En 2000, on a enregistré dans le monde 700 000 décès consécutifs à des actes de violence se répartissant comme suit : environ 50 % de sui-cides, 30 % d’actes individuels et 20 % d’actes collectifs de violence.
Violence interpersonnelle
On définit la violence interpersonnelle comme le recours intentionnel ou la menace d’un recours à la force physique ou à l’intimidation à l’encon-tre d’une aul’encon-tre personne, ayant, ou pouvant se-lon toute probabilité avoir pour conséquence une lésion, la mort, une atteinte psychologique, un problème de développement ou une carence affective. Cette définition comprend les actes de violence perpétrés par des inconnus ou des fa-miliers, les mauvais traitements infligés aux en-fants, conjoints et personnes âgées ainsi que les violences sexuelles. Le nombre de décès impu-tables à cette forme de violence est probable-ment sous-estimé.
Dans l’ensemble du monde, ce sont les ado-lescents et les jeunes adultes qui en sont les pre-miers responsables comme les premières victimes : en 2000, la violence interpersonnelle venait au sixième rang des causes principales de décès chez les 15-44 ans. Ce sont les Régions de l’Afrique et des Amériques qui ont le nombre d’homicides pour 100 000 habitants le plus élevé avec des chiffres respectifs de 22,2 et 19,2, con-tre 8,4 pour la Région européenne, 7,1 pour la Méditerranée orientale, 5,8 pour l’Asie du Sud-Est et 3,4 pour le Pacifique occidental.
Les victimes d’actes de violence interperson-nelle sont plus nombreuses à en réchapper qu’à en mourir. Chaque année, environ 40 millions d’enfants sont victimes de mauvais traitements.
Les viols et la violence domestique sont respec-tivement responsables de 5 et 16 % des années de vie en bonne santé perdues par les femmes en âge de procréer. Au cours de leur existence, entre 10 et 50 % des femmes sont amenées à subir des violences de la part de leur compagnon.
Outre la mort et les traumatismes, ces actes ont un profond retentissement sur la santé et l’état psychologique non seulement des victimes, mais aussi de leurs agresseurs et des témoins des scè-nes de violence.
Au niveau individuel, le fait d’avoir été mal-traité ou d’avoir manqué de soins au cours de l’enfance, de consommer de la drogue, ou d’être
Violence collective
Le concept de violence collective a une accep-tion plus large que les termes de guerre ou de conflit. Il englobe des événements tels que les génocides et caractérise d’une façon générale l’utilisation de la violence par un groupe à l’en-contre d’un autre groupe dans un but déterminé.
La violence collective représente l’une des plus graves menaces pour la santé dans les pays les plus pauvres du monde. On estime qu’en 2000, la violence collective a été directement respon-sable 310 000 décès – essentiellement en Afri-que et dans une moindre mesure, en Asie du Sud-Est.
Bien qu’elle occupe une place importante dans l’histoire de l’humanité, la violence collec-tive n’a guère suscité d’études systématiques.
Elle se caractérise de nos jours par une désorga-nisation plus ou moins importante des pouvoirs publics, la malgouvernance et la présence d’une multitude de groupes armés comportant sou-vent des enfants soldats. La violence collective a plus souvent pour origine des motifs écono-miques ou des conflits interethniques que des questions d’idéologie. Elle aboutit souvent à des agressions aveugles contre des civils et à la des-truction du capital social. L’infrastructure médico-sanitaire est souvent délibérément vi-sée, avec notamment pour conséquence des dégâts au réseau d’approvisionnement en eau ou aux installations d’assainissement et la désorganisation des moyens d’intervention sanitaire, comme les programmes de lutte contre les maladies par exemple.
Les effets indirects de la violence collective sont imputables aux maladies infectieuses, à la malnutrition, aux déplacements de population, aux séquelles psychologiques et à l’exacerbation des affections chroniques. On a enregistré des taux de mortalité 80 fois plus élevés que la nor-male parmi les populations du Rwanda fuyant la violence collective.
Au nombre des facteurs de risque à la base de la violence collective figurent la disponibilité générale des armes de petit calibre, les inégali-tés dans le domaine éducatif, économique et politique ainsi que la violation des droits de l’homme. Pour réaliser des progrès dans ce do-maine et déterminer à quel niveau agir en prio-rité, il est nécessaire d’associer action de santé publique et recherche en sciences sociales.
jeune et de sexe masculin constitue un facteur de risque. Au niveau familial, la mésentente conjugale, les conflits avec les parents et l’appartenance à un ménage de faible niveau socio-économique, sont également d’importants facteurs de risque. Au ni-veau de la communauté, un faible capital social et une forte criminalité jouent également un rôle. Au niveau de la société en général, une évolution so-ciale rapide, la pauvreté et les inégalités économi-ques, l’état de non droit, la corruption, les inégalités entre sexes, la facilité à se procurer des armes à feu et la violence collective, constituent des fac-teurs de risque. L’association de ces facfac-teurs est à la base de la relation étroite qui existe entre les indicateurs de la violence interpersonnelle et le contexte socio-économique.
Les études de corrélation montrent que la pro-portion des homicides est plus élevée dans les pays dont le PIB par habitant est faible ; les résultats de ces études révèlent également que de fortes iné-galités s’accompagnent invariablement d’une pro-portion élevée d’homicides dans les couches les plus défavorisées de la population. Il en ressort aussi que dans un contexte marqué par d’impor-tantes inégalités sur le plan économique, les actes de violences non mortels sont plus nombreux dans les milieux défavorisés.
Il est possible de prévenir la violence interpersonnelle ou d’en atténuer les ravages en s’attaquant à ces facteurs de risque, si possible dans leur ensemble et en agissant simultanément à différents niveaux. Un certain nombre de mesu-res se révèlent efficaces : visites à domicile par des infirmières, programmes de formation variés destinés aux parents, aménagement de l’espace urbain et amélioration des conditions socio-économiques dans les cités, apprentissage plus in-tensif à l’école des moyens de protection contre les violences sexuelles, interdiction de la vente d’armes à feu aux alcooliques ou action visant à faire rejeter la violence par le corps social. Presque toutes les études d’évaluation portant sur ce genre de mesures sont ou ont été menées dans des pays industrialisés ; les projections indiquent que faute d’action préventive, la charge morbide imputable à la violence interpersonnelle pourrait prati-quement doubler d’ici 2020 dans le monde en développement.
Sources : (116, 117).
sexuel, étreintes et attouchements ou caresses) ou en des rapports sexuels (comprenant toute pénétration ou tentative de pénétration orale, anale ou vaginale).
La prévalence des SSE, estimée à partir de témoignages a posteriori, est plus élevée que beaucoup ne l’imaginent (en toute bonne foi ou parce que cette constatation les gêne). Aux fins de cette étude, on a utilisé des estimations en provenance de 39 pays situés dans 12 des 14 sous-régions de l’OMS, mais la qualité des données varie beaucoup d’un pays à l’autre.
Compte tenu des différences entre les études, la prévalence des SSE sans contact, avec contact et avec rapport sexuel est respectivement de 6 %, 11 % et 4 % environ chez les filles et de 2 % environ pour toutes les catégories chez les garçons. C’est donc plus de 800 mil-lions de personnes dans le monde qui peuvent avoir subi des SSE et il y aurait plus de 500 millions de victimes d’un type de sévices comportant un contact ou un rapport sexuel.
Les SSE ne sont pas seulement fréquents : ils sont aussi très dommageables pour les victimes. D’après les recherches menées dans des pays économiquement industrialisés, ils augmentent le risque, dans la suite de l’existence, de toute une série de troubles mentaux, notamment les dépressions, les troubles paniques, l’abus d’alcool et la dépendance alcoo-lique, les états de stress post-traumatique et les suicides. Les risques augmentent en fonc-tion de la gravité des sévices. Des incertitudes demeurent car nous connaissons mal l’impact des différences culturelles sur la prévalence des SSE et sur leur relation avec les divers troubles mentaux. Ce qui est sûr, c’est qu’ils sont à l’origine d’une lourde charge de morbi-dité. Selon nos analyses, 33 % des états de stress post-traumatique chez la femme et 21 % chez l’homme sont imputables à des SSE. La fraction attribuable pour les troubles pani-ques est de 11 % dans le monde et l’on estime que les SSE sont responsables d’environ 5 à 8 % des lésions auto-infligées, des dépressions unipolaires et des troubles dus à la consom-mation d’alcool et de drogues. Au total, 0,1 % des décès dans le monde (79 000) sont imputables à des SSE, lesquels sont beaucoup plus souvent incapacitants que mortels et affectent surtout des jeunes. Ils sont responsables de 8,2 millions d’AVCI perdues (0,6 %, soit 0,4 % chez les sujets de sexe masculin et 0,8 % chez les sujets de sexe féminin). C’est chez ces dernières que la proportion de la charge est la plus élevée (de 1 à 1,5 % du total) dans les sous-régions Amr-A, Ase-D, PacO-A et PacO-B.
T
ABLEAU MONDIAL DES RISQUES POUR LA SANTÉ On peut définir trois grands groupes de pays sur la base de leurs caractéristiques géo-graphiques, de leur niveau de développement économique et démographique et de leur tableau de mortalité. Comme l’indique la Figure 4.8, le tableau de la morbidité diffère sen-siblement d’une de ces grandes régions à l’autre. Ces différences sont dues à ce que l’on appelle la transition épidémiologique, c’est-à-dire au fait que les décès et incapacités, sur-tout imputables au départ à des maladies transmissibles, maternelles ou périnatales, résul-tent de plus en plus, à mesure que l’espérance de vie augmente, d’affections chroniques et non transmissibles. A l’heure actuelle, environ un dixième de la charge de morbidité est due à des traumatismes dans l’ensemble des régions.Les facteurs de risque majeurs retenus dans le présent rapport sont à l’origine d’une forte proportion des principales causes de décès et d’incapacité dans ces régions ainsi que le montrent les tableaux 14, 15 et 16 de l’annexe. La Figure 4.9 les classe par ordre d’impor-tance et indique leur répartition régionale.
Le classement des risques dans les grandes régions, par niveau de développement et par issue de la maladie ou du traumatisme, fait l’objet de la Figure 4.10.
Le plus frappant est sans doute l’extraordinaire concentration des risques dans les pays en développement à forte mortalité. Non seulement ces pays dans lesquels vit un peu plus de 40 % de la population de la planète ont des taux de morbidité et de traumatismes parti-culièrement élevés, mais en outre, ces taux sont dus en très grande partie à un nombre relativement restreint de facteurs de risque. Un sixième environ de la charge morbide totale
dans ces pays est attribuée à l’insuffisance pondérale alors qu’une proportion supplémen-taire substantielle est attribuable aux carences en micronutriments. La charge résultant de ces risques est à elle seule presque équivalente à la charge totale des maladies et des trau-matismes des pays industrialisés. Un peu plus d’un dixième de la charge morbide totale des pays en développement à forte mortalité est attribuable aux pratiques sexuelles à risque, la part due à l’eau non potable étant d’environ 4 à 5 %. Dans toutes les sous-régions en développement à forte mortalité, l’insuffisance pondérale, la qualité de l’eau, le défaut d’as-sainissement et d’hygiène insuffisants et la présence de fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations figurent parmi les six principaux risques considérés. En outre, les pratiques sexuelles à risque occupent la première place en Afr-E et la deuxième en Afr-D.
La quasi-totalité de la charge élevée attribuable à ces risques est supportée par des pays en développement.
Dans les pays industrialisés, qui comptent un peu plus d’un cinquième de la population mondiale, c’est le tabac qui vient en tête des facteurs de risque, étant à l’origine de 12 % environ de la charge totale des maladies et des traumatismes. Pour les deux sexes, l’alcool et l’hypertension sont à l’origine de 9 à 10 % et l’hypercholestérolémie et l’excès pondéral de
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Pays en développement à forte mortalité
Pays en développement à faible mortalité
Pays développés
en millions d'AVCI perdues
Figure 4.8 Valeur et profil de la morbidité, pays en développement et pays développés
GROUPE I. Maladies transmissibles, affections maternelles et périnatales et carences nutritionnelles
GROUPE II. Maladies non transmissibles
GROUPE III. Traumatismes
Maladies infectieuses et parasitaires Affections maternelles et périnatales Infections respiratoires
Carences nutritionnelles
Maladies cardio-vasculaires Cancers
Maladies respiratoires chroniques Troubles neuropsychiatriques Autres maladies non transmissibles
Traumatismes non intentionnels Traumatismes intentionnels
6 à 7 % des AVCI perdues. L’alcool, l’hypertension, la surcharge pondérale, l’hypercholestérolémie et le tabagisme sont les cinq premiers risques dans toutes les sous-régions industrialisées, mais dans un ordre différent.
On observe une situation intermédiaire dans les pays en développement à faible morta-lité, où l’alcool, le tabagisme et l’hypertension sont chacun à l’origine de 4 à 6 % de la charge morbide. C’est l’alcool qui vient en tête, étant à lui seul à l’origine d’environ 6,2 % de la charge. La présence de fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations et la qualité de l’eau et le défaut d’hygiène figurent également parmi les 10 premiers facteurs de risque dans ces pays. Cette double charge apparaît le plus clairement en ce qui concerne le poids corporel – l’insuffisance et la surcharge pondérales étant chacune à l’origine d’envi-ron 3 % de la charge morbide. Dans l’ensemble toutefois, le profil des principaux risques ressemble déjà très étroitement à celui des pays industrialisés.
Ces résultats donnent une vue transversale de la transition épidémiologique concer-nant les facteurs de risque. On a jusqu’ici envisagé la transition épidémiologique qui ac-compagne le développement économique en termes de résultat, c’est-à-dire de l’évolution de morbidité et de traumatismes. Or le rapport met en évidence quelques-uns des moteurs de cette transition : les facteurs de risque qui déterminent le profil de la morbidité et des traumatismes.
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10%
AVCI perdues attribuables (% du total mondial des AVCI perdues) Figure 4.9 Distribution mondiale de la charge morbide attribuable à 20 facteurs de risque majeurs
Insuffisance pondérale Pratiques sexuelles à risque Hypertension Tabagisme Alcool
Hypercholestérolémie
Carence en fer Surcharge pondérale Carence en zinc Apport insuffisant en fruits et légumes Carence en vitamine A Sédentarité Facteurs de risque de traumatismes Exposition au plomb Drogues illicites Injections à risque Défaut de contraception Sévices sexuels à enfant
Pays en développement à forte mortalité Pays en développement à faible mortalité Pays développés
Eau non potable et défaut d’assainissement et d’hygiène Fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations
L’importance de la charge attribuable aux principaux risques et maladies a des répercus-sions sur l’adéquation des initiatives de santé publique. Dans les trois grandes régions, les issues arrivant en tête sont responsables d’une charge trois ou quatre fois supérieure à celle des issues occupant la dixième position. Or, le facteur de risque arrivant en tête correspond
Pays en développement à forte mortalité
Pays en développement à faible mortalité
Pays développés
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%
AVCI perdues attribuables (% du total de 833 millions d'AVCI perdues)
0% 2% 4% 6% 8%
AVCI perdues attribuables (% du total de 408 millions d'AVCI perdues)
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%
AVCI perdues attribuables (% du total de 214 millions d'AVCI perdues)
Figure 4.10 Charge morbide attribuable à 10 facteurs de risque majeurs en fonction du niveau de développement et de l'issue
Insuffisance pondérale Pratiques sexuelles à risque Eau non potable et défaut d'assainissement et d'hygiène Fumée de combustibles solides à l'intérieur des habitations Carence en zinc Carence en fer Carence en vitamine A Hypertension Tabac Hypercholestérolémie
Alcool Hypertension Tabagisme Insuffisance pondérale Surcharge pondérale Hypercholestérolémie Apport insuffisant en fruits et légumes Fumée de combustibles solides à l'intérieur des habitations Carence en fer Eau non potable et défaut d'assainissement et d'hygiène
Tabagisme Hypertension Alcool Hypercholestérolémie Surcharge pondérale Apport insuffisant en fruits et légumes Sédentarité Drogues illicites Pratiques sexuelles à risque Carence en fer
GROUPE I. Maladies transmissibles, affections maternelles et périnatales et carences nutritionnelles
GROUPE II. Maladies non transmissibles
GROUPE III. Traumatismes
Maladies infectieuses et parasitaires Affections maternelles et périnatales Carences nutritionnelles
Maladies cardio-vasculaires Cancers
Maladies respiratoires chroniques Troubles neuropsychiatriques Autres maladies non transmissibles
Traumatismes non intentionnels Traumatismes intentionnels
à une charge 16 fois plus importante que le dixième facteur de risque dans les pays indus-trialisés. Le rapport est moins élevé, mais il reste considérable pour les pays en développe-ment à forte mortalité où le risque arrivant en tête (l’insuffisance pondérale) est à l’origine d’une charge environ huit fois plus importante que le dixième risque (l’hypercholestérolémie).
Pour les pays en développement à faible mortalité, le rapport est encore moins grand puis-qu’il est de l’ordre de quatre. Des initiatives de santé publique très ciblées pourront donc être relativement plus efficaces dans les pays les plus riches et les plus pauvres, alors que dans les pays à revenu intermédiaire, il faudra peut-être intervenir contre les principaux facteurs de risque sur des fronts plus larges.
Si l’on considère les facteurs de risque retenus en proportion de la charge attribuable, on risque d’occulter l’importance en valeur absolue de la charge due à ces facteurs de risque dans les grandes régions en développement. Comme une part considérable de la popula-tion de la planète vit dans des pays en développement où les taux de morbidité et les facteurs de risque de base sont souvent élevés, le nombre absolu d’AVCI perdues attribuable à chaque facteur de risque est plus élevé que dans les pays développés. Même pour les facteurs de risque traditionnellement considérés comme « occidentaux », tels l’excès pon-déral ou l’hypercholestérolémie, les pays en développement supportent une charge plus importante en valeur absolue que les pays développés. En ce qui concerne le tabagisme, c’est au cours des années 90 que le nombre des décès dus à ce facteur de risque dans les pays en développement a dépassé celui des pays développés. Il ressort du présent rapport que la charge due au tabagisme commence à être plus forte dans les pays en développe-ment.
La répartition des décès et des AVCI perdues attribuables par l’âge et le sexe est donnée aux Tableaux 4.9 et 4.10, ainsi qu’au Tableau 8 de l’annexe. La charge liée à l’insuffisance pondérale et aux carences en micronutriments touche presque exclusivement l’enfant et il en va de même pour la qualité de l’eau et le changement climatique. En termes d’AVCI perdues, la charge due aux autres risques liés à l’alimentation et aux risques professionnels (traumatismes exceptés) est supportée à parts presque égales par les adultes de plus et de moins de 60 ans. La charge due aux substances addictives, aux pratiques sexuelles à risque, au défaut de contraception, aux facteurs de risque de traumatisme et aux injections à risque touche en grande partie ou presque exclusivement les adultes d’âge mûr. Les risques liés à l’alimentation et à l’environnement et les risques liés aux pratiques sexuelles sont répartis de manière à peu près égale entre les deux sexes. Mais environ les quatre cinquièmes de la charge due aux substances addictives et quelque 60 à 90 % de celle due à différents risques professionnels sont supportés par les hommes. A l’inverse, les femmes supportent une part plus importante de la charge due aux sévices sexuels à enfant et la totalité de la charge due à l’absence de contraception. Les femmes sont également davantage touchées par les ca-rences nutritionnelles qui jouent un rôle dans l’état de santé maternelle (carence en fer et en vitamine A).
L’importance de la nutrition pour la santé dans le monde entier est une autre constata-tion majeure. Un cinquième environ de la charge mondiale de morbidité peut être attribué aux effets conjugués de la malnutrition protéino-énergétique et de la carence en micronutriments. En outre, une proportion presque équivalente est le fait de facteurs de risque qui sont largement d’origine alimentaire : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, surpoids et apport insuffisant en fruits et légumes. Toutefois, cette structure n’est pas uniforme à l’intérieur de chaque région et dans certains pays, la transi-tion a été beaucoup plus réussie qu’ailleurs. Les déterminants nombreux et divers du ré-gime alimentaire d’un pays ont manifestement une incidence décisive sur la réussite de la transition (voir l’Encadré 4.10).
E
N RÉSUMÉ,
QU’
EST-
CE QUI EST POSSIBLE?
ESTIMATIONS DES EFFETS COMMUNS DES FACTEURS DE RISQUE CONSIDÉRÉS
En raison de la pluralité des causes de morbidité, on peut souvent opérer un choix entre différentes stratégies préventives et tirer des avantages sensibles d’interventions simulta-nées. Ainsi, des réductions modestes de la tension artérielle, de l’obésité, de la cholestéro-lémie et du tabagisme permettraient de faire baisser de plus de 50 % l’incidence des maladies cardio-vasculaires si elles intervenaient simultanément et portaient sur toute la population.
On trouvera dans cette section une évaluation du gain de l’espérance de vie en bonne santé attribuable à une diminution des 20 principaux facteurs de risque considérés dans le rapport.
Comme indiqué précédemment, le risque attribuable total dans la population est infé-rieur en principe à la somme de ses composantes car de nombreuses maladies sont dues à plus d’un facteur de risque. C’est ce qui ressort du graphique de la Figure 4.11 qui montre le rôle de trois facteurs de risque majeurs pris séparément et ensemble dans chacun des grou-Tableau 4.9 Mortalité attribuable par facteur de risque, par niveau de développement et par sexe, 2000
Pays en développement Pays en développement
à forte mortalité à faible mortalité Pays développés
Afr-D, Afr-E, Amr-D, MedO-D, Ase-D Amr-B, MedO-B, Ase-B, PacO-B Amr-A, Eur-A, Eur-B, Eur-C, PacO-A
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes
Nombre total de décès (en milliers) 13 758 12 654 8 584 7 373 6 890 6 601
% du total % du total % du total % du total % du total % du total
Sous-alimentation de la mère et de l’enfant
Insuffisance pondérale 12,6 13,4 1,8 1,9 0,1 0,1
Carence en fer 2,2 3,0 0,8 1,0 0,1 0,2
Carence en vitamine A 2,3 3,3 0,2 0,4 <0,1 <0,1
Carence en zinc 2,8 3,0 0,2 0,2 <0,1 <0,1
Autres risques liés à l’alimentation et sédentarité
Hypertension 7,4 7,5 12,7 15,1 20,1 23,9
Hypercholestérolémie 5,0 5,7 5,1 5,6 14,5 17,6
Surcharge pondérale 1,1 2,0 4,2 5,6 9,6 11,5
Apport insuffisant en fruits et légumes 3,6 3,5 5,0 4,8 7,6 7,4
Sédentarité 2,3 2,3 2,8 3,2 6,0 6,7
Risques concernant la santé sexuelle et génésique
Pratiques sexuelles à risque 9,3 10,9 0,8 1,3 0,2 0,6
Défaut de contraception … 1,1 … 0,2 … 0,0
Substances addictives
Tabagisme 7,5 1,5 12,2 2,9 26,3 9,3
Abus d’alcool 2,6 0,6 8,5 1,6 8,0 -0,3
Usage de drogues illicites 0,5 0,1 0,6 0,1 0,6 0,3
Risques environnementaux
Eau non potable et défaut d’assainissement et d’hygiène 5,8 5,9 1,1 1,1 0,2 0,2
Pollution de l’air urbain 0,9 0,8 2,5 2,9 1,1 1,2
Fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations 3,6 4,3 1,9 5,4 0,1 0,2
Exposition au plomb 0,4 0,3 0,5 0,3 0,7 0,4
Changement climatique 0,5 0,6 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1
Risques professionnels
Facteurs de risque de traumatisme 1,0 0,1 1,4 0,1 0,4 0,0
Exposition à des substances cancérogènes 0,1 <0,1 0,5 0,2 0,8 0,2
Particules en suspension dans l’air 0,3 <0,1 1,6 0,2 0,6 0,1
Sources ergonomiques de stress 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Bruit 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Autres risques pour la santé
Injections à risque 1,1 0,9 1,8 0,9 0,1 0,1
Sévices sexuels à enfant 0,1 0,2 0,1 0,2 0,1 0,1