MISE AU POINT
Prise en charge du cancer du pénis en 2010 : rapport du forum du Comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie — organes génitaux externes
(CCAFU-OGE)
Penile cancer in 2010 : Update from the Committee of Cancerology of the French Association of Urology-External Genital Organs Group (CCAFU-OGE)
I. Souillac
a, C. Avances
b, P. Camparo
c, S. Culine
d, X. Durand
e, C. Haie-Meder
f, P. Sebe
g, M. Soulie
h, J. Rigaud
a,∗aCliniqued’urologie,CHUHôtel-Dieu,1,placeAlexis-Ricordeau,44000Nantes,France
bServiced’urologie,cliniqueKennedy,30900Nîmes,France
cServiced’anatomopathologie,hôpitalFoch,92150Suresnes,France
dServiced’oncologie,hôpitalSaint-Louis,75010Paris,France
eServiced’urologie,hôpitalVal-de-Grâce,75005Paris,France
fServicedecuriethérapie,institutGustave-Roussy,94800Villejuif,France
gServiced’urologie,hôpitalTenon,75020Paris,France
hServiced’urologie,hôpitaldeRangueil,31400Toulouse,France
Rec¸ule8juillet2011;acceptéle19aoˆut2011 DisponiblesurInternetle29septembre2011
MOTSCLÉS Carcinome épidermoïdedu pénis;
Ganglions; Chirurgie; Curiethérapie; Chimiothérapie; Radiothérapie
Résumé
Introduction.—Letraitementducancerdupénis,mêmesibiencodifiée,n’estpastoujours bienconnuedufaitdesarareté.Lebutdecetarticleestderapporterlapriseenchargedes tumeursdupénisen2010.
Patientsetméthodes.—Cetarticle faitunesynthèse dece quiaétéexposé lorsduforum duComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie(CC-AFU)quiaeulieulorsdu congrèsdel’AFU.
Résultats.—Lerôledel’urologueestdediagnostiquerleslésions péniennesprécancéreuses etlescancersdébutantspourlimiterlerisquedetraitementsmutilants.Encasdedoute,il fautréaliserunebiopsieavecorientationdelapièce.Lebilandelatumeurpéniennerepose essentiellementsurl’examenclinique.L’IRMpéniennepeutaiderpourapprécierl’extension enprofondeur.Letraitementdela tumeurpénienneestaumaximumconservateur,soitpar
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:jrigaud@chu-nantes.fr(J.Rigaud).
1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.purol.2011.08.031
KEYWORDS Penilecarcinoma;
Lymphnode;
Surgery;
Brachytherapie;
Chemotherapy;
Radiotherapy
Summary
Introduction.—Treatmentofpenilecarcinoma, evenifitiswellcodified,isnotwellknown becauseofitsrarity.Theaimofthisarticleistoreportthemanagementofpenilecarcinoma in2010.
Patientsandmethods.—ThisarticleisasummaryoftheforumoftheCommitteeofOncology oftheFrenchAssociationofUrology(AFU-CC),heldattheCongressoftheAFU.
Results.—Theroleoftheurologististodiagnoseprecancerouslesionsandpenilecarcinomas beginnerstolimittheriskofmutilatingtreatments.Incaseofdoubt,abiopsywithorientation mustbeperformed.Theextensionofthetumorismainlybasedonclinicalexamination.Penile MRIcanhelptoassessthedepthextension.Thetreatmentofpeniletumormustbethemost conservativeeitherwithsurgeryorbrachytherapy.Theriskoflocalrecurrence,afterconserva- tivetreatment,is20%butdoesnotinfluencesurvival.Themanagementoflymphnodesshould besystematic,bilateralandperformedatdiagnosis.TumorsgreaterorequaltopT1band/or gradegreaterorequalto2areatriskoflymphnodeextension.Thestagingoflymphnodeand distancemetastaseisclinicalandradiological(CTand/orPET-CT18F-FDG).Theinguinallym- phadenectomyhaveacurativerole.Thetypeofinguinallymphadenectomy(modifiedand/or total)isbasedonclinicalexamination,para-clinicalandfineneedleaspirationoflymphnodes.
Insomecases,associatedpelviclymphnodedissectionisrecommended.Theplaceandthetype ofchemotherapyremaintobedefined.Thistreatmentisbasedatleastontheadministration ofcisplatin.
Conclusion.—Thetreatmentofpenilecarcinomarequiresalocaltreatmentofthetumoras conservativeaspossible.Themanagementofinguinallymphnodesisimportantbecauseofits prognosticvalue.Itmustbemadeatinitialdiagnosisandisbasedonclinicalandpara-clinical examinations.
©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Les tumeurs du pénis, majoritairement représentées par le carcinome épidermoïde, sont peu fréquentes en Europe.Leurincidence est comprise entre0,1et 0,9pour 100000hommes[1].L’âgemoyendesurvenueestde60ans avecunretardau diagnosticd’environ 12mois. Ellessont présentesmajoritairementchezleshommesnoncirconcis, aveccommefacteurs derisquelamauvaisehygièneet/ou l’existencedelésionsprécancéreuses.Lalocalisationpré- férentielledelatumeurprimitiverestelegland(48%)etle prépuce(21%)[2].
Le traitement d’une tumeur du pénis nécessite deux étapes:
• l’évaluation (examen clinique et examens complé- mentaires)etletraitementdelatumeurprimitive(tech- niquesconservatrices:chirurgie,laser,curiethérapie,les amputations);
• l’évaluation (examen clinique et examens complé- mentaires) et le traitement des aires lymphatiques de drainage(curage,chimiothérapie).
Lebutdecetarticleestderapporterunesynthèsesurla priseenchargedestumeursdupénisen2010suiteauforum annuelduComitédecancérologiedel’Associationfranc¸aise d’urologie (CC-AFU)quiaeu lieulors du104e Congrès de l’AFU.
Lésions précancéreuses et cancéreuses : diagnostic et indication de la biopsie
Les facteurs de risque de tumeurdu pénis sont principa- lement liés à undéfautd’hygiène (macération, phimosis) ouàuneinflammationchronique.Certainsagentsphysiques peuventêtremisencausecommelaPUVAthérapie.
Figure1. MaladiedeBowen.
Lerôledel’urologueestderepérerleslésionsprécancé- reusespouravoirundiagnosticleplusprécocepossibleet doncunepriseenchargelamoinsmutilantepossible.
Les lésions précancéreuses liées à l’Human Papillomavirus (HPV)
Certaines formes de tumeurs ont été associées à une infection virale à Human Papillomavirus (HPV). Elles sont corréléesàunâgeprécocedespremiersrapportssexuelset aunombreélevédepartenaires.Lessérotypes8,16,18sont plusparticulièrementimpliquésdanslacancérogénèsepar lebiaisdetransformationdedermatosesHPVinduites.Les lésionsHPV induitesimposent unbilan chezlapartenaire (autresMST, bilancervical). Le profil oncogénétiqueviro- induitmajorelerisquederechute,ycomprisàlongterme.
EnEurope,lamoitiédescarcinomespénienssontliésàune infection HPV. Cette proportionvarie selon lesaires pays pouratteindrelesdeuxtiersenAmériqueduSud.
MaladiedeBowenetérythroplasiedeQueyrat Elle existe surtout chez l’homme âgé de plus de 50ans (Fig. 1). Cliniquement, la lésion est unique,délimitée et avecuneextensioncentrifuge.DanslamaladiedeBowen, elle a un aspect leucoplasique et dans l’érythroplasie de Queyrat,elleestsituéeauniveaudelamuqueuse.
Ceslésionsévoluentversuncarcinomeinfiltrantdans10à 30%descas.
Unbilandelapartenaireestàfaire (colposcopie,anu- scopie).
Le traitement doit être le plus conservateur possible (exérèse,laser)avecunesurveillancerégulièreparlasuite [3].
Papulosebowenoïde
Cliniquement,leslésionssontdesmaculopapulesmultiples blanches,rosesoubrunesavecuneextensionpérinéalepos- sible.
Ellessontplusfréquentechezl’hommejeuneetchezdes patientsimmunodéprimés(VIH).Unbilandanscesensestà réaliser,ainsiquechezlapartenaire.
Letraitementdoitêtreconservateur:laser,électrocoa- gulation.
Figure2. Lichenplan.
L’examen anatomopathologiqueva mettreenévidence des atypies kératinocytaires (irrégularité de taille des noyaux et des cellules, hyperchromasie des noyaux et mitoses),une irrégularité architecturale,une dyskératose (troubledelamaturation)etunehyperkératoseparakéra- tosique.
Les lésions précancéreuses non liées à l’Human Papillomavirus (HPV)
Ilpeuts’agirdenéoplasieintra-épithélialesurlichensclé- reuxchronique(Fig.2)négligésurirritation.Cliniquement, onmetenévidencedesplaquesleucoplasiquesetérythro- leucoplasiques associées à une hyperplasie épithéliale verruqueuse.Letraitementreposesurlesdermocorticoïdes encas delichenjamaistraité,maisencas d’échecoude survenuesurlichentraité,ilfautréaliseruneexérèse.
La balanite sclérotique oblitérante est une forme de lichen scléreux qui siège au niveau balanique avec une extensionméatique,puisversla fosse naviculairerespon- sabledesténose.Letraitementreposesurlescorticoïdes, l’exérèsechirurgicaleetlaméatoplastie[3,4].
L’examen anatomopathologiqueva mettreenévidence desatypies cytonucléaires limitées aux assises basalesde l’épithéliumavecuneacanthosesanssigned’atteinteHPV.
Les lésions cancéreuses
Ellessonttrèssouventmasquéesparunphimosisetretrou- véesavecunretarddiagnostiqede7,1mois.
Lesplus fréquentes sont lescarcinomes épidermoïdes.
Ilspeuventsiégerauniveauduglandouduprépuce.Elles sontexophytiquesouulcéréesoumixtesavecuneinduration possibleouunsaignementaucontact.
Plusieurs types histologiques sont possibles: les car- cinomes classiques (superficiels ou ulcéro-infiltrants), les carcinomes basaloïdes, les carcinomes verruciformes (condylomateux ou verruqueux), les sarcomatoïdes, les adénosquameux et les formes mixtes. Il peut égale- ments’agir de mélanome(lésion pigmentéeretrouvée au niveau du gland avec une extension ganglionnaire très fréquente)oudetumeurs mésenchymateuses(leiomyosar- come,fibrosarcome...)[5,6].
Figure3. Techniqueschirurgicalesd’amputationpéniennepartielle.
La biopsie
Ilfautproposerune biopsieencas de suspiciondelésion précancéreuse ou a fortiori cancéreuse. Certains signes cliniquesdoiventencourageràlabiopsie:lacouleur(leu- coplasie,érythro-leucoplasie,pigmentation),laconsistance (induration), le relief (ulcération, bourgeonnement) et l’extension(progression).
Plusieurs prélèvements doivent être faits et suffisam- mentprofonds pourrechercherune infiltration,au niveau delalésionetenpériphérieencasdedermatoseassociée.
Ilssontensuitefixésdansduformol.
Une biopsie-exérèse est à privilégier en cas de lésion limitéeenpensantàbienorienterlapièce[3,5].
Le compte rendu anatomopathologique va spécifier la présenced’HPV,d’unedermatoseassociée,uneinfiltration enprofondeur, uneinvasion lymphovasculaire, lesmarges (sibiopsiesd’exérèse)[3,5].
Les éléments pronostiques principaux sont l’extension (ensuperficie,enprofondeur),legradehistopronostiqueet lestadeTNM.
Traitement chirurgical de la lésion pénienne
Lebiland’extensionlocalestappréciéprincipalementpar l’examenclinique.UneIRMpéniennepeutaiderpourappré- cierdemanièreplusprécisel’envahissementenprofondeur avecenparticulieruneatteinteounondescorpscaverneux oucorpsspongieux.
Les principes carcinologiques de l’exérèse chirurgicale sontdictésparlataille,lalocalisationtumorale,lestaging préopératoireetlanotiondemargeschirurgicales.
L’aspectfonctionneldecettechirurgieestfondamental: lepatientpeut-ilurinerdebout?Surle plansexuel,qu’en est-ildelapossibilitédepénétration?
La modification du schéma corporel, son impact sur l’estime de soidoivent être intégré dans la décision thé- rapeutique.
Le laser
Lesrésultats fonctionnels de l’excisionlaser sont intéres- sants:aucunimpacturinaire,conservationcosmétique.La qualité de vie est excellente (supérieure à celle en cas d’amputationpartielle)etleretouràuneactivitésexuelle esttrèsrapide.Lescomplicationssontdesdouleursprécoces et des saignements mineurs. D’un point de vue oncolo- gique,onconstateunerécidivelocale dans18,3%des cas [7,8].
Les traitements chirurgicaux conservateurs
Ils comprennent l’excision locale et la glandectomie Concernant lesrésultats fonctionnels, le niveauglobal de satisfaction fonctionnelle et psychosexuelle est élevé en dehorsdel’anxiété.Lesrésultats cosmétiquessont excel- lents [7]. Les principales complications sont les sténoses méatiques,lesnécrosespartiellesdulambeauetlesinfec- tionsdusitedonneurquel’on retrouvedans1,2à14%des cas [9,10].D’un pointde vue carcinologique,onconstate une récidive locale dans 9,2% des cas que l’on peut prendreenchargeleplussouventparunsecondtraitement conservateur derattrapage. L’examen extemporanéde la pièce est important etpermet de répondreà un impéra- tifdecettechirurgie:avoirdesmargesd’exérèseentissu sain.
Les amputations péniennes (partielles ou totales)
Lapossibilitédepénétrationrequiertunelongueurpénienne minimale de4cm[11]. Les gestes d’amputationpartielle doiventêtrefavorisésavecdesbonsrésultatsoncologiques etfonctionnels (Fig. 3).La principale complication est la sténose méatiquequel’on retrouvedans 3,5à9%descas [12].Lesscoresdequalitédevierendentcompted’unvécu postopératoiresatisfaisant[13].
En cas d’amputation totale sans reconstruction, une urétrostomiepérinéale estindispensable. Une reconstruc- tion avec des techniques de phalloplasties permettent un bon résultat psychique et cosmétique, mais les uré- troplasties peuvent entraîner une morbidité importante [14].
Les facteurs prédictifs de récidive locale
La localisation au niveau du gland [15] et les marges positives [16,17] sont des facteurs prédictifs de récidive locale, en revanche, la taille n’est pas un facteur pré- dictif de marge. Il n’existe pas de différence entre les techniques conservatrices [18]. Il existe 20% de récidive quelle que soit la technique de chirurgie conservatrice [17]. Iln’y a pas d’impact significatifsur la survie spéci- fique.
Traitement par curiethérapie pénienne Les indications
La tumeur doit être limitée au gland et ne pas envahir lescorps caverneux.Une IRM pénienneest réaliséeavant cetypedetraitementpourévaluerl’envahissementlocal.
En cas d’atteinte des corps caverneux, les patients sont contre-indiquésàlacuriethérapiepénienne.Avanttouttrai- tementparcuriethérapie,lespatientsdoiventavoireuune biopsiepourpreuve histologiqueducarcinomeetunecir- concision, afin d’éviterunœdème séquellaire.La tumeur estenrevanchelaisséeenplace.
La technique
Leprincipereposesurl’implantationtemporairedematé- riel radioactif (fils d’Iridium 192)dans la tumeurà l’aide d’unecaged’implantation(Fig.4).Ladosetotaledélivrée estde60à65Gy.Unecuriethérapieàbasdébitdedoseouà débitpulséestréaliséeaucoursd’unehospitalisationd’une semaine.
Les résultats
Lacuriethérapiepermetunboncontrôlelocal.Ilexiste20% derécidive localeet10% derécidive régionalesganglion- naires[19].Lasurveillancedoitêtreprolongéecaronpeut observerdesrécidivestardives.
Prèsde90%despatientss’estimentsatisfaitsurleplan fonctionnel.
Figure4. Curiethérapiepénienne.
Les complications
Lescomplicationslesplusfréquentessontlasténoseméa- tique(17%), lanécrose(18%)etlesdouleurs [19].Encas denécrosesecondaireàunecuriethérapie,ilfautfairedes soinslocauxetproscriretoutebiopsieaurisqued’entraver toutecicatrisation.Lesrisquesdecomplicationssontcorré- lésauvolumetraitéetàl’isodosedeladosimétrie.
Bilan ganglionnaire clinique et paraclinique
L’évaluation du statut ganglionnaire est primordiale, puisquelestadepNestleprincipalfacteurpronostique.Les principauxfacteursderisquedemétastasesganglionnaires sontlestadepT(≥pT1b:unetumeurprimitiveenvahissant le tissu conjonctif sous épithélial avec invasion lympho- vasculaire), un grade histopronostic supérieur ou égal à 2 (moyennement différencié) et des ganglions palpables [20,21].
L’examen clinique
L’examen des aires inguinales doit être systématique et bilatéral. Le premier relais ganglionnaire est le cadran supéro-interne inguinal. La palpation va permettre de rechercherdesadénopathiesetd’évaluerleurnombre,leur taille,leurconsistanceetleurfixationauplanprofond.En casd’adénopathie palpée,onpeutréaliser une cytoponc- tion,souscontrôleéchographique,maisquin’auradevaleur quesielleestpositive(Fig.5).
Les examens complémentaires
Latomodensitométrieetl’IRMpelviennepeuventapporter desinformations avecunebonnespécificitéetunebonne sensibilité, en particulier en cas d’examen clinique diffi- cile(obésité). De même, la TEP-TDM au 18F-FDG apporte desrésultatsencoreplusprometteuretestuneaidepourle biland’extensionrégionaletàdistance[22—24].
Figure5. Cytoponctiond’uneadénopathieinguinalesouscont- rôleéchographique.
La technique du ganglion sentinelle repose sur l’identification du ou des premiers relais ganglionnaires inguinauxetl’exérèsespécifiquedecesrelaispermettant une réduction de la morbidité. Les résultats sont très encourageantsavecunediminutiondutaux defauxnéga- tifs avec l’expérience. Cependant, cette technique reste peu répandue et elle ne peut être réalisée que pour les patients ayant un risque d’extension ganglionnaire avec la tumeurpénienne enplace etsans adénopathie palpée (cN0)[25,26].
Curages ganglionnaires : techniques et indications
L’atteinteganglionnaireestle facteurpronostiquemajeur des tumeurs du pénis [27]. La prise en charge des aires ganglionnairesdoitêtreréaliséelors dudiagnosticinitial.
Il ne faut pas attendre une évolution ganglionnaire au risque d’entraîner une perte de chance pour le patient.
Lescuragesganglionnairesontunrôlecuratif[28].Ilexiste troistypesdecuragequisontréalisésenfonctiondubilan: curage inguinal modifié, curage inguinal total et curage iliaque.
Figure6. Limitesanatomiquesdescurages(envert:modifiéet enbleu:total)[2].
Curages ganglionnaires inguinaux
Le curage ganglionnaire inguinal modifié consiste en l’ablationdesganglionssuperficielssituésendedansdela veinegrandesaphène[29](Fig.6).
Le curage ganglionnaire inguinal total consiste en l’ablationdesganglionssuperficielsetprofondssituésdans letrianglefémoraldontleslimitessontenhautleligament inguinal,endehorslemusclesartorius,endedanslemuscle longadducteur,enavantlefasciasuperficialisetenarrière, lesvaisseauxfémoraux[2,29].
Les principales complications de ces types de curage sont: la nécrose cutanée, la lymphorhée, la lymphocèle, l’infection et la thrombose veineuse [30]. Le taux de complications estplus élevéencasde curagetotal (40%) parrapportaucuragemodifié(5%).
Afin de limiter ces complications, certaines précau- tions sontà prendreenpostopératoire:le port debasde contentionpendanttroismois,untraitementanticoagulant pendant deuxàtrois semaines,reposstrictaulitpendant cinqjours, leveretapprentissageduleveravecunkinési- thérapeuteetpasdeflexiondehanche,nidepositionassise pendant15jours.Onpeutégalementenperopératoireutili- serdelacollebiologique,faireunetranspositiondumuscle sartoriusouconserverlaveinegrandesaphènepourlimiter lescomplications.
Curage ganglionnaire iliaque
Ildoitêtre étenduà toutesleschainesiliaques:externe, interneetprimitif.Ilestréalisé,soitparabordchirurgical, soitparcœlioscopie.Letaux decomplicationsdecetype decurageestfaible.
Figure7. Arbredécisionneldelapriseenchargeganglionnaire paraireinguinal.
Indications des curages ganglionnaires
Le curage ganglionnaire doit toujours être réalisé de manière bilatérale. Il faut proscrire toute adénectomie isolée.Letypedecurageganglionnaireestréaliséenfonc- tion de l’examen clinique et du bilan paraclinique. Le raisonnement s’applique pour chaque aire ganglionnaire (droite/gauche) et non globalement par patient [20,31]
(Fig.7).
Chez les patients à faible risque d’extension (<pT1b et<grade2)etcN0,onneréalisepasdecurage,maisune surveillance.
Chez les patients à risque d’extension (≥pT1b et/ou≥grade 2) et cN0, il est recommandé de réali- ser un curage inguinal modifié bilatéral. La recherche du ganglion sentinelle présente un intérêt en diminuant la morbidité.
Chez les patients à risque d’extension (≥pT1b et/ou≥grade 2) et cN+, il est recommandé de réaliser une cytoponction première de la (oules) adénopathie(s).
Si la cytoponction est négative,on peut attendre et sur- veilleravecunenouvellecytoponctionaprèsuntraitement antibiotique dequelques semaines.Si la cytoponction est positive, uncurage inguinal total est indiquédu (oudes) côté(s)envahi(s).
Tout curage inguinalmodifié positifdoitêtre complété paruncuragetotal.
Uncurageiliaqueestrecommandésiuneimageiliaque est vue au bilan d’extension, si au moins deux ganglions inguinauxsont métastatiques et s’il existe une effraction capsulaireganglionnaire.
Place de la chimiothérapie Les produits
Le cancer du pénis est une tumeur peu chimiosensible.
Aucunproduitdechimiothérapien’al’autorisationdemise surlemarché(AMM)poursonutilisationdanslecancerdu pénis[20].
Plusieurs protocoles ont été étudiés, mais à chaque foissurdes petitessériesnepermettantpasdeconclure.
Desprotocolesassociant cisplatine,methotrexateetbléo- mycine(BMP) oubléomycine,vincristine etmethotrexate (BVM)ontétéutilisésretrouvantuneréponsefaibleetune toxicitéimportante[32,33].
Plusrécemment,unprotocoledepaclitaxel,ifosfamide, cisplatine(TIP)aétérapportéavecdesrésultatsencoura- geants[34].
Les indications
Encasdeformemétastatique,ils’agitd’unemaladiegrave et des traitements à base de cisplatine sont proposés.
Cependant, du fait d’une efficacité faible, des nouvelles moléculessontencoursderecherche.
En cas d’atteinte ganglionnaire, une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée pour les tumeurs du pénis classées cN3 (localement avancées) et les récidives gan- glionnaires. L’objectif de ce traitement, notamment en casdemassesganglionnairesimportantesetfixées,estde réduirelevolumetumoral pour pouvoirréaliser éventuel- lementuncuragesecondairement.Silachirurgien’estpas possibleoupasraisonnable,lachimiothérapieestréalisée enmonothérapie.
Unechimiothérapieadjuvantepeutsediscuterencasde tumeurpN2-3avecun curage ganglionnaire [20]. Pourles tumeurspN1,lecurageseulestcurateur,lachimiothérapie adjuvanteounéoadjuvanten’estpasrecommandée.
Conclusion
Lediagnosticdelésionspéniennesprécancéreuses(aspect érythro-leucoplasiqueoumélanique,indurationouulcéra- tion,bourgeonnement)estprimordial.Lerôledel’urologue est de diagnostiquerces lésions etles cancers débutants pourlimiterlerisquedetraitementsmutilants.Encasde doute,il faut réaliser une biopsie avec orientation de la pièce.
Lebiland’extensiondelatumeurpéniennereposeessen- tiellementsurl’examencliniquequipeutêtreaidéparune IRMpéniennepourapprécierl’extensionenprofondeur.
Le traitement de la tumeur pénienne est au maxi- mumconservateursurleplanchirurgicalavecunimpératif d’avoirdesmargeschirurgicalesenzonessaines.Untraite- mentparcuriethérapiepeutêtreproposéencasdetumeur destadeinférieurouégal àpT1avecau préalablela réa- lisation d’une IRM pénienne et une circoncision. En cas detraitementconservateur(chirurgieoucuriethérapie),le risquederécidivelocaleestde20%,maisn’influencepasla survie.
Le premier relais d’extension ganglionnaire est ingui- nal, son atteinte à une valeur pronostique majeure. La priseenchargeganglionnairedoitêtresystématique,bila- téralet réalisée lors du diagnostic. Lestumeurs à risque d’extensionganglionnairesontcellesclasséssupérieuresou égalesàpT1bet/ousupérieuresouégalesàgrade2.Lebilan d’extensionganglionnaireetàdistanceestcliniqueassocié encasdedifficultéàunetomodensitométrie.LaTEP-TDM au18F-FDGapportedesrésultatsprometteurspourlebilan d’extensionganglionnaireetmétastatique.
relationaveccetarticle.
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