Pompe externe à perfusion continue d'insuline et lipodystrophies

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2007 Page 13

'usage dc la porlpe exteme à

perfusion d'insuline est sans conteste

un

traitement de référence chez

ies

palients diabé-tiques de type 1. En effet,

il

est claire-ment établi qu'en terme

d'améliora-tion de l'équilibre glycémique et de

réduction

des

hypoglycémics, le traitement par pompe externe montre des effets positifs et supérieurs ailx traitements par multinjection (1).

I

convient

bien shr de

respecter les

indications officielles avant de pro-poser une pompe à insuline chez un de nos patients sans quoi, I'objectif visé ne sera.jamais atteint (2). Parmi ces indications, on peut trouver des

indications transitoires comme I'utili-sation d'une pompe lors de mise en

évidence d'une allergie à I'insuline ou I'un de ses composants. Cette

indica-tion

a

déjà été évoquée précédem-ment dans un arlicle de la revue (3).

Il

avait été démontré que

ia

pompe externc à insuline perfusant un ana-logue rapide

de

f insuline pouvait

l{f,EU'CHfff'

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Iir---Hd.

Pompe

externe

à

perf'usion

continue

d'insuline

et

lipodystrophies

Régis

P

Radermecker

Service

de

[liabétologie,

F.lutrition

et

Maladies

métaboliques

CHU Sart Tilman,

Liège,

Belgique

représenter une altemative séduisante

dans

la

gestion

du

problème allergique. Nous nous intéressons

dans cet article à la problématique des

cornplications cutanées liées

à

f

in-sulinothérapie et, en particulier, celui

des lipodystrophies. Parmi les lipody-strophies, on trouve les

lipohypertro-phies

et

ies

lipoatrophies. Peu de

temps après la découverte et I'utilisa-tion de I'insuline, les cliniciens se sont rapidement rendus compte des

com-plications immunologiques

et

des

altérations cutanées résultant de I'in-sulinothérapie.

A

cette époque, les

complications

étaient

fréquentes notamment en raison de l'origine ani-male de ces insulines et de ses nom-breuses impuretés. Par ia suite, avec

I'avènement des techniques de génie génétique et de la production d'insu-line humaine par cette méthode, les réactions cutanées

sont

devenues rares mais pas nulles. Les

complica-tions allergiques

au

sens large du terme ou infectieuses au site d'injec-tion d'insuline ne seront pas abordées

dans

cet

article.

Nous

abordons brièvement le concept de lipohyper-trophies et iipoatrophies induites par

f insulinothérapie ainsi que le rôle que

peut avoir

la

pompe exteme sur ce

rypc de lésion. Il ne sera pas question du diabète lipoatrophique, entité clin-ique particulière.

Lipohypertrophie (Tableau 1) Chez

les

patients diabétiques, ies lipohypertrophies

sont

principaie-ment causées par I'effet anabolique de f

insuline

favorisant

la

synthèse lipidique et protéique. Sur le plan his-tologique, ies lipohyperlrophies sont principalement cornposées

de

gros adipocytes et d'autres adipocytes de

plus petite taille suggérant une dif-férenciation ou une prolifération

cel-lulaire

probable. L'aspect

his-tologique d'une lipohypertrophie dia-bétique ne semble pas comporter de

spécificité et ressemble à une celluiite hypcrtrophique. Honnis un cas ancc-dotique de lipohypertrophie chez un

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patient diabétique de type 1 porteur d'anticorps anti-insuline,

le

rôle

de

ces anticorps n'est pas clairement

établi

dans

la

pathogénie

de

ces

lésions (4).

Les

lipohypertrophies, facilement détectables par I'examen ciinique et, en parliculier

par

la

palpation des

zones d'injection, représentent une cause majeure de déséquilibre

g1y-cémique. En effet, I'insuline injectée dans une de ces lésions s'y accumule

et

se relargue dans

le

tissu sous-cutané sain à des moments inoppor-tuns. Cela entraîne des variations glv-cémiques inattendues.

Le

meilleur moyen de ies éviter ou de les atténuer est de varier les zones d'injection.

Lipoatrophie (Tableau 1)

Les

lipoatrophies sont considérées cofirme une réaction aliergique locale

au

site

d'iniection d'insuline. Les patients pofieurs de cette anomalie présentent souvent d'autres problèmes allergiques

liés

à

I'insulinothérapie. Contrairement aux lipohypertrophies, les lipoatrophies sont de plus en plus rares depuis I'amélioration des prépa-rations insuliniques dépoun'ues d'irn-puretés

et

fabriquées

par

thérapie génique. Cependant,

il

est difiicile

Yal.24 No.2

2007

Histologie

d'en

préciser I'incidence puisque aucune donnée claire à ce su_jet n'est disponible dans

la

littérature. Sur le plan histologique, on trouve des lob-ules de petits adipocytes associés à

unc hlperplasie capillaire, une perte

de

tissu

adipeux,

et

la

présence d'éosinophiles. On peut aussi

y

voir

un infiltrat lymphoïde au niveau de

I'hypoderme.

Les

lipoatrophies induites par I'insuline sont définies

cûmme

une perte

de

substance adipeuse au niveau du site d'injection

I-ipohypertrophie Lipoatrophie

- gros adipocytes

*

autres - lobules de petits adipocytes plus petits

_idif-

adipocytes

férenciation ou proliféra- - hyperplasie capillaire

tion)

- perte de tissu adipeux - présence d'éosinophiles

- infiltrat lymphoide

Mécanisme

phys-

- effet anabolique de

I'in-

- mécanisme allergique

, ,.,--,--;--:-

_{loparnologrque}

suline ( synthèse lipidique - contexte inflamrnatoire

..

-et

protéique)

avec présence de cytokrnes

Effet de la pompe

€xterne

+l-Tableau lz Caractéristiques histologiques et physiopathologiques et elJbt de la potnpe externe à propos des lipohl.pertrophie,s et les lipaatrophies

et peuvent aussi être la cause d'une instabilité glycémique.

Un

contexte inflamrnatoire est mentionné avec sécrétion de cytokines pro-inflamma-toires (TNF ₎ tout comme I'existence de taux circulants éievés d'IgM et de

fraction C3 du complément. Pompe à insuline et

lipohypertrophies

D'importantes lésions de lipohyper-trophie peuvent être retrouvées chez

,{rcc

MedtranrË fidrnrMedzur

le

cJrermn

dupansrÉasarùffictËl

hLdl,{rft FïÉlrcÈ5..Lc

E*rii*ËEr

E, urrr dr ÉitirlLrdrr

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lElirlnrr: {Il5J }t ÈI E

lEti+çir: {155 3t Hl I1

###rf*--Vol.24 No.2

2û07 Page 15

les

patients porteurs de pompe exteme en raison

de

I'effet

anabolique de

f insuline

(cf

supra) et de

la

moindre rotation des

zones

de

perfusion par rapport au traitement par injections qui, idéalement, se fait dans des sites dif-ferents à chaque injection.

En effet, même

s'il

s'agit d'une perfusion continue d'insuline,

elle

se réalise durant plusieurs jours dans

la

même zone jusqu'à ce

que le patient change son

cathéter. Cette probléma-tique, bien que réversible

cause

à la fois

un

déséquilibre

du

diabète

mais aussi

un

problème esthétique.

Il

convient dès lors d'être attentif

à

cette problématique en cas d'ap-parition d'un déséquilibre

glycémique

cbez

les patients porteurs de

pom-pes, Des

conseils

de changement plus fréquent du cathéter ainsi que de la zone de perfusion seront

promulgués.

L'analyse minutieuse des zones de

perfusion

est

impérative d'autant plus qu'une lipo-hyperlrophie ne se voit pas

nécessairement à 1'æi1 nu. Pompe à insuline et

lipoatrophies

Bien que l'insuline se trouvant dans

une pompe soit en coûtact prolongé avec le réservoir et les composants de

la tubulure, qu'elle soit agitée par le mouvement permanent du piston et que la structure tertiaire de I'insuline puisse être modifiée,

les

données actuelles ne montrent pas

d'augmen-Tableau 2: Modification des réactions lipoatropiques dur{tnt le traitement par pompe à insuline (CSII) ou par analogue rapide de l'insuline chez les patients diabétiques de type

l:

revwe de la littérature.

tation de réactions d'allergie à

I'insu-line

chez

les

patients porteurs de pompe.

La

fréquence des lipoatro-phies est nettement moindre actuelle-ment. La pompe

à

insuline pourrait même être une alternative séduisante chez les patients présentant des lipoa-trophies.

La

description de

la

surv-enue d'une lipoatrophie sévère chez une patiente traitée

par

injections

d'insuline humaine,

s'est

avérée résolue par futilisation d'une pompe exteme. D'autres cas cliniques ont été

décrits et notamment I'impact favor-able du traitement par pompe à insu-line utilisant des analogues rapides de

I'insuline. Néanmoins, certains cas

exceptionnels de lipoatrophies appa-Age (années) Durée diatÈte (années) Sexe Insuline précê dente Nouvelle insuline Durée

csw

Analogue (mois) Effet sur Ia lipoatro-phie

A) CSII {avec ou sans analogue}

Griffin et al 2001

t5)

1û 5 F Humaine Lispro tztL2 Réappariti

on Griffin et al 2001(5) 51 39 F Bovine/Po rcine ,{FIumaine

Lispro 36fi2 Réappariti

on Ampudia -Blasco et al 2003 29 6 F Humaine llumainell ispro TtLl Réappariti on Chantelau et al 1993 (?) 56 2 F Humaine Humaine 2-3ll'IA Reversible Beltrand et al 2006 f8) 2 1 M Humaine /tispro Lispro 12t24 Non réversible

B)Analogue de I'insuline (sans CSff)

Aranz et nL2004

(9)

35 13 F Humaine_/Lispro Lispro NA/23 Réappariti

on Anpudia -Blasco et al 2005 (10) 39

I

F Humainel Glargino

Lispro NAl6-12 Réappariti on

VitalAire

Partout en France

lnsulinothérapiê pâr

pompe

Pour centacter votre infirmière coordinatnce VitalArre

Page l6

raissant chez des patients porteurs d'une pompe à insuline perfusant de

la lispro ont été décrits. Le tableau 2

résume I'effet de la pompe à per{usion

d'insuline etlou celui de I'utilisation

d'un

analogue rapide

de

I'insuline chez les patients présentant une lipoa-trophie. En outre, ceftaines dermatites de contact

ont

été rapportées mais principalement liées

à la

présence d'acrylates, de composants de colle, ou de nickel (aiguille) présents sur les sets d'infusion.

Conclusion

Les problèmes cutanés rencontrés chez 1es patients diabétiques insulino-traités sont nombreux. Parmi ceux-ci,

les

lipodystrophies restent

un

réel problème

.

Les

lipohypertrophies restent une compiication renconirée aussi bien chez les patients traités par

multiinjections

que

par

pompe externe.

Elles

sont principalernent dues à I'effet anabolique de f insuline

et

seront évitées en variant

le

plus possible les zones d'injections.

A

ce

titre, le traitement par pompe exteme

à

perfusion continue d'insuline ne représente pas une solution idéale

Yal.24

No

.2 2007

dans I'approche

de ctte

probléma-tique. Les iipoatrophies, quant à elles, sont la résultante d'une problématique allergique ar] sens large

du

terme. Depuis la purifrcation des insulines, son incidence est devenue anecdo-tique. Dans ce câs, certaines obserua-tions ont permis de mettre en évi-dence que I'utilisation d'une pompe exteme perfusant un analogue rapide

de

I'insuline pouvait permettre de

résoudre ce problème. Néanmoins au

l.us des cas cliniques publiés dans la littérature à ce sujet, force est de con-stater qu'il n'existe pas encore de con-sensus concernant

la

gestion de 1a

problématique lipoatrophique par une pompe exteffre à perfusion continue d'insuline.

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