plusieurs séjours hospitaliers, traité pour des pathologies totalement différentes au sein du même service, l’entité séjour a été utilisée pour étudier les tendances épidémiologiques.
Partant d’un total de 61 433 patients (identifiés par un Numéro Identifiant Permanent – NIP), toutes les données ont commencé à être extraites, soit :
67 389 séjours en hospitalisation conventionnelle 17 310 séjours en hôpital de jour
Les séjours hospitaliers et ambulatoires ont été traités séparément en utilisant la même méthodologie.
Tous les séjours ont été inclus et les données suivantes ont été recueillies :
Données sociodémographiques (identifiant, âge, sexe, nationalité, lieu de résidence, profession, statut marital)
Données de séjours (type, date, durée et motif de séjour, médecin responsable, mode d’entrée, mode de sortie)
Données de codages (date de codage, acte(s) CCAM, diagnostic(s) CIM10 – diagnostic principal, diagnostic(s) relié(s), diagnostic(s) associé(s)).
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Tous les codages erronés correspondant aux actes non réalisés et non codés ont d’abord été annulés. Puis, une liste d’actes traceurs de critères d’exclusion (annexe 1), correspondant à la pathologie urologique non fonctionnelle a été établie. Pour les actes pouvant être réalisés dans différentes indications (urologie fonctionnelle et non fonctionnelle), les diagnostics ont été analysés, permettant de vérifier l’indication de l’acte étudié. En cas de doute, le motif d’hospitalisation a été vérifié. Les motifs d’hospitalisation d’exclusion sont regroupés dans l’annexe 2. Les données ont ensuite été validées et vérifiées de façon individuelle et s’il était impossible de trancher sur le caractère fonctionnel du séjour, celui-ci était exclu par défaut. Enfin, les actes diagnostiques et infirmiers correspondant aux motifs de séjour suivants ont été exclus :
• Pose, changement ou retrait de sonde urinaire
• Activation de matériel prothétique (sphincter, implant pénien) et gonflage de ballons • Cystoscopie
• Bilan urodynamique
Traitement des données
Afin d’homogénéiser les séjours et de permettre une description et une analyse soigneuses de ces données, les séjours ont été recodés individuellement selon ces critères :
L’indication :
o Symptômes du bas appareil urinaire chez l’homme (SBAU) o Neuro-urologie
o Incontinence urinaire (IU) o Troubles de la statique pelvienne o Dysfonction sexuelle
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o Chirurgie de la verge et des organes génitaux externes (OGE) o Chirurgie de la fertilité
o Autres troubles pelviens
- La classe thérapeutique, au sein de chaque indication.
Pour chaque séjour, une seule indication, une seule classe thérapeutique et un seul acte ont été retenus. Lorsque plusieurs actes étaient réalisés, seul l’acte le plus significatif était retenu. En cas de codes CCAM identiques pour des actes thérapeutiques différents, le motif du séjour a été utilisé pour recoder correctement ce dernier. Le motif de séjour a ainsi permis d’exposer avec un niveau de détail supplémentaire l’acte décrit (exemple : même acte CCAM entre bandelette TVT – Tension-free Vaginal Tape – et TOT – Trans-Obturator Tape). Enfin, lorsqu’un même acte était réalisé pour différentes indications, le diagnostic permettait de préciser le code du séjour (exemple : cystectomie réalisée pour tumeur de vessie ou hyperactivité détrusorienne réfractaire).
Enfin, les données ont été traitées par année complète afin de décrire les tendances épidémiologiques des vingt dernières années. Les actes réalisés sont aussi exprimés en valeurs absolues et en pourcentages afin de comparer, sur la période d’étude, la variation d’activité en tenant compte de l’évolution de l’activité d’urologie fonctionnelle globale.
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Résultats
Caractéristiques de la population et des séjours sur la période d’étude (1996-2015)
Sur les 84 699 séjours (67 389 hospitalisations et 17 310 séjours en ambulatoire) correspondant à l’activité totale du service sur la période d’étude, nous avons retenu 19 122 séjours relatifs à l’activité thérapeutique d’urologie fonctionnelle (15 247 hospitalisations et 3 875 séjours en ambulatoire) après application de la méthodologie d’exclusion décrite précédemment. Le diagramme de flux est représenté dans la figure 1.
Les 19 122 séjours retenus représentent 10 735 patients différents avec un sex ratio de 2,24. Ces séjours ont concerné des patients dont l’âge moyen était de 58,54 ans (écart-type -ET : 16,9 ans). La durée moyenne de séjours (DMS) était de 4,8 jours (ET : 5,3 jours). Les caractéristiques des séjours et de la population sont représentées dans le tableau 1.
La classification utilisée pour exprimer les indications chirurgicales, les classes thérapeutiques et les actes réalisés est reportée dans le tableau 2.
La répartition des séjours selon l’âge à l’hospitalisation est représentée dans la figure 2. Ainsi, entre 1996 et 2015, il apparait que :
Le sex ratio (SR) des séjours est de 1,95 ;
55,2% des séjours concernaient des patients de plus de 60 ans ; 30,1 % étaient âgés de plus de 70 ans.
La répartition géographique du domicile des patients est représentée dans la figure 3.
Enfin, la répartition détaillée des actes réalisés pendant la période d’étude est reportée dans l’annexe 3. Nous avons utilisé la classification de l’annexe 3 pour décrire ces actes, selon l’indication portée et la classe thérapeutique utilisée. Il en ressort que :
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La principale indication en urologie fonctionnelle concerne les symptômes du bas appareil urinaire avec 37,58 % des actes réalisés dans cette indication ;
La principale classe thérapeutique est la chirurgie prostatique avec 32,21% des actes réalisés dans cette classe thérapeutique ;
Le principal acte réalisé est la résection transurétrale de prostate (RTUP) correspondant à 17,34% des actes.
Evolution des pratiques
Données sociodémographiques
De 1996 à 2015, le nombre de séjours hospitaliers est passé de 226/an à 1370/an avec une hausse progressive du pourcentage de séjours en ambulatoire (0,0% en 1996, 7,7% en 2000 et 31,2% en 2015). Par ailleurs, la moyenne d’âge des patients traités est passée de 58,6 ans en 1996 à 60,6 ans en 2015 avec une féminisation de la population de malades traités (sex ratio de 3,1 en 1996 à 2,3 en 2015). Enfin, la durée moyenne de séjours a diminué, passant de 8,1 jours en 1996 à 4,1 jours en 2015. Les données sociodémographiques sont représentées dans la figure
4.
Répartition générale des actes réalisés en urologie fonctionnelle
Parallèlement à la hausse d’activité du service, nous avons étudié la répartition des indications en urologie fonctionnelle en nombre de séjours et en pourcentage d’activité et noté que les trois principales indications en urologie fonctionnelle sont :
la prise en charge des symptômes du bas appareil urinaire; la neuro-urologie ;
la prise en charge de l’incontinence urinaire.
L’évolution de ces pratiques est reportée dans la figure 5, que nous avons divisée en troubles vésico-sphinctériens et en troubles génito-sexuels. On note ainsi que la part d’activité relative
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aux SBAU a bien diminué (de 58,4% en 1996 à 39,1% en 2015) au profit de l’activité en neuro-urologie (8,4% en 1996 à 26,4% en 2015). Les autres indications en neuro-urologie fonctionnelle sont restées globalement stables.
Nous allons à présent décrire successivement les principales observations pour chacune des indications étudiées, dont les figures sont reportées en fin de document.
Prise en charge des troubles vésico-sphinctériens
Prise en charge des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Les résultats de l’analyse des actes de prise en charge des symptômes du bas appareil urinaire sont présentés figure 6 et les éléments les plus remarquables retranscrits ci-dessous.
On note que les symptômes du bas appareil sont essentiellement représentés par la pathologie prostatique avec environ 80% des actes. Les 20% d’actes restants concernent la pathologie urétrale, de manière stable sur la période d’étude.
Au sein de la pathologie prostatique, la résection transurétrale de prostate correspond à plus de 50% des actes tandis que l’activité endoscopique constitue entre 30 et 40% de l’activité totale. On notera également une stabilité du nombre d’actes pour adénomectomie voie haute (AVH) : 18,4% en 1996 et 15,2% en 2015. L’activité du laser Greenlight© a débuté en 2013.
D’un point de vue sociodémographique, on relève une stabilité de l’âge moyen vers 70 ans pour la pathologie prostatique et identique pour l’AVH, le laser Greenlight© et la RTUP. Les actes d’incision cervico-prostatique (ICP) sont réalisés sur une population plus jeune. Pour la pathologie urétrale, les patients bénéficiant d’une urétroplastie sont globalement plus jeunes que ceux bénéficiant d’une urétrotomie. Concernant la durée de séjour, celle-ci a globalement diminué et reste plus importante pour l’AVH que pour la RTUP. L’activité ambulatoire n’est reportée que dans le cadre d’une chirurgie prothétique type Fabian ou en cas de laser
16 Greenlight©.
Neuro-urologie
Les résultats de l’analyse des actes de prise en charge en neuro-urologie sont présentés dans la
figure 7 et les éléments les plus remarquables retranscrits ci-dessous.
Une hausse importante de la part d’activité liée à la neuro-urologie a pu être identifiée. Cette hausse d’activité est due notamment à une augmentation des injections de toxine botulique à partir de 2001. Cette tendance s’est stabilisée vers 2004 et représente depuis 60% des actes de neuro-urologie. Parallèlement, l’activité de chirurgie de modulation a chuté, passant de 60 à 20%. Parmi les techniques de dérivation, on relève une hausse de chirurgie pour dérivation urinaire non continente (DUNC) en 1998 et des dérivations urinaires cutanées continentes (DUCC) en 2008. Globalement ces techniques se répartissent dans les mêmes proportions de façon stable au fil des ans. Enfin, un équilibre a manifestement été trouvé dans les techniques de modulation entre les S3 test et S3 définitifs.
D’un point de vue sociodémographique, l’âge moyen de la population est stable avec une population plus jeune identifiée pour les techniques de dérivation type DUCC que pour les DUNC. Parallèlement, un vieillissement de la population a été constaté pour les cas d’injections de toxine botulique et les techniques de modulation. D’une manière générale, les durées de séjour se sont raccourcies, les séjours les plus courts correspondant toutefois aux techniques de modulation et aux injections de toxine (versus les chirurgies de modulation). Enfin, une féminisation de la population bénéficiant des injections de toxine botulique a pu être constatée (70% d’hommes en 2000 versus 40% seulement en 2015). Dans cette indication, l’activité ambulatoire correspond uniquement aux activités d’injections de toxine botulique et de pose de modulateur des racines S3.
Prise en charge de l’incontinence urinaire
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dans la figure 8 et les éléments les plus remarquables sont retranscrits ci-dessous.
Parallèlement à la hausse de l’activité en urologie fonctionnelle, un accroissement des actes de prise en charge de l’incontinence urinaire a été relevé. Cette hausse est liée à l’arrivée des bandelettes sous-urétrales en 2000, puis à l’activité d’implantation du sphincter AMS 800© qui a fortement augmenté au début des années 2010. Les agents comblants ont quant à eux été utilisés à la fin des années 1990. L’émergence des ballons pro ACT©, essentiellement présents depuis 2006, iront de pair avec une hausse des chirurgies pour changement/ablation.
Une hausse des poses de bandelettes sous-urétrales type TVT a été constatée au début des années 2000 avant une chute liée à la concurrence des bandelettes TOT. Depuis les années 2010 toutefois, un retour de l’utilisation des bandelettes TVT a pu être observé, correspondant à plus de 50% des bandelettes sous-urétrales posées, sans doute motivé par les meilleurs résultats sur la continence objective. En outre, on note une chute progressive des autres bandelettes sous urétrales (essentiellement les bandelettes aponévrotiques) au profit des bandelettes synthétiques TOT ou TVT. Enfin, la chirurgie du sphincter urinaire artificiel reste assez stable avec un taux de révision de l’ordre de 20% versus 10% pour l’explantation.
Les données sociodémographiques montrent que la population bénéficiant des bandelettes sous-urétrales ou du sphincter urinaire artificiel sont globalement plus jeunes (environ 60 ans) que celles bénéficiant d’un traitement par ballon (environ 70 ans). Les DMS ont par ailleurs notablement diminué, notamment en ce qui concerne la chirurgie du sphincter : environ 4 jours en 2015. Les bandelettes sous-urétrales et les ballons ont des DMS plus courtes que celles du sphincter. Parmi les poses de bandelettes, les TVT présentent des DMS plus importantes que les TOT. Aussi l’activité ambulatoire est-elle surtout représentée par l’activité de bandelettes et de ballons ACT©.
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Prise en charge des troubles de la statique pelvienne
Les résultats de l’analyse des actes de prise en charge des troubles de la statique pelvienne sont présentés dans la figure 9 et les éléments les plus remarquables sont retranscrits ci-dessous. On remarque une hausse des actes réalisés en voie haute, et notamment en cœlioscopie au profit de la laparotomie. On note également une stabilité des actes d’ablation de bandelettes. La colposuspension est essentiellement faite par la technique de Burch et peu utilisée dans cette indication.
En termes sociodémographiques, l’âge moyen de traitement par promontofixation est 60 ans et ne varie pas réellement quelle que soit la voie d’abord utilisée. En revanche, les techniques de voie basse sont utilisées pour des patientes plus âgées. Enfin, on note une baisse de la DMS, notamment en laparotomie, qui s’approche alors de celle de la voie coelioscopique. Il n’y a pas d’activité ambulatoire pour ces indications.
Autres troubles pelviens
Les résultats de l’analyse des actes de prise en charge (syndromes douloureux pelviens et des fistules périnéales) de ces troubles sont présentés dans la figure 10 et les éléments les plus remarquables sont retranscrits ci-dessous.
Les syndromes douloureux pelviens sont essentiellement pris en charge par hydrodistension et les infiltrations à la marcaine. L’âge moyen des patients traités par hydrodistension est de 50 ans et la DMS d’environ 3 jours ; la population traitée est majoritairement féminine. À noter que le pourcentage d’activité ambulatoire est en en hausse depuis 2014.
Enfin, les prises en charge des fistules périnéales sont en augmentation, corrélées à une baisse de la DMS.
19 Prise en charge des troubles génito-sexuels
Prise en charge de la dysfonction sexuelle masculine
Les résultats de l’analyse des actes de prise en charge de la dysfonction sexuelle masculine sont présentés dans la figure 11 et les éléments les plus remarquables sont retranscrits ci-dessous. Pour commencer, une hausse des poses d’implant pénien (IP) a pu être observée, avec un pic de l’activité en 2005 et 2013. À un niveau de détail supplémentaire, on retrouve par ailleurs une part plus importante d’explantations que de révisions. L’âge moyen d’implantation est globalement stable, malgré une tendance à la hausse. De même, la DMS est stabilisée aux alentours de 5 jours.
Chirurgie de la verge et des organes génitaux externes
Les résultats de l’analyse des actes de prise en charge en chirurgie de la verge et des organes génitaux externes sont présentés dans la figure 12 et les éléments les plus remarquables sont retranscrits ci-dessous.
Cette pratique correspond essentiellement à la chirurgie du testicule (à 80% une cure d’hydrocèle) et à la chirurgie du prépuce (circoncision et plastie de frein).
On note une hausse de la chirurgie du prépuce alors que la désolidarisation hyméno-méatale (intervention de Rieser) est en diminution. L’activité liée aux courbures de verge (congénitales et maladie de Lapeyronie) et la chirurgie des corps caverneux (fracture de verge et chirurgie du priapisme) est globalement immuable.
Les données sociodémographiques indiquent que l’âge moyen de la chirurgie du prépuce se stabilise autour de 40 ans, tandis que la désolidarisation hyméno-méatale est proposée plus précocement. La chirurgie de la verge et des corps caverneux se réalise, en moyenne, entre 30 et 40 ans. Pour la chirurgie du testicule, la cure d’hydrocèle est pratiquée chez une population plus âgée que celle de la cure de varicocèle. La DMS de la chirurgie du prépuce et de la désolidarisation hyméno-méatale a diminué, passant de 2 à 1 jour avec une hausse importante
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de la part ambulatoire. De même, on note une diminution de la DMS dans la chirurgie du testicule et des corps caverneux, moins remarquable pour la chirurgie de la verge.
Le pourcentage d’activité ambulatoire pour cette indication a largement augmenté quel que soit le type d’intervention, sauf dans la prise en charge des courbures de verge.
Prise en charge de l’infertilité masculine
Les résultats de l’analyse des actes de prise en charge de l’infertilité masculine sont présentés dans la figure 13 et les éléments les plus remarquables retranscrits ci-dessous.
Cette prise en charge représente une faible activité du service. La chirurgie déférentielle correspond à la vasectomie et à la vasovasostomie. La chirurgie de la fertilité au niveau des organes génitaux externes correspond quant à elle à la biopsie testiculaire. D’un point de vue démographique, les biopsies testiculaires sont réalisées en moyenne à 40 ans et les anastomoses déférentielles réalisées chez des hommes plus jeunes que la vasectomie. Les DMS sont courtes, corrélées à une hausse de l’activité ambulatoire.
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Discussion
Aspects méthodologiques
La méthodologie utilisée amène plusieurs éléments de discussion. Tout d’abord, il s’agit d’une méthodologie originale en recherche clinique en ce qu’elle fait appel aux données de codage administratives, une source peu utilisée en urologie.
En outre, si elle rend possible le traitement d’un volume de données très important - historisation sur vingt années, 19 122 séjours, 10 735 patients, cette méthodologie permet surtout de proposer une étude descriptive des tendances centrales grâce aux critères de position (mode, moyenne, médiane). En effet, si utiliser un volume de données conséquent sur une longue période empêche, par manque de détails, de proposer une étude analytique de critères cliniques spécifiques, cela permet en revanche de dégager les tendances épidémiologiques des différentes pratiques.
Par ailleurs, nous avons classé les séjours selon l’acte réalisé au sein de leurs classes thérapeutiques respectives, elles-mêmes regroupées en indications. Cette répartition nous a permis de prendre de la hauteur et d’étudier les tendances dans les différentes indications en urologie fonctionnelle. En outre, cette répartition prend en compte les classifications nationales (Association Française d’Urologie) et internationales (European Association of Urology, American Urological Association, Nation Institute for Health and Care Excellence), ce qui lui donne une cohérence et une pertinence clinique. Bien sûr, un acte pouvant être reporté dans différentes indications représente un biais potentiel de classement. De même, si le type de matériel n’est pas forcément spécifié au sein du code CCAM (exemple TVT ou TOT), il reste le plus souvent inscrit sur le motif d’hospitalisation, codé a priori. Néanmoins, ce codage a priori ne reflète pas toujours la procédure réalisée pendant le bloc opératoire et peut donc représenter un nouveau biais potentiel de classement s’il n’a pas été rectifié a posteriori.
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Enfin, il s’agit d’une étude monocentrique, issue d’un centre expert, dont les données sont difficilement extrapolables à d’autres centres, peu habitués à effectuer certains actes spécialisés (exemple : dérivations urinaires cutanées continentes). Pour certaines indications, les variations de tendances sont à mettre en perspective avec le nombre d’actes réalisés et le nombre de praticiens concernés. Par ailleurs, le système informatique, disponible depuis 1996, présente un probable défaut de codage sur les premières années de sa mise en place.
Aspects cliniques
Généralités
Tout d’abord, les données épidémiologiques générales présentent un vieillissement et une féminisation de la population. Alors qu’une série historique du même service (1985-1990) comptait 5,76% de patients de plus de 80 ans et un taux de masculinité de 74% pour la classe d’âge des 50-59 ans [9], dans notre série de 1996 à 2015 d’urologie fonctionnelle, l’âge moyen des patients est passé à 58,54 ans (ET : 16,87), le taux de patients de plus de 80 ans à 7,6% et le taux de masculinité à 56,9% pour les 50-59 ans. Parallèlement à ce vieillissement de la population, on notera une diminution d’environ 50% de la durée des séjours, probablement liée à l’amélioration et à la modernisation des techniques chirurgicales, mais aussi à la recherche accrue de la maîtrise des dépenses de santé et à la volonté de réduire les coûts d’hospitalisation. Pour ces mêmes raisons, on assiste à une hausse majeure de l’activité ambulatoire depuis les années 2000 [10]. Aussi, notre base de données a l’avantage d’inclure les séjours hospitaliers et les séjours ambulatoires alors que la plupart des bases de données administratives sont spécifiques soit à l’activité hospitalière (exemples : National Hospital Discharge Survey – NHDS [11], Nationwide Inpatient Sample – NIS [12]) soit à l’activité ambulatoire (exemple : National Survey of Ambulatory Surgery, NSAS [13]). De même, souvent utilisée dans les études, la base Medicare n’est pas représentative de la population générale américaine avec
23 souvent une moyenne d’âge de patients plus élevée.
À noter également qu’il s’agit d’une base d’actes chirurgicaux qui ne prend pas en compte l’activité de consultation qui est parfois la modalité majeure de prise en charge, comme en andrologie par exemple. Concernant la validité externe de l’étude, il s’agit d’une étude monocentrique française, or il existe des tendances propres à certain pays (exemple : stérilisation définitive très fréquente dans les pays anglo-saxons). Néanmoins, l’organisation du service d’urologie de La Pitié Salpêtrière a permis à plusieurs praticiens hospitaliers de structurer l’activité clinique et universitaire, autour de plusieurs thématiques (incontinence urinaire, neuro-urologie, SBAU, andrologie) ; ainsi, au sein d’un même service, tous les domaines de l’activité d’urologie fonctionnelle sont représentés et conduits par plusieurs chirurgiens experts.
Troubles vésico-sphinctériens
Les SBAU représentent la plus importante activité de l’urologie fonctionnelle. Au sein de cette indication, plusieurs techniques sont recommandées dont les principales sont la RTUP, l’AVH et le laser Greenlight® [14]. Dans notre série, la répartition des techniques est restée assez stable au cours de la période d’étude avec environ 60% de RTUP, 15 à 20% d’AVH et jusqu’à 13% de traitement par Greenlight® dès 2012, ce qui correspond à l’analyse des données d’hospitalisations nationales françaises dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) [15]. De même, en Europe, la répartition recensée dans la littérature est assez proche [16]. En revanche, aux États-Unis, Chughtai et al. rapportent une hausse importante de l’activité de photo-vaporisation laser, passée de 6,4% à 44,5%, alors que les activités de RTUP et AVH ont diminué, passant respectivement de 72,2% à 48,3% et de 6,6% à 3,6%, entre 2000 à 2011 sur une cohorte de 90 670 patients traités [17,18]. Par ailleurs, ces techniques (RTUP et AVH) restent les techniques que les urologues maitrisent le plus [19,20]. Cette évolution des pratiques est dans l’ère des techniques chirurgicales mini-invasives dont la prise en charge de l’HBP
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bénéficie [19]. La prothèse urétrale temporaire a aussi été étudiée dans notre institution chez les patients neurologiques et ceux à haut risque chirurgical et a montré des résultats satisfaisants (89% de reprise de mictions) [21]. Enfin, l’activité des SBAU est aussi celle des sténoses urétrales, majoritairement traitées par urétrotomies internes. La littérature rapporte par ailleurs dans les séries une sous-utilisation de l’urétroplastie alors que celle-ci semble plus efficace [22]. La prise en charge des vessies neurogènes, dont l’enjeu est la protection du haut appareil urinaire et l’amélioration de la qualité de vie, a été optimisée par l’arrivée des injections intradétrusoriennes de toxines Onabotulinum A [23–25]. Entre 2001 et 2004, on relève ainsi une augmentation du nombre de patients pris en charge par toxine, laquelle augmentation est à corréler avec la baisse de l’activité de neuromodulation [26]. La toxine a par ailleurs montré son intérêt médico-économique dans le traitement des vessies neurogènes [27,28]. Notre institution a par ailleurs évalué cette thérapeutique associée au cathétérisme intermittent, et a montré que moins de deux tiers des patients étaient toujours traités à 7 ans [29]. Ainsi, plusieurs études sont nécessaires pour déterminer l’impact du moment d’initiation de la toxine botulique et celle d’un traitement par anti-muscarinique antérieur. Notre série révèle par ailleurs une stabilité des techniques de dérivations continentes et non continentes, en alternance selon les années, que l’on retrouve également dans les séries internationales contemporaines [30]. La prise en charge de l’incontinence urinaire a elle aussi évolué au cours des dernières années [31]. Dès 1907, Giordano a décrit l’utilisation d’un lambeau de Gracilis, suivie par la technique de suspension rétro-pubienne de Marshall ou de Pereyra [32–34]. En 1961, la technique de colposuspension par Burch devient le standard jusqu’à l’arrivée des bandelettes TVT en 1998 puis TOT en 2001 [35–38]. Depuis la fin des années 2000 et l’arrivée des techniques mini-invasives qui abaissent significativement la DMS, on identifie une augmentation du nombre d’actes de prise en charge de l’incontinence urinaire dans plusieurs pays (nord-américains, asiatiques, européens) [39–46]. Dans notre série, l’activité d’incontinence urinaire représente
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environ 30% de l’activité d’urologie fonctionnelle soit plus de 300 cas par an. Elle est dominée par le sphincter urinaire artificiel car elle comprend aussi la prise en charge de l’insuffisance sphinctérienne post prostatectomie et la prise en charge des blessés médullaires, ce que l’on ne retrouve pas dans les autres séries [47]. La hausse de l’activité d’implantation de bandelette sous-urétrale a créé de manière artificiel une activité de section de bandelette, qui peut être réalisée par voie coelioscopique comme le montre une série de notre centre [48]. Parallèlement, la prise en charge de l’incontinence urinaire a aussi été assurée par des techniques mini-invasives chez l’homme [49] incluant les agents comblants, les bandelettes sous-urétrales (transobturatrices et rétropubiennes), les ballons ajustables et le sphincter urinaire artificiel. Concernant la prise en charge des prolapsus génitaux, il s’agit d’une pathologie à cheval sur plusieurs spécialités pour laquelle il existe des recommandations récentes [50]. La littérature internationale décrit surtout l’utilisation de prothèses, notamment après l’avertissement émis par la Food and Drug Administration, sans réellement discuter techniques chirurgicales et voies d’abord [51–55]. Il apparait néanmoins que l’indication chirurgicale est de plus en plus large, notamment depuis l’arrivée de la cœlioscopie qui reste la voie d’abord à privilégier quel que soit l’âge de la patiente (76% dans notre série) [56]. Aussi une incontinence urinaire démasquée peut être traitée secondairement comme le stipule une série du service [57]. On note également un âge moyen plus élevé chez les patientes traitées par voie basse. La voie laparotomique représente 21,1% des actes en 2015, ce qui peut s’expliquer par un biais de recrutement dans notre centre (large représentation de patients blessés médullaires) ou un défaut de codage. En effet, d’une part il existe différents codes CCAM pour la prise en charge chirurgicale du prolapsus génital, d’autre part il peut s’agir d’une procédure associée à d’autres gestes (prise en charge d’une incontinence urinaire complexe, pelvectomie, etc.).
Pour finir, on notera que les syndromes douloureux pelviens correspondent surtout à des cystites interstitielles prises en charge par hydrodistension [58]. Des techniques de stimulation
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médullaire ou d’infiltration ont été décrites [59]. Enfin, la nosologie « fistule périnéale » est assez difficile à interpréter en ce qu’elle correspond à plusieurs cas (fistules rectales post-prostatectomies, escarres périnéales sur sonde urétrale à demeure, etc.).
Enfin, il n’existe pas de code spécifique aux traitements robots-assistés alors que cette technique se développe dans la prise en charge des troubles vésico-sphinctériens, notamment pour la pose de sphincter urinaire artificiel et la réalisation d’entérocystoplastie d’agrandissement.
Troubles génito-sexuels
Dans notre série, le nombre d’implants péniens posés pour dysfonction sexuelle est peu significatif comparé aux séries internationales. Il est par ailleurs soumis aux variations de praticiens « implanteurs » [60]. Aussi notre série rapporte-t-elle uniquement les actes opératoires là où la majeure partie des malades est gérée en consultation [61]. Dans la littérature, on retrouve environ 3% des dysfonctions sexuelles masculines traitées par implants péniens avec un taux d’infection de l’ordre de 1,4%, en l’occurrence impossible à calculer avec la méthodologie utilisée [62,63].
Concernant la prise en charge de la chirurgie de la verge, il est clair que la chirurgie n’est recommandée qu’à la phase chronique dans la maladie de Lapeyronie et, en cas d’échec de traitement médical, dans la prise en charge du priapisme à bas débit [64–66]. Concernant la chirurgie des organes génitaux externes, la cure de varicocèle par abord direct ou par cœlioscopie a largement diminué, conséquence directe de l’émergence des techniques d’embolisation radiologique [67].
La chirurgie de l’infertilité masculine correspond à la biopsie testiculaire, à la vasectomie et à la vasovasostomie pour laquelle une équipe entrainée et dédiée est recommandée [68–70] ; le faible nombre de cas rapportés dans notre série ne nous permet pas de tirer des conclusions pertinentes sur ce point.
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Conclusion
Nous présentons ici l’évolution des pratiques en urologie fonctionnelle chirurgicale au cours des vingt dernières années et la tendance à la hausse de l’activité dans notre centre. Cette activité s’est développée grâce à l’émergence de nouvelles techniques mini-invasives, ayant rendu l’indication chirurgicale plus « acceptable » et, aussi, grâce à une activité structurée universitaire d’enseignement et de recherche impliquant des experts. Ces améliorations technologiques ont en outre permis une augmentation importante de l’activité opératoire et une baisse globale de la durée moyenne de séjour. Le vieillissement et la féminisation de la population prise en charge dans cette indication ont par ailleurs été observés.
Notre étude, essentiellement descriptive, présente l’évolution des tendances des pratiques sans garantir pour autant un haut niveau de précision. Des travaux réalisés au niveau national, basés sur l’étude des données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), regroupés au sein du Système National d’Information Inter Régimes (SNIIRAM), permettrait à ce titre un éclairage plus représentatif, une analyse exhaustive et une approche médico-économique du sujet.
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38
Tableaux, figures et annexes
Tableau 1 : Caractéristiques des patients et des séjours
N % Moyenne Ecart Type Patients 10735 100,0% Femmes 3309 30,8% Hommes 7426 69,2% Séjours 19122 100,0% Hospitalisation de jours 3875 20,3% Hospitalisation conventionnelle 15247 79,7% Age 58,54 16,87 Durée séjours 4,84 5,26 Modes d'entrées Entrée directe 18390 96,17%
Transfert externe court séjour 320 1,67% Transfert interne court séjour 292 1,53% Transfert externe moyen séjour 69 0,36% Transfert externe long séjour 24 0,13% Transfert interne moyen séjour 19 0,10%
Transfert interne long séjour 3 0,02%
Transfert interne psychiatrie 3 0,02%
Transfert externe psychiatrie 2 0,01%
Modes de
sorties
Retour au domicile 18509 96,79%
Transfert interne court séjour 266 1,39% Transfert externe moyen séjour 255 1,33% Transfert externe court séjour 48 0,25% Transfert interne moyen séjour 19 0,10% Transfert externe long séjour 11 0,06%
Décès 10 0,05%
Transfert interne long séjour 2 0,01%
39
Tableau 2 : Classification des actes d’urologie fonctionnelle
INDICATIONS CLASSES ACTES
Autres troubles pelviens Douleur pelvienne Hydrodistension Autres troubles pelviens Douleur pelvienne Infiltration
Autres troubles pelviens Fistule Cure fistule périnéal Chirurgie fertilité
Chirurgie
déférentielle Anastomose déférentielle Chirurgie fertilité
Chirurgie
déférentielle Vasectomie
Chirurgie fertilité OGE Biopsie testiculaire Chirurgie verge et OGE Corps caverneux Fracture verge Chirurgie verge et OGE Corps caverneux Priapisme Chirurgie verge et OGE Courbure de verge Lapeyronie
Chirurgie verge et OGE Hymen Désolidarisation hyméno-méatale Chirurgie verge et OGE Prépuce Posthectomie et plasties de frein Chirurgie verge et OGE Testicules Hydrocèle
Chirurgie verge et OGE Testicules Varicocèle
Dysfonction sexuelle Implant pénien Ablation AMS 700 Dysfonction sexuelle Implant pénien AMS 700
Dysfonction sexuelle Implant pénien Révision AMS 700 Incontinence urinaire Agents comblants Bulkamid
Incontinence urinaire Agents comblants Urovive
Incontinence urinaire Ballon Ablation ballon Incontinence urinaire Ballon Ballon ACT
Incontinence urinaire Ballon Changement ballon ACT Incontinence urinaire BSU Ablation BSU
Incontinence urinaire BSU Advance
Incontinence urinaire BSU BSU aponévrotique Incontinence urinaire BSU Invance
Incontinence urinaire BSU TOT Incontinence urinaire BSU TVT
Incontinence urinaire Sphincter Ablation AMS 800 Incontinence urinaire Sphincter AMS 800
Incontinence urinaire Sphincter Révision AMS800 Neuro-urologie Dérivation Cystostomie Neuro-urologie Dérivation DUCC Neuro-urologie Dérivation DUNC
Neuro-urologie Dérivation Révision DUCC Neuro-urologie Dérivation Révision DUNC Neuro-urologie Injection Toxine botulique Neuro-urologie Modulation Ablation S3 Neuro-urologie Modulation Brindley
Neuro-urologie Modulation Changement S3 Neuro-urologie Modulation S3 définitif
40
Neuro-urologie Modulation S3 test
SBAU Prostate Greenlight ©
SBAU Prostate ICP
SBAU Prostate RTUP
SBAU Prostate AVH
SBAU Prostate Prothèse
SBAU Prostate Sphinctérotomie
SBAU Urètre Urétrotomie
SBAU Urètre Urétroplastie
Statique pelvienne Colposuspension Ablation Burch Statique pelvienne Colposuspension Burch
Statique pelvienne Voie haute Ablation bandelette promontofixation Statique pelvienne Voie haute
Promontofixation voie haute (cœlioscopie)
Statique pelvienne Voie haute
Promontofixation voie haute (laparotomie)
41 Figure 1 : diagramme de flux
fffffffffff67389v 67 389 hospitalisations 17 310 HDJ Soit 84 699 séjours au total 25 760 hospitalisations 9 329 HDJ Soit 35 089 séjours au total 67 341 hospitalisations 17 299 HDJ Soit 84 640 séjours au total 47 295 hospitalisations 12 725 HDJ Soit 60 020 séjours au total 20 722 hospitalisations 8 986 HDJ Soit 29 708 séjours au total 15 247 hospitalisations 3 875 HDJ Soit 19 122 séjours au total 59 séjours exclus Codages erronés 24 620 séjours exclus Actes d’exclusion 24 931 séjours exclus Motifs d’exclusion 5 381 séjours exclus
Validation individuelle des séjours
10 586 séjours exclus
42 Figure 2 : Age à l’hospitalisation
0-9 ans 10 à 19 ans 20 à 29 ans 30 à 39 ans 40 à 49 ans 50 à 59 ans Homme 1 100,0% 177 80,8% 823 70,0% 1220 68,6% 1105 50,9% 1832 56,9%
Femme 0 0,0% 42 19,2% 352 30,0% 558 31,4% 1067 49,1% 1385 43,1%
Total 1 0,0% 219 1,1% 1175 6,1% 1778 9,3% 2172 11,4% 3217 16,8%
60 à 69 ans 70 à 79 ans 80 à 89 ans 90 à 99 ans 100 à 109 ans TOTAL Homme 3310 69,0% 3033 70,9% 1042 76,8% 91 87,5% 1 100,0% 12635 66,1% Femme 1488 31,0% 1268 29,1% 314 23,2% 13 12,5% 0 0,0% 6487 33,9% Total 4798 25,1% 4300 22,5% 1356 7,1% 104 0,5% 1 0,0% 19122 100,0% 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 0-9 10 à 19 20 à 29 30 à 39 40 à 49 50 à 59 60 à 69 70 à 79 80 à 89 90 à 99 100 à 109
Age à l'hospitalisation
Homme Femme43
Figure 3 : Répartition géographique des patients (département d’origine des patients et nombres de séjours)
44
Figure 4 : Evolution sociodémographique en urologie fonctionnelle
0 500 1000 1500 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 n o m b re d e sé jou rs
Nombre de séjours
54 56 58 60 62 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 ag eAge moyen
0 2 4 6 8 10 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 D M S (jo u rs)DMS
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 Fr ac tion d e séjo u rs e n am b u lato ir eAmbulatoire
0 1 2 3 4 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 Se x R atioSex Ratio
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Figure 5 : Evolution des indications en urologie fonctionnelle de 1996 à 2015 (en nombre d’actes et en pourcentage d’activité)
A : Nombre d’actes 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Troubles vésico-sphinctériens
IU Statique SBAUNeuro-urologie Autres troubles pelviens Activité
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
