Les voies d’abord : [Fig.56]

Sont discutée en fonction de la taille, de la hauteur de la tumeur par rapport aux pièces sacrées et de l’envahissement de la lésion :

a) Voie transsacrée de Kraske

o Installation :

Installation en décubitus ventral ou latéral droit [fig.57] o Incision :

Incision cutanée sacrée au choix : longitudinale, curviligne parasacrée, en «V» inversé ou de type Mercedes, transversale arquée vers le haut qui est La plus utilisée [Fig 57]

Figure 57: patient en position de Kraske [98].

o Technique :

 Le lambeau de peau est écarté, exposant le sacrum, les ligaments sacro-iliaques, l'origine du muscle grand fessier et l'attachement médiane du ligament sacrotuberositaire.

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proximité de leur attachement sacré. Cela permet l'exposition des racines inférieures des nerfs sciatiques, des muscles piriformes, et le bord postérieur de la tumeur [Fig.58].

Figure 58: L'apparition du sacrum après section du muscle grand fessier et des ligaments sacro-sciatiques. Les ligaments sacro-épineux sont vus ainsi que les racines

nerveuses S2 [98].

 À un niveau plus profond, on trouve le muscle piriforme et les ligaments sacro-épineux et honteux internes qui sont sectionnés.

 Le rectum est légèrement détaché de la lamina présacrée et de la tumeur.  Le plus simple plan de clivage est habituellement entre le sacrum et le

fascia présacré, mais ce plan doit être évité parce que le fascia présacré est souvent infiltré par la tumeur.

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 Le niveau supérieur de la section du sacrum a été décidé à l'avance sur la radiographie standard et la TDM. Ce niveau, aussi bas que possible, mais en prévoyant une excision radicale de la tumeur, n'a jamais été plus élevé que la plaque inférieure de la première vertèbre sacrée [Fig.59].

Figure 59: Pour montrer le niveau de dissection les doigts sont introduits sous la face antérieure du sacrum juste au-dessus de la tumeur [98].

 La volumineuse tumeur reste généralement bien couverte par le périoste. Lorsque les deux index du chirurgien sont en contact sous la face antérieure du sacrum, celui-ci est coupé avec un ostéotome [Fig.60].

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Figure 60: L'utilisation d'un ostéotome avec grand soin afin de préserver les racines nerveuses S2 [98].

 Ainsi la pièce de résection est rendu relativement mobiles et les racines nerveuses supérieures, qui sont conservées, sont facilement visualisées et soigneusement séparées de la tumeur.

 Les racines inférieures (Sauf S1 et S2 qui sont préservées) sont enlevées en bloc avec la tumeur. La pièce d’exérèse comprend le sacrum, le coccyx, les racines sacrées inférieures et les tissus mous environnants [Fig.61].

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Figure 61: La pièce d’exérèse comprend le sacrum, le coccyx, les racines sacrées inférieures et les tissus mous environnants, tandis que les racines nerveuses S1 S2 et le

rectum sont préservés [98]

o Avantages : Bonne exposition, résection en bloc possible par une seule voie.

o Inconvénients : Voie d’abord très hémorragique, avec risque surajouté de lésions des vaisseaux iliaques ou sacrés moyens et très délabrante avec possibilité d’éventration périnéale ultérieure. Les complications septiques sont fréquentes, à type d’abcès pelvien ou d’ostéite sacrée.

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b) Voie combinée antéropostérieure

- Indication : Tumeur de gros diamètre (supérieur à 4 cm) dont le pôle

supérieur dépasse S3, solide ou kystique, et présentant des signes de malignité (destruction osseuse).

Installation :

Le patient est installé en décubitus latéral droit ; cette position permet l’association de la voie abdominale et de la voie sacrée [Fig.62].

Figure 62: Installation en décubitus latéral droit pour un abord combiné [99]

A- Vue opératoire pour le temps sacré B- Vue opératoire pour le temps abdominal

Incision :

Le premier temps est abdominal : Incision oblique parallèle au ligament

inguinal allant de la crête iliaque gauche à la marge costale [Fig .62B]

Parfois On peut opter pour une voie médiane sous-ombilicale transpéritonéale ou une voie pararectale rétropéritonéale droite et/ou gauche selon la position de la tumeur [100].

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Le deuxième temps est sacré : Incision postérieure transverse en regard du

sacrum [Fig.62 A]

Parfois On peut faire une voie médiane postérieure centrée sur les épineuses, ou une voie en « étoile » [Fig .63] permettant d’avoir un meilleur contrôle sur les faces latérales du sacrum et les articulations sacro-iliaques, ainsi que sur les ailes iliaques [100]

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Technique :

Lors du temps abdominal : Ce temps a pour bute de ligaturer les veines

présacrées et libérer si nécessaire les éléments « nobles » situés dans le pelvis :  Le colon gauche, le sigmoïde et le rectum sont mobilisés et déplacés vers

l’avant et la droite.

 La limite supérieure de la tumeur et l’uretère gauche sont ainsi repérés.  Des lacs sont placés autour des vaisseaux iliaques pour une ligature

temporaire.

 La dissection de la face postérieure du rectum de la tumeur s’étend jusqu’au niveau des releveurs de l’anus.

 Les vaisseaux sacrés moyens et la veine sacrée latérale sont ligaturés.

Lors du temps postérieur : a pour but de contrôler les racines nerveuses et

effectuer la résection tumorale :

 Les muscles fessiers sont décollés de leur insertion sacrée.  Le raphé ano-coccygien est sectionné.

 l’espace rétrorectal est ainsi dégagé, et la dissection postérieure rejoint la dissection antérieure.

 Les vaisseaux iliaques sont temporairement clampés par une traction sur les lacs préalablement placés.

 Les ligaments sacro tubérositaires, sacro spinaux et sacro iliaques inférieurs sont sectionnés. [Fig.64]

 le muscle piriforme est décollé, les articulations sacro-iliaques sont scindées à hauteur d’un niveau déterminé par la dissection abdominale et le sacrum est sectionné transversalement.

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 Les racines sacrées se trouvant au-delà de la section sacrée, ne sont pas préservées.

 La tumeur est ainsi enlevée

 la paroi est fermée sur un drain aspiratif.

Figure 64: A : Abord postérieur et dissection du nerf sciatique B : Les racines sacrées C : Ligne de résection du sac

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L’abord abdomino-sacré combiné autorise une résection large des tumeurs localisées dans cette région difficilement accessible :

 La voie abdominale permet une protection du rectum, des uretères et des vaisseaux sanguins

 Le clampage provisoire des vaisseaux iliaques minimise la déperdition sanguine au cours de la résection sacrée.

- Avantages : Large exposition permettant un traitement curatif ainsi que la

ligature des vaisseaux sacrés et iliaques internes d’où une chirurgie beaucoup moins hémorragique que la voie de Kraske isolée.

- Inconvénients : Chirurgie hémorragique, très délabrante, associée à des

complications fonctionnelles majeures orthopédiques (instabilité de la ceinture pelvienne) et neurologiques (troubles sphinctériens urinaires et anorectaux, déficits sensitivomoteurs du périnée et des deux membres inférieurs).

Une difficulté peut être représentée par une biopsie ou une excision chirurgicale préable inadéquate : Il est absolument contre indiqué d’exécuter une biopsie à travers la muquese rectae par ce que celle-ci contaminerait la paroi du rectum et contraindrait, pour une intervention satisfaisante , à réséquer en bloc le sacrum et le rectum . la biopsie doit être exécutée par voie postérieure , de sorte que sa voie de passage puisse être largement ré excisée au moment de l’intervention définitive .

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2.2. La radiotherapie

La Radiothérapie intervient à titre de complément de la chirurgie, d’emblée ou en cas de récidive locale, voire, lorsque la chirurgie est impossible [102].