Optimisation du parcours de soins des patients âgés : déploiement de la communication vers les pharmacies d'officines des modifications thérapeutiques médicamenteuses réalisées en hospitalisation via le projet ZEPRA

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Optimisation du parcours de soins des patients âgés :

déploiement de la communication vers les pharmacies

d’officines des modifications thérapeutiques

médicamenteuses réalisées en hospitalisation via le

projet ZEPRA

Anne-Bérangère Bellosguardo

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Anne-Bérangère Bellosguardo. Optimisation du parcours de soins des patients âgés : déploiement de la communication vers les pharmacies d’officines des modifications thérapeutiques médicamenteuses réalisées en hospitalisation via le projet ZEPRA. Sciences pharmaceutiques. 2016. �dumas-01369716�

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UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES FACULTÉ DE PHARMACIE DE GRENOBLE

Année : 2016 N°

OPTIMISATION DU PARCOURS DE SOINS DES PATIENTS AGES :

DEPLOIEMENT DE LA COMMUNICATION VERS LES PHARMACIES D'OFFICINE DES MODIFICATIONS THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES REALISEES EN

HOSPITALISATION VIA LE PROJET ZEPRA

THÈSE

PRESENTÉE POUR L’OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMACIE DIPLÔME D’ÉTAT

Anne-Bérangère BELLOSGUARDO

THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE GRENOBLE

Le : 02/09/2016

DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE

Président du jury :

M. le Professeur Benoit ALLENET (Professeur des universités et Pharmacien Hospitalier)

Membres :

Mlle le Docteur Prudence GIBERT (Directrice de thèse, Pharmacien assistant spécialiste)

M. le Professeur Jean CALOP (Professeur Emérite)

Mme le Docteur Lucile BROSSIER (Docteur en pharmacie, Membre du Conseil de l'Ordre des pharmaciens, section A)

La Faculté de Pharmacie de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.

Je souhaiterais tout d’abord remercier le Professeur Benoit ALLENET pour l’ensemble de votre enseignement au cours de nos études de pharmacie, votre pratique de l’éducation thérapeutique et votre vision de la pharmacie d’officine.

Je voudrais également remercier Prudence GIBERT pour tout le soutien et la patience que vous m’avez témoigné au cours de l’élaboration de ce manuscrit, pour vos idées, votre investissement et votre gentillesse.

J’adresse également mes remerciements à Jean CALOP, pour m’avoir transmis votre vision de la pharmacie clinique, votre amour de la gériatrie ainsi que pour vos conseils. Merci d’avoir eu confiance en moi pour ce projet.

Je tiens à remercier Lucile BROSSIER pour m’avoir permis de me réaliser en tant que pharmacien, de m’avoir formé et de m’avoir fait confiance tout au long de ces années, mais également pour votre accueil au sein de votre équipe et pour tous

Je tiens particulièrement à remercier David JAGUE, mon Bébé chat barbichette dindoune doudou d’amour avec qui je vais me marier dans 1 an jour pour jour. Déjà 4 ans…

Merci pour ton soutien, ta patience, tes relectures… Merci pour toutes ces soirées folles à me faire réciter mes cours de mycologie et de botanique par cœur ! Je pense que de tous, c’est bien toi qui a le plus subi mes années d’études de pharmacie et mon grand stress vagabond.

Merci tout simplement de m’aimer aussi terrible que je sois. Je t’aime.

Merci à toi, Marie-Bénédicte, ma formidable « mère de 5 enfants » de m’avoir donné l’envie de faire ce beau métier qu’est la pharmacie d’officine. Merci pour tout les « mais vous ne seriez pas la fille de la patronne vous ? », car effectivement les chiens ne font pas des chats. Mais également merci maman, de m‘avoir appris à accepter et à chérir tous les instants de la vie, qu’ils soient bons ou mauvais.

Merci à toi, Pascal, pour avoir toujours été là depuis que je suis petite, en tant que papa d’amour. C’est toi qui m’as toujours emmené aux examens du bac et à mon concours de pharmacie. Tu m’as toujours transmis toute ta force, dans chacune des épreuves de la vie. Tu peux être fier de ce que tu as accompli. Et encore merci pour être venu me secourir maintes et maintes fois quand j’avais des problèmes de voitures.

Guillaume, Maxence et Arnaud mes frères, merci de m’avoir supporté en tant que sœur, et aussi à toi Claire-Charlotte, merci d’avoir relevé un peu le niveau féminin de cette grande fratrie.

Je tiens également à remercier Gramy et Grand-Père pour toutes ces

révisions passées à vos côtés durant ces 6 années de faculté. Merci pour votre

Merci également à Chouchou, François, Timothée et Lancelot ainsi qu’à ma Belle Famille Rose, Alain et Marinne. Merci à Véronique et Pierre, à Lolo ainsi qu’à Isabelle.

Et enfin pour ce qui est de la famille, merci à Zolpi pour sa ronron thérapie.

Je souhaite également remercier mes amis Mylène, Solène, Camille, Romain,

Martin, Laurent… pour tous ces moments d’amitiés partagés depuis déjà un bon paquet d’années !!

Un grand merci aussi à l’ensemble de l’équipe de la pharmacie BROSSIER-COHEN, Mme Cohen, Lynda, Fred, Christelle et Mylène, pour m’avoir accueillie comme une véritable famille et m’avoir soutenue dans ce beau projet.

1

SOMMAIRE

LISTE DES TABLEAUX ... 5

LISTE DES FIGURES ... 6

LSITE DES ABREVATIONS ... 7

INTRODUCTION ...10

PARTIE I : La personne âgée, son environnement et sa relation avec les médicaments ...12 1.1 Le sujet âgé ... 12 1.1.1 Situation en Rhône-Alpes ... 12 1.1.2 Définitions ... 13 1.1.3 Physiologie du sujet âgé ... 14 1.2 L’iatrogénie médicamenteuse ... 17 1.2.1 Définitions ... 17

1.2.2 Epidémiologie de l’iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé... 18

1.2.3 Facteurs de risque iatrogène chez la personne âgée ... 19

1.2.4 Signes cliniques évocateurs de iatrogénie ... 25

1.2.5 Les formes galéniques inappropriées chez la personne âgée ... 28

1.3 Moyens existants contre l’iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé ... 29

1.3.1 Le rôle des médecins ... 30

1.3.2 Le rôle des pharmaciens ... 34

1.4 Conclusion de la première partie... 38

PARTIE II : Le parcours de soins, la communication interprofessionnelle et les moyens d’optimisation ...40

2.1 Le parcours de soins Français... 40

2.2 Les acteurs du parcours de soins ... 41

2.2.1 En ville ... 41

2.2.1 Etablissements de santé... 45

2.3 La communication entre les différents acteurs de soins... 47

2.3.1 Communication en ville ... 47

2

2.3.2 Communication Ville-Hôpital ... 51

2.4 Moyens et projets mis en œuvre pour optimiser la prise en charge des patients dans leur parcours de soin ... 53

2.4.1 ... 53

2.4.1 Au niveau mondial ... 53

2.4.2 En France ... 55

2.4.3 Au niveau régional ... 62

2.4.4 En Rhône-Alpes ... 64

2.5 Conclusion de la deuxième partie ... 68

OBJECTIF ... 69

MATERIEL ET METHODE ...70

1 Déroulement d’une conciliation médicamenteuse d’entrée en hospitalisation de Gériatrie ...71

2 Elaboration du document de synthèse pharmaceutique ...72

2.1 Méthode d’élaboration du document ... 72

2.2 Critères d’inclusion et d’exclusion ... 74

2.2.1 Les destinataires du document ... 74

2.2.2 Les patients ... 74

2.3 Le document de synthèse pharmaceutique en routine ... 75

2.4 Evaluation de l’utilité des informations transmises via le document de synthèse pharmaceutiques aux officinaux ... 75

3 Modalités d’envoi de la synthèse pharmaceutique aux pharmacies d’officine ...76

3.1 Contact avec les différents acteurs autours du projet ... 76

3.2 Conditions d’envoi et de réception du document via ZEPRA ... 76

3.3 Installation de MonSISRA dans les officines ... 77

4 Réalisation d’un questionnaire de satisfaction de l’outil MonSISRA ...78

RESULTATS ...79

1 Chronologie de la mise en place et du déploiement du projet ZEPRA pharmacie .79 2 Le Document de Synthèse Pharmaceutique (DSP) ...83

2.1 Construction du document ... 83

3

3 Transmission des documents ...86

3.1 Rédaction des documents ... 86

3.2 Formalisation et qualité des envois via ZEPRA ... 86

4 Résultats du questionnaire...87

4.1 Le document de synthèse pharmaceutique ... 88

4.2 Evaluation de l’apport de la transmission du document de synthèse pharmaceutique aux officines ... 90

4.3 Outil ZEPRA et interface MonSISRA ... 91

4.4 Evaluation mise en place du projet ZEPRA-pharmacie ... 92

DISCUSSION ...93

1 Le document de synthèse pharmaceutique ...93

1.1 Le masque et ses items ... 93

1.1.1 Validation du masque ... 93

1.1.2 Validation des parties « bilan médicamenteux de sortie » et « synthèse des problèmes identifiés et des actions mises en place » ... 95

1.2 Le document de synthèse pharmaceutique en pratique... 97

1.2.1 Le choix des patients... 97

1.2.2 Le facteur temps ... 100

1.3 Les destinataires du document ... 103

1.3.1 Le patient ... 103

1.3.2 Pharmacie d’officine ... 103

1.3.3 Médecin traitant ... 104

1.3.4 EHPAD ... 105

1.3.5 Infirmière Diplômée d’Etat (IDE) ... 106

2 ZEPRA ... 107

2.1 Informations transmises aux professionnels de santé ... 107

2.2 L’installation en pharmacie de l’interface MonSISRA ... 108

2.3 Une nécessité de formation ... 109

3 Le projet ZEPRA et ses perspectives ... 111

3.1 Les apports de ZEPRA : Comparaison avec les moyens existants ... 111

3.2 Développement et évaluation globale de ZEPRA en Rhône-Alpes ... 114

4

3.3.1 Généralisation à d’autres services ... 116

3.3.2 Les Maisons de santé pluridisciplinaires ... 116

3.3.3 Communication de la ville vers l’hôpital : Conciliation d’entrée ... 117

CONCLUSION ... 118

ANNEXES ... 120

Annexe 1 : Les différents types de iatrogénie médicamenteuse ... 120

Annexe 2 : Trame d’un entretien pharmaceutique en Gériatrie. ... 124

Annexe 3 : Exemples de documents de sortie déjà réalisés ... 125

Annexe 4 : Processus d’envoi ZEPRA via Cristal-Link© ... 128

Annexe 5 : Le questionnaire partie I : le document de synthèse pharmaceutique ... 130

Annexe 6 : Le questionnaire partie II : ZEPRA, MonSISRA, SISRA ... 131

Annexe 7 : Le document de synthèse pharmaceutique ... 132

Annexe 8 : Procédure du Document de Synthèse Pharmaceutique ... 133

Annexe 9 : Evolution du document de synthèse pharmaceutique ... 134

Annexe 10 : Score de détection des patients de plus de 75 ans à risque d’évènement iatrogènes médicamenteux ... 136

Annexe 11 : Courrier URPS pharmaciens Rhône-Alpes sur ZEPRA ... 137

BIBLIOGRAPHIE ... 139

5

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Troubles physiologiques de la personne âgée ... 15

Tableau 2 : Systèmes fonctionnels chez la personne âgée ... 15

Tableau 3 : Facteurs de risque iatrogènes liés à l'âge ... 20

Tableau 4 : La pharmacocinétique du sujet âgé ... 22

Tableau 5 : Signes cliniques évocateurs de iatrogénie ... 25

Tableau 6 : Liste non exhaustive des 10 effets indésirables iatrogènes les plus fréquemment rencontrés chez la personne âgée ... 26

Tableau 7 : Associations médicamenteuses à éviter chez la personne âgée(28) .... 27

Tableau 8 : Outil STOPP and START ... 33

Tableau 9 : Les quatre principales missions du médecin traitant ... 42

Tableau 10 : Les 5 grands problèmes de sécurité pour le patient ... 54

Tableau 11 : les 5 étapes de la conciliation médicamenteuse d’entrée ... 58

Tableau 12 : Le document de synthèse pharmaceutique en routine et ses acteurs . 75 Tableau 13 : Chronologie du projet ZEPRA Pharmacie ... 79

Tableau 14 : Envois de document de synthèse pharmaceutique et moyens de transmission ... 87

Tableau 15 : Questionnaires et moyens de transmission du document de synthèse pharmaceutique ... 87

Tableau 16 : Résultats du questionnaire partie I : le document de synthèse pharmaceutique ... 89

Tableau 17 : Résultats du questionnaire partie II : L’outil ZEPRA et interface MonSISRA ... 92

6

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Part des personnes de plus de 65 ans dans l’ensemble de la population

selon la région ... 12

Figure 2 : Pyramide des âges pour Rhône-Alpes en 2009 et 2040 ... 13

Figure 3 : Situations à risque d’iatrogénie chez la personne âgée ... 29

Figure 4 : Les étapes de la prescription, source HAS 2008 ... 30

Figure 5 : Le réflexe iatrogénique, HAS 2008 ... 31

Figure 6 : Les deux modes de révision du traitement, source HAS 2008 ... 32

Figure 7 : Le parcours de soins coordonné ... 40

Figure 8 : Le pharmacien d’officine au sein de son environnement institutionnel et économique, Source : CEP Rapport final. 2006. ... 44

Figure 9 : Le dossier pharmaceutique(3) ... 50

Figure 10 : Répartition géographique des établissements raccordés au Dossier pharmaceutique(44) ... 50

Figure 11 : Pays participants au high’5 et solution choisie ... 54

Figure 12 : Schéma récapitulatif de la classification des écarts recueillis après comparaison BMO/OMA ... 57

Figure 13 : Schéma récapitulatif de la conciliation des traitements médicamenteux d’un patient ... 60

Figure 14 : Fiche de liaison pharmaceutique, établie en 2012 par Jérôme GUIGUE 61 Figure 15 : Envoi et Réception via ZEPRA ... 66

Figure 16: Consultations et intégrations par le service ZEPRA-DPPR ... 114

Figure 17 ... 114

7

LSITE DES ABREVATIONS

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ARS : Agence Régionale de Santé

AVK : Anti-Vitamine K

BMO : Bilan Médicamenteux Optimisé

BMS : Bilan Médicamenteux de Sortie

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

CPS : Carte Professionnelle de Santé

CRIH : Centre Régional d’Informatique Hospitalière CSP : Code de la Santé Publique

CTM : Conciliation des Traitements Médicamenteux

DCI : Dénomination Commune Internationale

DCOMP : Dossier Commun Patient

DEC : Délai d’envoi du courrier

DMLA : Dégénérescence Maculaire Liée A l'âge

DP : Dossier Pharmaceutique

8 DSI : Direction du Système d’Information

DSP : Document de Synthèse Pharmaceutique

EHPAD : Établissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

ETP : Education Thérapeutique Patient

FINESS : Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux

GCS SISRA : Groupement de Coopération Sanitaire SISRA

HAS : Haute Autorité de Santé

IDE : Infirmière Diplômée d’Etat IMC : Indice de Masse Corporelle

MSSanté : Messagerie Médicale Sécurisée

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONU : Organisation des Nations Unies

PEC : Prise en Charge

PEPS : Plateforme d'Echanges pour les réseaux et les Professionnels de Santé

ville/hôpital

PH : Pharmacien Hospitalier

PMSA : Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Âgé

PRS : Projet Régional de Santé

9 RPPS : Répertoire Partagé des Professionnels de Santé

SFPC : Société Française de Pharmacie Clinique

SISRA : Système d’information de Santé en Rhône-Alpes SSR : Soins de Suite et Réadaptation

URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé

10

INTRODUCTION

A l’heure d’internet, la communication d’informations fuse de part et d’autre de la planète. Qu’elle soit validée ou tout simplement envoyée, cette information transite par des moyens divers et variés : site internet, adresse mail, réseaux sociaux, ou bien encore plateforme d’information et de stockage. En effet deux personnes peuvent échanger, entre elles, ou bien de façon partagée avec d’autres interlocuteurs, des informations écrites ou papiers, des images et même des

éléments sonores.

La communication entre professionnels de santé est une problématique

actuelle et un modèle pour améliorer la continuité des soins: un des enjeux majeurs

de la communication au sein de la profession médicale réside dans la communication

ville-hôpital(1).

En effet lorsqu’un patient, notamment âgé est hospitalisé, il est très fréquent que son ou ses traitements soient modifiés : introduction, modification des posologies

ou de la thérapeutique, ainsi que l’arrêt de certains traitements. La conciliation médicamenteuse réalisée lors des activités pharmaceutiques intra hospitalière, permet de retracer l’ensemble de ces modifications(2). Lors de sa sortie de l’hôpital, l’équipe médicale de ville, composée de médecins traitants, d’infirmières libérales ou bien encore des pharmaciens officinaux, doit prendre le relais pour accompagner de

façon optimale le patient dans son parcours de santé et dans le bon déroulement de

ses soins. Cela requiert donc une bonne communication des différents changements

thérapeutiques entre tous les acteurs de santé autour du médicament. La

11 papier, ou bien encore l’utilisation du fax. Ces moyens posent le problème de la sécurisation de la transmission d’informations médicale des patients.

De nouveaux outils de communication se développent afin de répondre à ce

problème, tel que la création du dossier pharmaceutique ou de la messagerie

médicale sécurisée (MSSanté)(3)(4). Depuis 2010, en collaboration avec l’ARS Rhône-Alpes, un service de dématérialisation des échanges, simple, sécurisé et mis

à disposition gratuitement pour les professionnels de santé se développe : le service

ZEPRA – « Zéro Echange de Papier en Rhône Alpes »(5). Actuellement ce moyen de communication permet, en particulier aux médecins, d’échanger des documents en lien avec la santé de leurs patients, tel que des comptes-rendus d’hospitalisation ou encore des courriers de sortie. Ce projet tend également à se développer pour d’autres professionnels de santé, comme les pharmaciens d’officine

Alors une question se pose : comment améliorer la transmission des informations de l’hôpital vers la ville, en communicant aux pharmacies d’officine les données de conciliation médicamenteuse de sortie, grâce à une phase pilote du déploiement de l’outil de communication ZEPRA?

12 PARTIE I : La personne âgée, son environnement et sa relation avec les

médicaments

1.1 Le sujet âgé

Le vieillissement de la population est un phénomène mondial. La population

des soixante ans ou plus est celle qui augmente le plus vite. Cela reflète une

amélioration de la santé et des conditions socio-économiques. Il est donc essentiel

de préparer les soignants et les sociétés à répondre aux besoins des personnes

âgées(6).

En France, 18.4% de la population a plus de 65 ans, et 9.3% plus de 75 ans(7). Cela peut s’expliquer par l'allongement de la durée de vie et l'avancée en âge des générations du baby-boom, et résulte de l’amélioration de l’hygiène de vie, des comportements alimentaires, des conditions de travail, des progrès réalisés dans les

domaines de la médecine et de la thérapeutique.

1.1.1 Situation en Rhône-Alpes

Rhône-Alpes est une région un peu plus jeune que le reste de la France

métropolitaine.

Figure 1 : Part des personnes de plus de 65 ans dans l’ensemble de la population selon la région

13 Pour autant, elle compte près d'un million de personnes âgées de 65 ans et

plus(8). Ce nombre pourrait doubler d'ici 2040.

Figure 2 : Pyramide des âges pour Rhône-Alpes en 2009 et 2040 1.1.2 Définitions

Les sujets âgés peuvent être définis comme étant les personnes de plus de 75

ans ou de plus de 65 ans et potentiellement polypathologiques (HAS, 2005).

Cependant la définition même d’une personne âgée varie selon les besoins exprimés :

 L’OMS définit la vieillesse comme débutant à partir de 65 ans et plus(9) ;  Selon la norme sociale, c’est à l’âge de la cessation d’activité ;

 L’âge de 75 ans est la période où la personne est la plus fragile et la plus exposée aux risques de perte d’autonomie ;

 Pour le conseil général qui gère les Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EPHAD) il faut prendre en compte un âge de

14 Le vieillissement est l’ensemble des modifications physiques et psychologiques qui interviennent sur l’organisme. Ces modifications entraînent des perturbations liées à la réduction des capacités fonctionnelles, mais également aux

éventuelles séquelles des diverses maladies dont la personne a pu souffrir tout au

long de sa vie. Le vieillissement, quelques soient les antécédents de la personne, impacte progressivement sur les différentes fonctions de l’organisme. Son évolution dépend de la « programmation génétique », mais aussi de l’environnement et des nuisances auxquelles l’organisme est soumis tout au long de sa vie(10). Ces signes apparaissent lorsque l’organisme a perdu sa capacité à s’adapter aux situations d’agression.

Le vieillissement est donc un ensemble de processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme sous l’action du temps. Cela résulte de facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque) et de

facteurs environnementaux (vieillissement extrinsèque).

La vieillesse est donc, comme la jeunesse, un concept qui n’a rien d’homogène.

1.1.3 Physiologie du sujet âgé

La personne âgée peut présenter des particularités physiologiques telles que

ceux présentés dans le tableau suivant :

Des troubles d’origine physique

 Dénutrition  Déshydratation Des troubles d’origine

physiologique

 Modification du goût  Edentation

Des troubles d’origine pathologique

 Atteintes bucco-pharyngées  Troubles de la déglutition Des troubles d’origine

iatrogène

 Dysgueusies

 Sécheresse buccale Des troubles d’origine

psychique

 Etats confusionnels  Démences

15 Tableau 1: Troubles physiologiques de la personne âgée

Sa prise en charge nécessite une évaluation globale: cognitive,

psychologique, nutritionnelle, fonctionnelle, environnementale(11).

Le vieillissement s'accompagne d'une diminution des capacités fonctionnelles

de l'organisme. Cette altération est des plus importantes dans les situations qui

mettent en jeu les réserves fonctionnelles (effort, stress, maladies aiguës). Cela

induit une réduction de la capacité de l'organisme à s'adapter aux situations d’agression et reste très variable d'un organe à l'autre (vieillissement différentiel inter-organe) et d’un individu à l’autre (inter-individuel).

On peut citer en particulier quatre domaines dans le tableau qui suit :

Système ostéo-articulaire Arthrose

Système nerveux central

Troubles de l’équilibre Troubles de la mémoire

Altération de l’humeur Syndromes dépressifs

Maladies neurodégénératives

Organes des sens

Œil : cataracte, DMLA Oreille interne : surdité

Altération du goût : dénutrition

Système cardiovasculaire

Hypertension artérielle

Maladies ischémiques

Néphropathies

16 La population âgée est ainsi caractérisée par une grande hétérogénéité : les

conséquences du vieillissement peuvent être très importantes chez certains sujets

âgés et être minimes voire absentes chez d'autres individus du même âge(10).

L’avancée en âge s’accompagne d’une augmentation de la prévalence de certaines maladies chroniques cardiovasculaires, neurologiques, ostéoarticulaires,

respiratoires ou oculaires sans oublier, bien sûr, les différents types de cancers et les

pathologies du rein.

Ces maladies sont souvent associées entre elles, comme cela peut être le cas

classique du diabète de type II. En effet, le diabétique peut être également

hypertendu, présenter une dyslipémie, des troubles du rythme cardiaque ou, encore, des risques d’accident vasculaire cérébral ou cardiaque.

Cette polypathologie donne usage à la prescription de plusieurs médicaments spécifiques, c’est-à-dire à une polythérapie ou, plus exactement, à une polymédication.

Une polymédication commence lorsque trois médicaments différents sont prescrits ensemble. Mais la plupart des auteurs s’accordent pour « fixer le seuil » de la polymédication à l’utilisation d’au moins cinq médicaments différents(12). L’avancée en âge, le nombre de médecins consultés, le nombre de maladies et/ou de symptômes diagnostiqués sont les principales sources de la polymédication du

sujet âgé.

Si le médicament est avant tout une chance, la polymédication augmente le risque iatrogénique et peut diminuer l’observance(13).

17 1.2 L’iatrogénie médicamenteuse

1.2.1 Définitions

Iatrogénie : le préfixe « iatro » désigne en grec « médecin », et entre dans la

construction de mots où il indique une relation avec le médecin ou avec la

médecine(14). L’iatrogénie est donc un évènement provoqué par un acte médical ou par les médicaments(15), même en l'absence d'erreur du médecin.

L’iatrogénie médicamenteuse désigne l’ensemble des effets indésirables provoqués par les médicaments. Elle regroupe des symptômes très divers depuis la

simple fatigue jusqu'à l'hémorragie digestive ou la fracture de la hanche, pouvant même aller jusqu’au décès. Cet évènement iatrogène médicamenteux peut provenir d’une erreur médicamenteuse ou d’un effet indésirable.

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement peut être qualifiée de iatrogène.

Cela rassemble à la fois les effets indésirables avec ou sans mauvais usage des

thérapeutiques.

Il faut avoir en mémoire que l’iatrogénie médicamenteuse n’est pas réservée uniquement au médecin, mais en fait à tous les professionnels de santé en contact avec les médicaments ainsi qu’au malade lui-même dans le cas de l’automédication ou de la mauvaise adhésion au traitement.

La prise de médicaments s'est aujourd'hui banalisée et ces risques sont trop

18 majorité des cas(17). Ils peuvent provenir d’une simple erreur de prise du médicament (mauvais horaire, double dose, etc.) ou d’une interaction entre différents médicaments co-administrés par exemple. En revanche certains effets indésirables

ne sont pas évitables. (voir Annexe n°1)

Il faut garder en tête qu’aucun médicament n’est totalement dépourvu de risque.

1.2.2 Epidémiologie de l’iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé La pathologie iatrogène d’origine médicamenteuse est retrouvée chez 10% des patients de plus de 65 ans et 20% des patients de plus de 80 ans(18). Les effets

indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents en moyenne après 65 ans

et 10 à 20 % de ces effets indésirables conduisent à une hospitalisation.

D’après la littérature 30 à 60 % des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables(19).

Une iatrogénie survient chez 10 % des personnes âgées en cours d’hospitalisation. Elle est responsable de 5% des décès.

Au total, 5 à 25 % des admissions à l’hôpital sont la conséquence d’un événement iatrogène ; celui-ci est dû à une erreur thérapeutique (mauvaise

indication, non-respect des contre-indications, posologie excessive ou traitement trop

prolongé), à une mauvaise observance du traitement ou à une automédication

inappropriée chez des patients polymédiqués, âgés et «fragiles»(11).

Une étude a également remarqué que le risque d’évènements indésirables liés à la médication augmentait en fonction du nombre de nouveaux médicaments à

la sortie(20). De nombreux autres problèmes ont été mis en évidence comme des patients continuant leur ancien traitement arrêté au cours d’une hospitalisation, de

19 nouveaux traitements cette fois-ci jamais initiés et des patients ne comprenant pas

leur nouvelle thérapie.

L’étude menée par l’OMéDIT Poitou-Charentes a estimé que les ordonnances de sorties non conformes engendrent une perte de temps lors de la dispensation ou l’administration estimée à 30 minutes en moyenne et un retard de la prise en charge médicamenteuse du patient dans 38% des cas(21). Ces problèmes nécessitent parfois même de nouvelles consultations à l’hôpital ou chez le médecin traitant.

1.2.3 Facteurs de risque iatrogène chez la personne âgée

Le vieillissement de la population augmente aussi les besoins en médicaments. En effet, avec l’âge apparaît souvent une polypathologie chronique, conduisant à une consommation accrue de médicaments mais pouvant aussi induire

ou majorer leurs effets indésirables(22).

Cette iatrogénie a des origines diverses. Elles peuvent être liées aux

altérations des principales fonctions physiologiques entraînant une plus grande

vulnérabilité du sujet âgé, ou bien encore au mauvais usage des médicaments.

Les facteurs de risque sont liés à l’âge du patient, au contexte socio-environne-mental, à une mauvaise utilisation des médicaments ou encore aux

médicaments eux-mêmes(23).

1.2.3.1 Facteurs de risque liés à l’âge

Lors du vieillissement, l’organisme subit des modifications notables. Ces facteurs peuvent avoir des conséquences d’une part sur l’action d’un certain nombre de médicaments et d’autre part, sur leur administration.

20 Les facteurs de risque iatrogène liés à l’âge sont nombreux et relativement complexes. Le tableau suivant en cite quelques-uns :

Facteurs directement

reliés à l’âge essentiellement dus à

des modifications

physiologiques

 Altération de la fonction rénale : a posologie des médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire

 Perte ostéo-musculaire et le gain adipeux : les distributions masse grasse/masse maigre et donc les volumes de distributions sont modifiés.  Les médicaments lipophiles ont tendance à être

stockés puis relargués ;

 la modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique peut entraîner une plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central (notamment effet sédatif).

Polypathologie et

polymédication

 Fragilité fonction des pathologies  Augmentation des effets indésirables

Dénutrition

 Hypoalbuminémie et augmentation de la fraction libre active des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques

 Hypoprotidémie et l’hémoconcentration chez les patients dénutris : risque potentiel de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques

21

1.2.3.2 Facteurs de risque liés aux modifications pharmacocinétiques liées à l’âge

La situation polypathologique nécessite la prescription de plusieurs

médicaments : 40% de personnes âgées de plus de 75 ans prennent plus de 6

médicaments par jour(11).

Les modifications physiologiques entrainent des modifications

pharmacocinétiques et pharmacodynamiques et il y a malheureusement très peu d’étude chez la personne âgée. Cela limite nos connaissances sur leur pharmacocinétique. De ce point de vue, plusieurs modifications liées à l’âge sont susceptibles de modifier l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination des médicaments. Ces modifications sont illustrées dans le tableau qui suit.

Etape Modification Pharmacologie clinique

Absorption _{ protéines responsables du} transport actif

 absorption médicaments

absorbés par transport actif (calcium, fer, B12)

Distribution

 masse adipeuse  volume de distribution et temps de demi-vie des médicaments

lipophiles (benzodiazépine,

antipsychotiques)  eau corporelle totale

( masse maigre)

 volume de distribution et concentration plasmatique des médicaments hydrophiles (digoxine, lithium, paracétamol)

 albumine sérique  fraction libre du médicament

Métabolisme

 masse hépatique et flux sanguin hépatique

 clairance hépatique et  concentration plasmatique des médicaments avec coefficient d’extraction élevé (morphine, métoprolol, vérapamil)

22  activité enzymatique (grande variabilité interindividuelle)  réaction de phase 1 Elimination

 filtration individuelle  élimination et  temps de demi vie pour les médicaments ou métabolites actifs éliminés par voir rénale

23

1.2.3.3 Facteurs de risque sociaux et environnementaux

Ces facteurs peuvent influencer la prise en charge médicale et le suivi

thérapeutique du sujet âgé(24) :

- l’isolement social et/ou géographique,

- la dépendance vis-à-vis d’une autre personne,

- le changement du mode de vie (déménagement de chez soi, entrée en

établissement spécialisé),

- les conditions climatiques extrêmes comme la canicule ou le grand froid.

De plus il existe une prise en charge par de nombreux prescripteurs, ce qui induit une multiplicité d’ordonnances et donc un grand nombre de médicaments.

Lors d’une hospitalisation, il peut également y avoir une modification des traitements ce qui peut générer un facteur de confusion avec de risque de double

prise ou confusion princeps/génériques.

1.2.3.4 Facteurs de risque liés à une mauvaise utilisation du médicament

L’Observance est aussi une piste à évaluer. En effet on peut remarquer une mauvaise observance d’une personne âgée sur deux(25) :

 Difficulté à différencier les couleurs des comprimés (25%)  Difficulté à retirer les comprimés des blisters (10%)

 Difficulté à couper les comprimés

Ces mauvaises utilisations proviennent de plusieurs situations(24) :

24 o prescription inadaptée avec des objectifs thérapeutiques inadaptés au

malade,

o prescription non pertinente vis-à-vis de l’indication, du choix de la classe médicamenteuse, de la posologie, des interactions

médicamenteuses, des associations de médicaments ayant des effets

indésirables communs et majorant leur toxicité,

o une surveillance inadaptée,

o une réévaluation du traitement insuffisante,

o des médicaments inutiles.

o une information insuffisante du patient et de son entourage ;

- une automédication inappropriée ;

- une mauvaise observance du traitement

- une mauvaise utilisation des médicaments

1.2.3.5 Facteurs de risque liés aux médicaments

Lors de l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché (AMM), la sécurité d’emploi d’un nouveau médicament chez la personne âgée ne concerne que de faibles effectifs. L’impact des modifications des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ne doit pas être négligé et doit permettre notamment l’adaptation des posologies à la population gériatrique.

De plus, les effets indésirables sont favorisés par la polymédication résultant d’une polypathologie fréquente chez les sujets âgés. L’augmentation de la consommation médicamenteuse accentue la fréquence des effets indésirables(26).

25 1.2.4 Signes cliniques évocateurs de iatrogénie

Savoir reconnaitre les signes cliniques d’une iatrogénie est primordiale. Quelques symptômes non spécifiques d’une iatrogénie doivent toujours être analysés chez la personne âgée, tel que ceux illustrés dans le tableau ci-dessous :

Signes banals

les malaises et chutes

les syndromes confusionnels

les signes digestifs

l'asthénie

Signes d’emprunt

l’anémie, la déshydratation l’hypotension

l’hypoglycémie la rétention aiguë d'urine

Constipation

Fécalome

Tableau 5 : Signes cliniques évocateurs de iatrogénie

Les causes médicamenteuses nombreuses se surajoutent à des causes

extérieures ou aux effets du vieillissement. Ils se traduisent souvent par une

26 Tableau 6 : Liste non exhaustive des 10 effets indésirables iatrogènes les plus

fréquemment rencontrés chez la personne âgée

Le tableau 6 présente une liste non exhaustive des 10 effets indésirables

iatrogènes les plus fréquemment rencontrés chez la personne âgée(27). Il faut donc

27 Tableau 7 : Associations médicamenteuses à éviter chez la personne âgée(28)

Une majorité des patients âgés présente ou présentera un effet indésirable direct ou lié à une interaction médicamenteuse(29). Ainsi il paraît important d’avoir un réflexe iatrogénique devant tout événement clinique nouveau à l’admission ou en cours d’hospitalisation, en particulier en cas de modification thérapeutique récente (molécule et/ou posologie). Certaines associations médicamenteuses sont à éviter

28 1.2.5 Les formes galéniques inappropriées chez la personne âgée L’inadaptation de certaines formes pharmaceutiques, venant s’ajouter à la fréquente réduction des capacités physiques et intellectuelles de la personne âgée,

conduisent inévitablement à un mauvais usage du médicament et à la survenue d’effets indésirables.

Certaines formes pharmaceutiques telles que comprimés trop petits ou trop

gros, comprimés sécables, formes liquides administrées par cuillerées sont

particulièrement mal commodes pour une personne âgée. Les formes les mieux

adaptées sont des formes à libération prolongée pour réduire le nombre d’administrations quotidiennes (attention cependant à l’élimination rénale de ces médicaments), les formes se dispersant rapidement dans la bouche, formes dites

orodispersibles, ou les « patchs » assurant une administration par voie

transdermique(22).

La présentation et la dénomination des médicaments prennent chez la

personne âgée une importance toute particulière. Habituée à « ses » médicaments, elle est désorientée lorsqu’elle ne les reconnaît plus. C’est un problème quotidien pour le pharmacien d’officine, par exemple lorsqu’il dispense un médicament générique. La figure ci-dessous illustre les facteurs de risques en cascade qui

29 1.3 Moyens existants contre l’iatrogénie médicamenteuse chez le sujet

âgé

La prescription médicamenteuse chez la personne âgée a aujourd’hui un réel retentissement économique lié à polymédication et au coût de la prise en charge de l’iatrogénie médicamenteuse.

Sachant que 30 à 60% des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables(18), l’iatrogénèse médicamenteuse évitable doit être limitée. Ainsi, les particularités de la personne âgée doivent être connues des prescripteurs

Figure 3 : Situations à risque d’iatrogénie chez la personne âgée

30 et des pharmaciens et prises en compte dans l’initiation et la réévaluation des traitements.

1.3.1 Le rôle des médecins

1.3.1.1 Travail de la HAS

L’HAS a mis en place des programmes PMSA, dédiés à la Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Âgé, qui proposent des documents pratiques et des

outils d’évaluation aux prescripteurs concernant les étapes de la prescription ou le réflexe iatrogénique(13)(24) comme illustré dans le figure 4.

Le médecin se situe en première ligne pour la reconnaissance d’un évènement iatrogène. Afin de l’identifier, il doit obtenir quelques paramètres essentiels tels que l’état d’hydratation, l’état nutritionnel et mental (pour juger la capacité du patient à prendre correctement son traitement) ; les valeurs de masse,

de la fonction rénale et de la sensibilité à certains médicaments (psychotropes,

antalgiques...).

Figure 4 : Les étapes de la prescription, source HAS 2008

31 Les erreurs de prescription ou prescriptions dites «inappropriées» sont de 3

catégories (11):

- Utilisation de médicaments sans indication valable: il faut réévaluer

régulièrement le traitement afin de les arrêter.

- Médicament nécessaire mais prescription inappropriée en terme de choix de

médicament, de forme galénique, de dose trop élevée, avec risque d’interaction médicamenteuse ou d’interaction médicament.

- La non prescription du médicament alors qu’il y a une indication pour prévenir ou traiter la pathologie.

Ensuite, le médecin peut s’appuyer sur le support d’aide nommé «Le Réflexe Iatrogénique », édité par l’HAS en 2008, représenté dans la figure 5.

32 Face à un accident iatrogène médicamenteux, le médecin se doit de réviser le

traitement du patient afin de définir son origine et donc de l’éradiquer. Tout comme précédemment, l’HAS a aussi édité un support d’aide pour la réévaluation du traitement, présenté dans la figure 6 :

1.3.1.2 Exemples d’outils d’aide à la prescription chez le sujet âgé et de détection des médicaments potentiellement inappropriés

La première liste de ces médicaments a été établie par BEERS en 1991(30).

Cette liste contenait 38 médicaments appartenant à différentes classes

pharmacologiques.

Un autre outil appelé « STOPP and START » a aussi été développé et est actuellement très utilisé dans la littérature. C’est un outil de détection de la prescription médicamenteuse potentiellement inappropriée chez la personne de 65 ans ou plus. Il s’agit d’une échelle composée de 87 critères en anglais réunissant 18 experts gériatres et/ou pharmacologues cliniciens au Royaume-Uni.Chaque item

33 est basé sur « l’evidence based medecine ». Elle cible les médicaments les plus couramment prescrits en gériatrie. La version initiale de 2008 a été mise à jour en

2014 et améliorée par ses auteurs : « adaptation en langue française d’un outil de détection de la prescription médicamenteuse inappropriée chez la personne âgée »

(31).

STOPP

Screening Tool of Older People’s Potentially Inappropriate Prescriptions 65 cas de médicaments inapproprié « overused » ou « misused ».

minimiser les risques d’effets indésirables en stoppant les médicaments

avec un rapport

bénéfice/risque

défavorable

START

Screening Tool to Alert Doctors to Right i.e.Appropriate, Indicated Treatments 22 cas de défaut de prescription «underused » commencer un traitement avec un bénéfice/risque

favorable et ainsi corriger

une sous-médication.

Tableau 8 : Outil STOPP and START

Plusieurs études ont montré l’impact de cet outil de prescription et de révision des ordonnances dont une au CHU de Grenoble et une autre au sein des EPHAD de

la région Rhône-Alpes Auvergne (32)(33).

Le livret GeriaMed a été réalisé par des professionnels de santé du Poitou

Charentes dans le cadre d'un groupe pluridisciplinaire coordonné par l'OMEDIT

Poitou-Charentes. Ce guide regroupe l'ensemble des spécialités les plus prescrites

34 usage des médicaments cités ainsi que des données sur l'administration d'une forme

galénique spécifique(11).

1.3.2 Le rôle des pharmaciens

Le pharmacien doit bien évidemment savoir jongler avec toutes les spécificités

du sujet âgé, afin de réaliser une dispensation de qualité. En effet il doit toujours

analyser la cohérence des traitements prescrits avec la physiopathologie connue de

son patient, et doit toujours vérifier la compatibilité des différents médicaments

prescrits par l’ensemble des prescripteurs.

1.3.2.1 Dispensation des médicaments

Le rôle du pharmacien est de dispenser et d’expliquer le traitement prescrit par le médecin au patient. La notion de dispensation est fondamentalement distincte

de la notion de distribution, qui désigne un fait essentiellement commercial, et de la

notion de délivrance, qui désigne la remise matérielle d’un produit.

Selon le Code de la santé publique, l’acte de dispensation désigne un processus d’analyse, de questionnement, de conseil et de suivi ; mais il est en droit et en fait caractérisé par une responsabilité décisionnelle(34). Son devoir de santé publique peut ainsi conduire le pharmacien jusqu’au refus de la délivrance d’un médicament, en cas de danger constaté ou pressenti, et en cas de contact ou d’accord impossible avec le prescripteur. Sa responsabilité est engagée en cas d'erreur.

La mission de dispensation se développe fortement dans une optique clinique, du fait notamment de la nature et de l’ampleur des risques iatrogènes à gérer, du vieillissement de la population, du développement des maladies chroniques, de la

35 polymédication croissante, et de la prise en charge complexe en ville de patients auparavant traités à l’hôpital(35).

1.3.2.2 Analyse pharmaceutique des prescriptions

Le pharmacien d’officine est souvent en contact avec les autres professionnels de santé, en particulier avec le médecin traitant. En effet, véritable

gestionnaire des ordonnances du patient, le pharmacien est le premier à pouvoir analyser l’ensemble des traitements d’un patient et à trouver d’éventuelles interactions ou contre-indications. Dans ces situations, le pharmacien va avoir la

possibilité de contacter le médecin traitant ou spécialiste pour discuter des

prescriptions et apporter une proposition ou solution thérapeutique afin de palier au

problème rencontré.

Si les avis du pharmacien et du médecin divergent, le pharmacien reste en droit de refuser la dispensation d’un traitement. L’article R4235-61 du CSP précise que « Lorsque l'intérêt de la santé du patient lui paraît l'exiger, le pharmacien doit

refuser de dispenser un médicament. Si ce médicament est prescrit sur une

ordonnance, le pharmacien doit informer immédiatement le prescripteur de son refus et le mentionner sur l'ordonnance ». Cela aboutit à la rédaction d’un opinion pharmaceutique qui est « un avis motivé, portant sur la pertinence pharmaceutique d’une ordonnance, d’un test ou d’une demande du patient consigné dans l’officine et impérativement communiqué sur un document normalisé au prescripteur lorsqu’il invite à la révision, ou lorsqu’il justifie le refus ou la modification d’office de sa prescription »(36).

36

1.3.2.3 Conciliation et Historique médicamenteux

Cette pratique consiste à s’assurer de la cohérence des prescriptions ville-hôpital à l’admission, durant le séjour, et à la sortie afin d’éviter la survenue d’évènements indésirables graves médicamenteux pendant le séjour ou lors du retour au domicile. Elle vise à prévenir les erreurs résultant d’information incomplètes ou mal communiquées aux points de transition du processus de soins: admission à l’hôpital, transfert à l’intérieur de l’hôpital, sortie vers le domicile ou un autre mode de prise en charge.

La conciliation se réalise grâce à une transmission de l’historique médicamenteux, c’est-à-dire de l’ensemble des médicaments prescrits ou non que le patient consomme. Cet historique est tracé dans les logiciels pharmaceutiques où le

patient se rend et est facilité si ce dernier a consenti à ouvrir son dossier

pharmaceutique(37).

1.3.2.4 Education thérapeutique

La loi "hôpital, patients, santé, territoires" du 21 juillet 2009 donné aux pharmaciens d’officines diverses missions de santé publique autour du patient et du parcours de soin. Une de ces missions est l’éducation thérapeutique, qui est ainsi officiellement reconnue comme s’inscrivant dans le parcours de soins du patient.

L’éducation thérapeutique du patient vise à les aider à acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie

chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du

patient et comprend des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage de la gestion de la maladie et de soutien psychosocial. Elle a pour

37 but d’aider les patients à comprendre leur maladie et leur traitement, à collaborer avec les soignants, et à maintenir ou améliorer leur qualité de vie.

38 1.4 Conclusion de la première partie

Les données physiopathologiques et pharmacologiques montrent bien les

multiples raisons qui compliquent la relation entre patients et médicaments au cours

du vieillissement. Il en résulte chez les personnes âgées un accroissement des effets

indésirables et des accidents médicamenteux.

Devant les nombreux risques de mauvais usage des médicaments par la

population en gériatrie, les professionnels de santé doivent redoubler de vigilance.

Les prescripteurs doivent agir en limitant autant que possible le nombre de

médicaments, en adaptant les posologies et en évitant les associations à risque.

Les pharmaciens dispensateurs doivent agir en contrôlant les prescriptions redondantes, les interactions possibles, en alertant le prescripteur en cas d’apparition de symptômes anormaux, en donnant toutes les informations utiles au patient

concernant le bon usage des médicaments et en s’assurant qu’elles sont bien comprises.

Par ailleurs, l'observance du traitement, spécialement chez le patient âgé, est

fondamentale dans la qualité globale des soins. La réduction des capacités

physiques et intellectuelles, accompagnant souvent le vieillissement, peut entraîner

une mauvaise observance du traitement par oubli, confusion ou automédication non

appropriée.

Effets indésirables, interactions médicamenteuses et non observance sont, chez le sujet âgé, à l’origine de la plupart des incidents ou accidents iatrogéniques dont plus de la moitié pourraient être évités. Il importe donc que soit assuré, par les

professionnels de santé comme par les personnes âgées elles-mêmes ainsi que leur

39 Ce bon usage passe par la diffusion d’informations en vue d’assurer la bonne observance du traitement, des formes pharmaceutiques et des présentations

adaptées, une prescription et une dispensation spécialement vigilantes et, enfin, une

formation spécifique des différents professionnels de santé.

La bonne transmission ces informations à l’ensemble des acteurs en contact avec le médicament, le patient en faisant partie intégrale, est primordiale. En effet, la

communication entre ces professionnels est un enjeu majeur dans la lutte de l’iatrogénie chez la personne âgée et dans l’optimisation de son parcours de soin.

40 PARTIE II : Le parcours de soins, la communication interprofessionnelle et les

moyens d’optimisation

2.1 Le parcours de soins Français

Le parcours de soins peut se définir comme un ensemble d’étapes que le patient va suivre tout au long de la trajectoire déterminée par sa maladie et par la spécificité

de sa situation(27).

En France, lorsqu’une personne est malade, elle a en premier lieu le choix de se rendre chez son médecin traitant, chez son pharmacien ou bien encore aux urgences de l’hôpital. Chacun de ces acteurs de santé se doit de donner une réponse adaptée à la situation du patient : une prise en charge si la situation est

dans ses compétences, ou redirection vers d’autres professionnels comme un médecin spécialiste, un cabinet d’analyses médicales ou les urgences par exemple.

Figure 7 : Le parcours de soins coordonné

Chaque acteur de santé est donc amené à travailler et à communiquer avec les

41 obligatoirement et librement en France, a une place centrale dans la bonne coordination des soins. C’est en effet lui le chef d’orchestre du parcours de santé.

Cette notion de parcours de soins permet ainsi de s’appuyer sur les bonnes pratiques de chaque professionnel mais aussi de développer les actions d’anticipation, de coordination et d’échanges d’informations entre tous les acteurs impliqués. La nécessité d’une telle coordination de qualité augmente avec le nombre des professionnels concernés, qui lui-même varie selon la complexité de la situation

et la poly-pathologie. La démarche permet au final une meilleure intégration des

différentes dimensions de la qualité des soins : pertinence, sécurité, efficacité

clinique mais aussi accessibilité, continuité et « point de vue du patient »(38).

2.2 Les acteurs du parcours de soins

2.2.1 En ville

2.2.1.1 Médecins

Généraliste :

Le médecin généraliste, qui est aussi appelé médecin traitant ou omnipraticien

est le médecin qui exerce la médecine générale (par opposition à la médecine

spécialiste)(39). Le préfixe « omni-», du latin omnis, désigne une idée de « tout », de « totalité », d’ « universalité ». L’omnipraticien est donc le médecin qui s’occupe de l’ensemble des pratiques médical autour du patient.

Le « médecin traitant » a été institué par la réforme de l’Assurance Maladie de 2004. C’est lui que détermine à la fois l’accès, l’orientation du patient et la coordination des soins dont il a besoin. Depuis le 1er juillet 2005, dès 16 ans, tous

42 les bénéficiaires d’un régime obligatoire d’Assurance Maladie doivent choisir et déclarer un médecin traitant.

La prise en charge

globale du patient

Relation privilégiée avec le patient, Suivi régulier

Connaissance de la situation socioprofessionnelle, de l’entourage (notion de médecin de famille)

Prise en charge de l’ensemble des troubles : physiques et psychoaffectifs. Vision globale

La continuité des soins

Constitue le dossier médical qui peut être transmis à tout

moment aux différents médecins ou établissements de

santé en charge du patient, ou au patient lui-même à sa

demande.

La coordination des soins

Quand la situation dépasse ses compétences, redirige le

patient vers des spécialistes, des examens

complémentaires ou prescription la venue d’infirmières libérales à domicile.

Les soins de premier

recours

Soins de proximité, prévention, dépistage, éducation à la

santé, diagnostic, traitement, surveillance et suivi

Tableau 9 : Les quatre principales missions du médecin traitant

Le médecin traitant, est l’acteur central du parcours de soin français. C’est en effet lui qui coordonne tous les acteurs de santé autour du patient. Sa profession implique un exercice spécifique de proximité et de terrain. C’est donc un partenaire privilégié.

43 Spécialistes :

Selon l’article L4130-2 du CSP les missions du médecin spécialiste de premier ou de deuxième recours comprennent les actions suivantes :

1) Compléter la prise en charge du patient par la réalisation d'une analyse diagnostique et thérapeutique d'expertise, la mise en œuvre du traitement approprié ainsi que le suivi des patients, selon des modalités propres aux compétences de

chaque discipline ;

2) Contribuer à la prévention et à l'éducation pour la santé ;

3) Participer à la mission de service public de permanence des soins ;

Le médecin spécialiste peut accompagner ses malades sur la durée. Il peut

intervenir en tant que médecin correspondant, en lien avec le médecin généraliste,

pour le suivi conjoint du patient et l'élaboration du projet de soins. Il intervient en

coopération avec les établissements de santé et contribue à la prévention des

hospitalisations inutiles ou évitables(40). Son rôle de prévention et de surveillance

est important(41).

2.2.1.2 Pharmacie d’officine

La pharmacie d’officine est l’établissement affecté à la dispensation au détail des médicaments, produits et objets réservés aux pharmaciens, seul habilité à

exécuter les ordonnances, les préparations magistrales ou officinales. (Art L5125-1

Code Santé Publique).

Préparateur en pharmacie

Les préparateurs en pharmacie (article L.4241-1 du CSP) sont seuls

44 préparation et la délivrance au public des médicaments destinés à la médecine

humaine et à la médecine vétérinaire. Ils assument leurs tâches sous la

responsabilité et le contrôle effectif d'un pharmacien. Leur responsabilité pénale

demeure engagée.

Pharmacien d’officine

Le pharmacien d’officine est un professionnel de santé à part entière qui travaille à la frontière entre l’exercice médical et un exercice commercial.

Figure 8 : Le pharmacien d’officine au sein de son environnement institutionnel et économique, Source : CEP Rapport final. 2006.

L’activité centrale du pharmacien d’officine est la dispensation du médicament, qui recouvre un processus d’analyse, de décision, de conseil et d’orientation du patient (R. 4235 - 48 CSP), et aboutit ou non à la délivrance d’un produit (R 4235 - 61 CSP).

45 Il fait partie des commerçants et des professionnels de santé dit de proximité. C’est lui qui dispense les médicaments au patient. Chaque mois, ce dernier doit venir à la pharmacie pour renouveler son traitement. Cette visite mensuelle permet au

pharmacien de réaliser un suivi global de la bonne prise des traitements et de leur l’efficacité.

Le pharmacien d’officine a aussi pour mission l’écoute et l’orientation des patients vers des médicaments délivrés sans ordonnance, de la parapharmacie ou

bien des appareillages. C'est à lui que l'on s'adresse pour de l'automédication en cas

de pathologie légère. Lorsque la situation dépasse ses compétences, le pharmacien

doit savoir rediriger le patient vers les autres professionnels de santé.

2.2.1 Etablissements de santé

2.2.1.1 EHPAD

En France, un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), est une structure médicalisée, qui accueille des personnes de plus de 60 ans, seules ou en couple, en situation de perte d’autonomie physique ou psychique et pour lesquelles un maintien à domicile n’est plus envisageable. Les EHPAD sont aussi appelés maisons de retraite médicalisées. Un EHPAD peut être

spécialisé dans les maladies comme Alzheimer, Parkinson ou dans des maladies

dé-génératrices.

Au sein des EHPAD, les personnes âgées ont le choix d’être suivies par le médecin traitant de leur choix, et un médecin coordinateur est présent. Le médecin coordonnateur n’est pas un soignant avec une relation duelle médecin/malade, en effet il apporte ses compétences gérontologiques au niveau des résidents de l’EHPAD avec pour objectif la qualité de la prise en charge(42).

46

2.2.1.2 Hôpital

En France, il existe deux types de structures hospitalières : l’hôpital public, et l’hôpital privé aussi dénommé clinique. Par hôpital, nous entendrons dans cette thèse les structures d’hospitalisation publiques bien que les problèmes de communication étant en grande partie superposables avec les structures privées.

Un Centre hospitalier universitaire, ou CHU, est un établissement hospitalier dans lequel sont prodigués des soins par des professionnels de santé confirmés et des étudiants. Cet établissement est lié par convention à une université. Les étudiants effectuent leur enseignement pratique au sein du CHU sur des patients réels.

Médecins hospitaliers

La médecine hospitalière est une médecine plus technique et spécialisée que

la médecine générale de ville. Le médecin hospitalier est souvent un spécialiste, il

exerce alors ses foncions soit en chirurgie, soit en anesthésie, réanimation

chirurgicale ou médicale ou bien dans un domaine spécialisé de la médecine. Il peut

également exercer en médecine générale.

Pharmaciens hospitaliers

Les établissements de santé disposent d'une pharmacie, appelée pharmacie à

usage intérieur (PUI) qui est chargée de répondre aux besoins pharmaceutiques de

l'établissement où elle est créée(43)(44).

La représentation de la pharmacie au sein d’un CHU, tel que le CHU de Grenoble se fait à trois niveaux : pharmacien sénior, interne en pharmacie et

étudiants de cinquième année des études de pharmacie (externe en pharmacie).

47 Le pharmacien hospitalier désigne toute personne faisant partie de la PUI

titulaire du diplôme de pharmacien (PH, assistant, attaché) exerçant une activité de

pharmacie clinique en unité de soins. Il peut être référent pour certaines unités de

soins.

L'interne en pharmacie est un praticien en formation spécialisée. Il participe à

l'ensemble des activités du service dans lequel il est affecté à temps plein, par

délégation et sous la responsabilité du médecin ou du pharmacien auprès duquel il

est placé.

Les externes en pharmacie reçoivent une formation pratique hospitalière et

une formation théorique universitaire. Leurs fonctions hospitalières durent un an, lors de la cinquième année d’études en vue du diplôme d’état de docteur en pharmacie. Les étudiants hospitaliers participent à l'activité hospitalière sous la responsabilité du

personnel médical et pharmaceutique, et sous la surveillance des internes en

médecine et en pharmacie.

2.3 La communication entre les différents acteurs de soins

2.3.1 Communication en ville

En ville les différents acteurs de soins communiquent de façon quasi

quotidienne. Cela peut se faire entre médecin et pharmaciens pour une question ou

une intervention sur une ordonnance ou un médicament ; entre médecins, généraliste et spécialiste, pour discuter d’une prise en charge ; et même parfois entre pharmacies.