Cette partie regroupe trois modèles particuliers, dans le sens où ils ne peuvent être rattachées de manière explicite à aucune des catégories que nous avons déterminées ; ce sont des méthodes hybrides.
La méthode RAWP (Resource Allocation Working Party), mise en place en 1978 en Grande Bretagne, est une méthode procédurale qui a connu deux modifications depuis sa première application. Son rôle est de calculer une répartition du budget national dédié au fonctionnement des hôpitaux et établissements sanitaires entre les différentes régions du pays ; ce calcul se fonde sur l’estimation des besoins de la population de chacune des régions.
La méthode de Wong et Au ainsi que celle de Malczewski et Ogryzcek sont toutes les deux des méthodes interactives qui utilisent des cartes géographiques pour afficher les résultats des procédures d’aménagement du système de soins. Ces deux méthodes diffèrent cependant dans la place qu’occupent l’interactivité et l’utilisation des cartes géographiques dans la procédure de décision.
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La méthode RAWP est une méthode d’allocation de ressources sanitaire utilisée en Grande Bretagne par le ministère de la santé (National Health Service ou NHS) pour répartir le budget dédié au fonctionnement du système hospitalier entre les différentes régions du pays [MAYS 1995]. Cette méthode, dont l’objectif est d’établir un schéma de répartition des ressources financières qui répond objectivement, équitablement et efficacement aux besoins en soins de la population, est de type procédural. Le processus d’élaboration du schéma est défini étape par étape. Le principe de répartition développé dans cette méthode est le suivant : à chaque région est associé un score qui reflète les besoins en soins de sa population. Ce score est calculé à l’aide de cette procédure, et le budget alloué à chaque région est proportionnel à ce score. La méthode RAWP élabore ainsi un schéma cible de la
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répartition du budget global. Ce schéma cible indique la direction vers laquelle la répartition réelle du budget global doit tendre.
Depuis la première application de la méthode RAWP en 1978, la procédure a subi deux modifications ; une première en 1980, et une deuxième en 1985. La modification de 1980 n’a porté que sur un détail, aussi intégrons nous sa présentation à celle de la procédure d’origine. Elle est suivie par la description de la procédure élaborée en 1985. Cette dernière correspond à une simplification de la procédure d’origine, et se fonde davantage sur des résultats empiriques pour la construction d’un estimateur du besoin que sur des estimations subjectives.
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La méthode RAWP fait suite à une première tentative d’intégration du facteur population dans l’allocation du budget de santé aux différentes régions : la procédure de Crossman (1971) [MAYS
1995]. Cette dernière se présente comme un compromis entre les indicateurs de besoin de la population et la conservation du schéma de répartition de l’offre existante. Dans la méthode RAWP de 1978, l’estimation du besoin en soins de la population dans le calcul de la cible est fondée sur l’hypothèse que le taux de mortalité standardisé reflète parfaitement ces besoins.
La procédure d’élaboration du schéma de répartition du budget national se déroule de façon linéaire. Elle prend en compte successivement la taille de la population, sa structure par âge et par sexe, la mortalité par type de maladie, les déplacements inter-région de population, enfin la variation des coûts de prise en charge dans les différentes régions. Formellement, cette procédure est constituée de sept étapes pour élaborer la répartition cible, la huitième étape est réservées au choix de l’allocation réelle.
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(WDSH : Estimer les effectifs de la population.
(WDSH : Pondérer ces estimations par les taux nationaux moyens d’utilisation des ressources pour
chaque groupe de services19 ; ces taux sont calculés par âge et par sexe et sont mesurés en terme de coût par jour et par lit.
(WDSH : Multiplier les résultats de l’étape précédente par les taux de mortalité standardisés calculés
pour chaque groupe de maladies répertoriées dans le ICD (International Classification of Diseases), et par le taux de fertilité standardisé pour les maternités. Les résultats ainsi obtenus doivent être ajustés en fonction de l'observation de l'utilisation nationale des lits d'hôpitaux pour chaque groupe de maladie.
(WDSH : Ajuster les résultats de l’étape 3 en fonction des déplacements inter-régions des patients. (WDSH : Combiner les effectifs des sept populations (chacune relative à un type de service) en
fonction du coût de chaque groupe de services.
(WDSH : Ajuster en indexant les scores calculés lors de l’étape précédente par rapport à l’échelle des
salaires à Londres.
(WDSH : Distribuer le revenu disponible proportionnellement à chaque score ainsi obtenu ; cette
distribution constitue la cible.
(WDSH : L’allocation réelle est déterminée en « tirant » l’allocation précédente vers la cible.
En 1981, une modification minime a été apportée à l’étape 6 ; l’ajustement ne se fait plus en fonction de l’échelle des salaires à Londres, mais en fonction d’un facteur qui mesure « la force du marché Londonien » [MAYS 1995].
19 Les services sont répartis en sept groupes définis par : les services d’hospitalisation non-psychiatriques, les services de soins ambulatoires non-psychiatriques, les services traitant les malades mentaux, les services traitant les handicapés mentaux, les centres de soins, les services d’ambulance, et le planning familial.
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En 1985, une révision de la procédure appliquée jusqu’alors débute. Cette révision est motivée par la nature trop brute de l’estimation des besoins au moyen du taux de mortalité standardisé. En effet, ce dernier ne permet pas de refléter les variations des besoins, ni la morbidité due aux maladies chroniques. De plus, cette procédure nécessite le calcul de nombreux indicateurs dont la pertinence n’est pas montrée [MAYS 1995].
La procédure utilisée dans cette méthode est appliquée pour la première fois sur la période 1990-91. Les changements qu’elle a subi depuis la rendent plus synthétique et la fondent sur des résultats empiriques : les taux de mortalités standardisés par âge sont remplacés par le taux de mortalité standardisé calculé sur la population des moins de 75 ans, et le poids associé au taux de mortalité standardisé est diminué. Ces changements reflètent aussi une nouvelle définition de l’autorité sanitaire, le NHS. En effet, le NHS se définit comme consommateur de service pour une population, et non plus comme fournisseur de fonds pour les établissements sanitaires. Dans cette optique, le budget alloué à chaque région est proportionnel à la population y résidant et les mouvements inter-région de la population régionale des patients ne sont plus considérés.
Malgré ces modifications, la structure de base de la procédure reste la même. Elle traite, successivement, de la taille de la population, sa structure par âge et sexe et des indicateurs supplémentaires de besoins qui ne sont pas pris en compte dans les deux étapes précédentes. Suis la prise en compte des variations du coût de production de soins à travers le pays.
De façon formelle, la procédure de calcul se compose de six étapes. Les trois premières sont dédiées à la mesure des besoins, la quatrième à l’évaluation des coûts. La cinquième synthétise les estimations des besoins et des coûts afin de construire la cible. Enfin, la dernière concerne les aménagements politiques susceptibles d’être effectués sur la proposition cible pour obtenir l’ensemble des allocations régionales réelles. De manière plus formelle :
3URFpGXUHGHFDOFXO
(WDSH : Estimer les effectifs de la population.
(WDSH : Pondérer ces estimations par le coût national moyen d’utilisation de tous les services
hospitaliers et sanitaires par groupe d’âge jusqu’à 85 ans et plus.
(WDSH : Multiplier les résultats précédents par la racine carrée de la combinaison des taux de
mortalité standardisés pour toutes les causes pour la population des moins de 75 ans.
(WDSH : Ajuster les résultats obtenus à l’issue de l’étape 3 en fonction du coût total des soins. Ce
coût est indexé sur l’échelle des salaires à Londres, et sur le facteur « Tamise »20.
(WDSH : Partager équitablement le budget disponible entre les régions, en fonction des résultats
obtenus en étape 4.
(WDSH : Insérer les aménagements politiques sur les résultats.
De manière générale, les différences entre la procédure d’origine et celle-ci semblent attester la tendance à fonder davantage les calculs sur des réalité empiriques plutôt que sur des jugements informels. Cette tendance s’explique par une volonté de justifier le choix des éléments inclus dans la formule et de construire une procédure plus apte à identifier les variations de besoins. La procédure actuelle constitue cependant un compromis entre les défenseurs d’une approche plus empirique et ceux qui militent pour une approche théorique. En effet, elle prend aussi en compte des paramètres issus de jugements informels comme le facteur « Tamise » et abandonne la prise en compte des déplacements de populations de patients entre les régions par exemple.
20 Ce facteur prévoit une augmentation de 1% des résultats de la région au nord de la Tamise et de 3% de la région au sud de la Tamise. Ce facteur et ses modalités n’ont aucun fondement empirique ; cette décision a été prise par les politiques pour répercuter le coût que représente la prise en charge des « sans domicile fixe » vivant dans ces régions. [MAYS 1995].
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Wong et Au [WONG 1973] proposent une procédure d'aide à la planification sanitaire qui utilise des cartes géographiques pour visualiser les traits caractéristiques de l'environnement décisionnel (les traits démographiques, topologiques, d'aménagement du territoire en zones d'activité, zones d'attraction des établissements existants), procédure qui propose de déterminer les meilleures extensions du réseau de soins existant en collaboration avec le décideur. Le processus de planification se déroule en deux étapes. La première étape consiste à évaluer la capacité du réseau actuel à répondre aux besoins fondamentaux de la population. Cette évaluation s'effectue dans le cadre du budget alloué à la gestion et au fonctionnement du réseau. Si la capacité du réseau est insuffisante, alors, dans une seconde étape, l'étude d'une extension de ce réseau est menée. Cette étude prend en compte les besoins non couverts par le réseau actuel et les priorités et aspirations du décideur dans ses propositions de localisation, de type et de taille des établissements ; la taille d'un établissement correspond à la taille des services qui le composent. Le coût de chaque proposition ne dépasse pas le budget disponible, c'est à dire le budget alloué au départ moins le coût relatif au fonctionnement du réseau actuel. Techniquement, la méthode procède de la manière suivante.
(WDSH
,QLWLDOLVDWLRQ Le décideur indique le niveau minimal de prise en charge visé pour
chaque type de demande ; par exemple, 80% des cas de cancers du poumon prévus dans la population doivent pouvoir être pris en charge. Le décideur assortit cette indication de volume par des priorités sur les différents types de demande, et d'un budget global.
(YDOXDWLRQ GH OD FDSDFLWp GX UpVHDX DFWXHO : Dans le cadre défini par le budget
disponible ainsi que par celui du réseau de soins existant, caractérisé par ses capacités d'évolution ; ces capacités sont liées au type de chaque établissement du réseau et à leur zone d'attraction, le système évalue si l'organisation actuelle du réseau permet d'atteindre les objectifs de couverture des besoins de la population définis par le décideur dans l'étape d'initialisation. Cette évaluation s'effectue par l'intermédiaire d'un programme mathématique dont l'objectif est de maximiser le volume des prises en charge pour chaque type de demande ; les types de demande sont pondérés par la priorité que leur a affectée le décideur.
A l'issue de cette première étape, si le budget permet une extension du réseau, et si cette extension est jugée nécessaire par le décideur, la seconde étape est engagée.
(WDSH
'HVFULSWLRQGHVSUpIpUHQFHVGDQVOHFKRL[GHVORFDOLVDWLRQV: Le décideur sélectionne
un certain nombre d'indicateurs pertinents dans le choix de la localisation ; par exemple le type de la zone d'activité, la densité démographique, la répartition par âge de population. A chacun de ces indicateurs, il associe un ensemble de poids ; chaque poids est associé à une modalité de l’indicateur. Ces poids représentent ses préférences relatives à la localisation d'une structure de soins. En plus de ces informations, le décideur peut ajouter des contraintes relatives à une distance minimale entre deux localisations.
,GHQWLILFDWLRQGHV]RQHVFDQGLGDWHVjXQHORFDOLVDWLRQ: Cette identification se fait de
manière progressive. On sélectionne tout d'abord l'ensemble des points de la région dont la totalité de la demandes n'est pas couverte par le réseau de soins existant. A chacun de ces points, un score relatif à son attractivité est calculé. Ce score correspond à la moyenne des poids associés aux valeurs que prennent les indicateurs en ce point ; si un des poids est nul, alors le point est éliminé de la sélection. Si la sélection est encore trop importante d'après le décideur, il peut la rétrécir en contraignant les points sélectionnés à atteindre un niveau de score minimum.
(ODERUDWLRQ GXQH OLVWH GpWDEOLVVHPHQWV: Le système établit une liste des
établissements de soins susceptibles d'être implantés. Ces choix s'effectuent en tenant
compte du budget disponible, de la densité de la demande et des priorités dans le traitement des demandes.
3URSRVLWLRQVGH[WHQVLRQ : L'ensemble des points candidats à l'implantation est confronté
à la liste des établissements, et des mises en correspondance sont effectuées. A chaque point est associé l'établissement de la liste qui est le mieux adapté au type de demande enregistrée en ce point et aussi le moins coûteux. La proposition est constituée des solutions les moins coûteuses ; le coût est calculé en fonction du prix du mètre carré de terrain en ce point et du coût de construction de l'établissement ainsi que de son coût de fonctionnement.
Tous les résultats et toutes les données sont visibles sur des cartes géographiques. Cette méthode est programmée en APL (A Programming Language).
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Malczewski et Ogryczak ont analysé les raisons du refus des planificateurs d'utiliser les modèles et méthodes traditionnelles de localisation-allocation de ressources existantes [MALCZEWSKI 1990]. Les raisons les plus importantes à leurs yeux résident dans le manque de communication entre l'analyste (celui qui écrit le modèle) et le planificateur, et dans l'absence d'attention au sujet du rôle actif que joue le décideur dans le processus de décision. Pour remédier à ces inconvénients, ils proposent une méthode d'aide interactive d'aide à la localisation de structures dans le secteur public. Ils ont appliqué cette méthode au problème de la réorganisation des services de pédiatrie dans la ville de Varsovie (Pologne). Cette réorganisation s'effectue dans la perspective d'une forte augmentation de la natalité et donc des besoins en soins dans cette spécialité pour l’an 2000. Cette application est décrite en détail dans le paragraphe3.7.4 de ce chapitre. Les paragraphes qui suivent traitent successivement du modèle général et du mode de résolution proposé par les auteurs ; ce mode de résolution se fonde sur la notion d'apprentissage.
/HPRGqOH
Le programme mathématique associé au problème de localisation s'écrit comme un programme d'optimisation multi-objectif. Le système de contrainte contient les contraintes décrites dans le modèle mathématique général k-hiérarchique, auquel des contraintes sur l'utilisation des ressources sont ajoutées. Ce programme est entièrement formulé par un analyste.
/HPRGHGHUpVROXWLRQ
La méthode de résolution adoptée par Malczewski et Ogryczak est une méthode interactive d’optimisation multi-critère ; la méthode du point de référence. Cette méthode a été mise au point par Wierzbicki [VINKE 1988]. La recherche de la solution est menée par le planificateur par l'intermédiaire d'un dialogue avec le système. Ce dialogue concerne le niveau de performance (les scores) que la solution proposée enregistre au niveau de chaque objectif. Dans la suite, et sans perte de généralité, on suppose que tous les objectifs sont à maximiser.
Après avoir indiqué au décideur dans quelle fourchette chaque objectif prend ses valeurs, le système demande à l’utilisateur de lui indiquer pour chaque objectif un seuil en dessous duquel l’objectif ne dois pas prendre de valeur ; un seuil de rejet, et un seuil à partir duquel le score de la solution est considéré comme satisfaisant. A partir de ces indications, le système calcule une solution Pareto-optimale21 dont les scores sur l’ensemble des objectifs soient les plus proches possibles des niveaux satisfaisants tout en étant les plus éloignés possibles des seuils de rejet. Cette solution est affichée sur une carte géographique ; c’est-à-dire que les sites en lesquels la solution proposée prévoit la localisation de services hospitaliers ainsi que l’origine des patients qui leur sont affecté sont visualisés.
21 De façon intuitive, une solution Pareto-optimale est un vecteur solution réalisable du programme, tel qu'il est impossible d'améliorer le résultat enregistré sur un objectif en ce point sans diminuer celui atteint sur au moins un autre. Une définition plus technique est donnée chapitre 3 partie 5.2.1
Les scores que cette solution enregistre sur chaque objectif sont aussi fournis. En fonction de ces informations, l’utilisateur peut soit arrêter la recherche si la solution proposée lui convient, soit continuer l’exploration des solutions. S’il choisit de continuer, le système lui demandera de fournir de nouveaux seuils. En fonction de ces seuils, le système calculera une nouvelle solution qu’il proposera à l’utilisateur.
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Même si elles sont très différentes, nous avons regroupé ces trois méthodes parce que chacune éclaire un aspect important de l’aide à la planification sanitaire.
La méthode RAWP, qui est la seule méthode à être actuellement utilisée, montre que l’atteinte d’un compromis entre une approche formelle et une approche empirique conditionne son application. En effet, la dernière étape de la procédure est toujours réservée au décideur afin qu’il puisse remodeler la proposition calculée. De plus, les décideurs interviennent dans la construction de la procédure de calcul en influant sur le choix des indicateurs utilisés dans la mesure du besoin. Dans ce sens, cette méthode peut être qualifiée d’interactive.
La méthode de Wong et Au ainsi que celle de Malczewski et Ogryczak instaurent aussi toutes les deux une participation active de l’utilisateur dans la recherche de la solution. La première méthode concentre cette participation au niveau de la définition des caractéristiques des zones candidates ; elle l’associe dans la définition des traits pertinents, et dans la définition de l'environnement décisionnel. L'utilisateur participe ainsi à la réduction de l’ensemble des solutions possibles. Sa participation dans la seconde méthode se place plus au niveau de la caractérisation de la solution par rapport à ses scores sur les différents objectifs. Ces deux méthodes, en plus d’intégrer parfaitement l’aspect multi-critère du problème, utilisent un outil cartographique pour afficher les solutions ; ce choix de représentation favorise l’accès à une vision globale et synthétique de la situation.
Les aspects positifs de ces méthodes ne doivent pas masquer leurs faiblesses.
Le choix de certains indicateurs dans la méthode RAWP, comme le facteur « Tamise » et le choix d’arrêter le calcul du taux de mortalité standardisé à l’âge de 75 ans, ainsi que le choix des différentes pondérations sont fortement contestés [MAYS 1995]. Il en est de même de la volonté politique de ne pas intégrer des indicateurs mesurant la « faiblesse sociale » de la population, dont l’incidence sur les