changements portant sur une série de facteurs de risque et de maladies. A mesure qu’un pays se développe et que ses habitants sont plus nom-breux à acquérir des produits alimentaires trans-formés qu’à cultiver leur jardin et à acheter des produits crus, les sucres ajoutés aux aliments in-dustriels et les huiles bon marché tendent à re-présenter une fraction plus importante de l’apport calorique total. De même que l’évolu-tion du régime alimentaire, l’évolul’évolu-tion du mode de production vivrière ainsi que les technologies utilisées au travail et pendant les loisirs contri-buent à réduire l’activité physique.
Il en résulte une véritable épidémie de mala-dies non transmissibles liées à l’alimentation (obésité, diabète, hypertension et affections cardio-vasculaires) qui coexiste avec ce qui sub-siste de malnutrition et dont on peut prévoir le développement rapide . On constate par exem-ple qu’en Inde et en Chine, le changement de régime alimentaire qui se traduit par un apport plus important en lipides et moindre en gluci-des, a pour conséquence une progression rapide
maintenir une faible consommation de corps gras avec peu de cas d’obésité.
Il y a eu d’importantes initiatives de la part de la société civile et des pouvoirs publics pour con-server l’art culinaire et le régime alimentaire tra-ditionnels de la Corée : elles ont pris notamment la forme de campagnes dans les médias, notam-ment à la télévision, vantant la qualité supérieure des denrées alimentaires locales et insistant sur la nécessité de soutenir les producteurs natio-naux. L’administration chargée du développe-ment rural propose un programme de formation unique en son genre : depuis les années 1980, l’Institut scientifique de la vie rurale forme des milliers de vulgarisateurs agricoles qui ont pour tâche de faire des démonstrations sur la manière d’accommoder des aliments traditionnels tels que le riz, le kimchi (choux chinois mariné et fer-menté) ou les graines de soja. Ces séances de démonstration sont ouvertes au public dans la plupart des districts et le programme connaît un franc succès.
des cas de surcharge pondérale, en Chine chez tous les adultes et en Inde, essentiellement chez les ci-tadins et les ruraux aisés.
Les pays qui sont déjà passés au stade de la sur-alimentation connaissent un accroissement inin-terrompu des cas d’obésité, parallèle à la diffusion dans la société d’habitudes telles qu’une forte con-sommation de sucres et de corps gras, accompa-gnée d’une faible activité physique. Pourtant, cette transition n’est peut-être pas inéluctable et les res-ponsables politiques sont confrontés à la tâche difficile de réorienter la transition vers une situa-tion plus saine.
La République de Corée est l’exemple d’un pays qui, depuis les années 1970, connaît une expan-sion économique rapide accompagnée d’une ouverture à la culture occidentale. La consomma-tion de denrées alimentaires d’origine animale a beaucoup augmenté en même temps que chutait la consommation totale de céréales. Cependant, les efforts déployés au niveau national pour conser-ver certains éléments du régime alimentaire tra-ditionnel – très riche en glucides et comportant beaucoup de légumes – semblent avoir permis de Sources : (118-121).
la santé peut engendrer la santé. Par exemple, des améliorations de l’état nutritionnel de l’enfant dans les pays en développement pourraient bien entraîner une meilleure capacité à éviter et réduire d’autres risques au cours de l’âge adulte au même titre que les risques considérables et immédiats de maladies transmissibles. Il est donc probable que ces esti-mations concernant les effets joints des risques majeurs sur l’espérance de vie en bonne santé se situent en fait en deçà de la réalité.
La distribution des risques en fonction de la pauvreté telle qu’elle est mesurée dans le présent rapport, à l’intérieur des régions et entre elles, peut probablement expliquer en grande partie les inégalités actuelles en matière d’espérance de vie en bonne santé. Un grand nombre de maladies ayant des causes multiples, la lutte contre les risques majeurs dans l’ensemble de la population offre de bonnes perspectives de réduire les écarts, quelle qu’en soit la cause initiale. La Commission Macroéconomie et Santé a récemment estimé qu’une augmentation de 10 % de l’espérance de vie pourrait se traduire par une augmen-tation de 0,3 % du PIB des pays les plus pauvres de la planète (1). En réduisant plusieurs risques majeurs, et de nombreuses combinaisons sont possibles, on pourrait allonger l’es-pérance de vie en bonne santé d’au moins 10 % dans ces pays, surtout s’il s’agit de réduc-tions simultanées à l’échelle de la population entière. En fait, un quart au moins de la charge morbide totale est imputable aux trois principaux risques dans les pays en dévelop-pement à forte mortalité et dans les pays développés et la proportion est d’un sixième au moins dans les pays en développement à faible mortalité. En outre, on établit une moyenne des gains potentiels pour l’ensemble d’une population alors même que beaucoup de décès sont dus à d’autres causes. Le gain moyen d’espérance de vie en bonne santé serait beau-coup plus important chez les personnes chez qui les pathologies auraient été évitées.
Pays en développement à forte mortalité
Pays en développement à faible mortalité
Pays développés
GROUPE I.
Maladies transmissibles, affections maternelles et périnatales et carences nutritionnelles
GROUPE II.
Maladies non transmissibles
L’aire délimitée par les cercles est proportionnelle au nombre d’AVCI perdues en 2000 GROUPE III.
Traumatismes
par exemple 20 millions d’AVCI perdues
Figure 4.11 Charge de morbidité et de risque
Toutes les maladies du groupe I et maladies attribuables : aux pratiques sexuelles à risque à l’insuffisance pondérale à la fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations à l’eau non potable et au défaut d’assainissement et d’hygiène
Toutes les maladies du groupe II et maladies attribuables :
à l’hypertension à l’hypercholestérolémie au tabagisme
à l’alcool (autres que cardio-vasculaires)
Tous les traumatismes du groupe III et traumatismes attribuables : aux drogues illicites aux traumatismes d’origine professionnelle
aux sévices sexuels à enfant à l’alcool (traumatismes)
ESTIMATIONS DE LA CHARGE ÉVITABLE
Les mesures prises aujourd’hui concernant les risques pour la santé ne peuvent bien évidemment influer que sur l’avenir : s’il est possible d’éviter une future charge morbide, rien ne peut être fait pour modifier la charge attribuable. Le principal intérêt de l’estimation de la charge attribuable pour les décideurs réside dans le fait qu’elle peut les aider à déter-miner la charge évitable. Outre les délicats problèmes que pose l’évaluation de la charge attribuable, l’estimation de la charge évitable se heurte à de sérieuses difficultés en raison de l’incertitude qui subsiste concernant la prévision des facteurs de risque et de la charge et concernant la réversibilité des risques. En dépit de ces réserves, l’information sur la charge évitable est d’une telle importance pour les décideurs que ces estimations sont justifiées, à condition de ne pas perdre de vue qu’elles sont entachées d’incertitude. Afin de les rendre, là encore, aussi utiles que possible pour les décideurs, on peut les calculer en particulier pour des réductions faibles à modérées des facteurs de risque, c’est-à-dire des réductions qu’on pourrait espérer obtenir rapidement. Toutefois, une série complète d’estimations est essentielle car, par exemple, pour un facteur de risque donné, une transition des distribu-tions de 5 % peut être rentable dans une région et devoir atteindre 50 % pour être rentable dans une autre. De même, dans une région donnée, on peut avoir besoin du même volume de ressources pour obtenir une transition des distributions de 1 % pour un certain facteur de risque que pour obtenir une transition de 10 % pour un autre facteur. On a évalué des réductions de risques très diverses dans le chapitre suivant. Ainsi, l’on a examiné les effets probables d’une transition des distributions de 25 %, c’est-à-dire une transition de 25 % entre le niveau actuel et le minimum théorique en 2000 qui est maintenu par rapport aux projections d’exposition en l’absence de tout changement, c’est-à-dire si l’on ne fait rien.
Dans ce chapitre, cette situation en l’absence de tout changement a tout d’abord été estimée pour calculer ce que serait la charge attribuable au cours des années suivantes s’il n’y avait aucune modification des tendances actuelles concernant le niveau et la distribu-tion des facteurs de risque. Ainsi, en l’absence d’intervendistribu-tion, on prévoit qu’en 2020, la charge morbide attribuable au tabagisme doublera presque par rapport au niveau actuel.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
35 40 45 50 55 60 65 70 75
Espérance de vie en bonne santé actuelle (années)
Gain d’espérance de vie en bonne santé (années)
a Pour l’explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l’OMS et par strate de mortalité
Figure 4.12 Gain estimé d’espérance de vie en bonne santé en l’absence de 20 facteurs de risque majeurs par sous-régiona
Afr-E
Afr-D
MedO-D Ase-D
Eur-C Eur-B
Eur-A Amr-B
Amr-A PacO-B
PacO-A Amr-D Ase-B MedO-B
De même le nombre des années de vie en bonne santé perdues augmentera de 50 % du fait de la surcharge pondérale et de l’obésité en 2020 par rapport à 2000. En revanche, si le nombre annuel des AVCI perdues attribuables à l’insuffisance pondérale est de 130 mil-lions aujourd’hui, on estime qu’il sera encore de 90 milmil-lions en 2010 malgré tous les avan-tages du développement économique. La charge évitable est une estimation des effets des changements mesurée par l’écart entre le niveau de risque et ces prévisions. Ainsi, la charge évitable est définie ici comme la fraction de la charge morbide totale une année donnée qui pourrait être évitée en diminuant spécifiquement l’exposition actuelle et future comparati-vement à l’évolution prévue des tendances actuelles. Les principales estimations sont faites ici pour une transition des distributions de 25 % – qui représente environ une réduction d’un quart des niveaux de risque actuels et futurs. Les estimations de la charge évitable initiale sont résumées aux Tableaux 4.9 et 4.10 ainsi qu’à la Figure 4.13.
Ces estimations montrent, premièrement, que l’insuffisance pondérale demeurera une des principales causes de charge évitable en 2010 et en 2020, bien que l’on s’attende à ce que la charge mondiale estimative attribuable aux maladies de l’enfant, à la diarrhée et aux autres causes majeures de mortalité de l’enfant représente une proportion bien plus faible du total en 2010 et 2020. Par exemple, en l’absence de tout changement, on estime que l’insuffisance pondérale représentera 90 millions d’AVCI perdues en 2010 et plus de 60 millions en 2020, avec des taux de morbidité continuant à diminuer mais des populations concernées plus importantes. La qualité de l’eau, le défaut d’assainissement et d’hygiène et la fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations jouent un rôle plus faible, mais encore considérable, dans la charge évitable à mesure que les niveaux d’exposition diminuent du fait du développement économique, et les effets en termes de mortalité et de morbidité seront proportionnellement atténués par la baisse des facteurs de risque asso-ciés. La charge évitable n’en demeure pas moins substantielle. Ces risques étant élevés chez les pauvres, tant à l’intérieur des pays qu’entre les pays, les efforts pour les réduire maintenant devraient ultérieurement conduire à une réduction significative de l’inégalité.
Les dix facteurs de risque majeurs du point de vue de la charge évitable en 2010 et 2020 sont approximativement les mêmes que les dix causes majeures de la charge attribuable en 2000, bien que leur classement change quelque peu, reflétant ainsi l’évolution démogra-phique et sociale. On remarque en particulier que la charge évitable obtenue par la réduc-tion des pratiques sexuelles à risque est extrêmement élevée, ce qui en fait la cause principale de charge évitable et fait ressortir les avantages de la prévention de la transmission du VIH
Tableau 4.11 Classement de la charge estimative attribuable et de la charge estimative évitable dues à 10 facteurs de risque majeurs
Charge Charge estimative évitable après transition
estimative attribuable des distributions de 25 % par rapport à 2001
en 2000 en 2010 en 2020
Rang en millions en % en millions en % en millions en %
d’AVCI du total d’AVCI du total d’AVCI du total
perdues perdues perdues
1 Insuffisance pondérale 138 9,5 Pratiques sexuelles à risque 42 3,0 Pratiques sexuelles à risque 71 4,8
2 Pratiques sexuelles à risque 92 6,3 Hypertension 25 1,7 Hypertension 27 1,9
3 Hypertension 64 4,4 Insuffisance pondérale 23 1,6 Tabagisme 22 1,5
4 Tabagisme 59 4,1 Tabagisme 17 1,2 Hypercholestérolémie 17 1,2
5 Abus d’alcool 58 4,0 Hypercholestérolémie 15 1,1 Insuffisance pondérale 16 1,1
6 Eau non potable et défaut Abus d’alcool 15 1,1 Abus d’alcool 16 1,1
d’assainissement et d’hygiène 54 3,7
7 Hypercholestérolémie 40 2,8 Surcharge pondérale 13 0,9 Surcharge pondérale 15 1,0
8 Fumée de combustibles solides Carence en fer 9 0,6 Apport insuffisant en fruits et légumes 9 0,6
à l’intérieur des habitations 39 2,6
9 Carence en fer 35 2,4 Apport insuffisant en fruits et légumes 9 0,6 Carence en fer 7 0,5
10 Surcharge pondérale 33 2,3 Eau non potable et défaut Sédentarité 6 0,4
d’assainissement et d’hygiène 8 0,6
Total d’AVCI perdues 1 455 1 417 1 459
et de l’épidémie prévue de VIH/SIDA là où les effets actuels sont encore faibles mais où un accroissement important est possible. Si les avantages d’une réduction de la sous-alimen-tation et des pratiques sexuelles à risque sont cumulatifs, une réduction de 25 % de ces deux seuls facteurs de risque permettrait d’éviter 5 % de la charge morbide mondiale en 2010. Ces avantages toucheraient avant tout l’Afrique subsaharienne où le gain d’espé-rance de vie en bonne santé serait encore plus prononcé.
La charge évitable que l’on pourrait obtenir par une diminution de la prévalence des pratiques sexuelles à risque est énorme et se manifesterait rapidement. Ainsi, une réduc-tion d’un quart permettrait d’éviter un nombre substantiel de décès en 2010, surtout chez l’adulte jeune et d’âge moyen ; la charge morbide évitable exprimée en AVCI est encore plus considérable. De même, la plupart des avantages d’une réduction de la consommation d’alcool sont rapidement obtenus car la plus grande partie de la charge imputable est due aux traumatismes ou aux troubles neuropsychiatriques. Une baisse de la consommation actuelle d’alcool d’un quart pourrait réduire de quelque 15 millions le nombre des AVCI perdues en 2010. En abaissant la distribution de la tension et du taux de cholestérol d’un quart seulement vers le minimum théorique à partir du niveau actuel (en moyenne 5-10 mmHg pour la tension systolique et 0,3-0,6 mmol/l pour le cholestérol total), on éviterait une charge morbide considérable. De telles réductions à l’échelle de la population entière permettraient d’éviter la perte de plusieurs millions d’années de vie en bonne santé et la plus grande partie, voire la totalité, du gain potentiel serait réalisé avant 2005, les effets étant approximativement cumulatifs. Des stratégies pour y parvenir sont présentées au chapitre suivant.
Facteurs de risque 1. Insuffisance pondérale 2. Pratiques sexuelles à risque 3. Hypertension
4. Tabagisme 5. Alcool
6. Eau non potable et défaut d’assainissement et d’hygiène 7. Hypercholestérolémie
8. Fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations 9. Carence en fer
10. Surcharge pondérale
La figure indique le nombre des AVCI perdues évitables en 2010 et 2020 après réduction de 25 % de 10 facteurs de risque par rapport aux AVCI perdues attribuables en 2000.
La réduction des facteurs de risque est une transition des distributions commençant en 2000 – pour plus de précisions, se référer au texte.
La droite en pointillé correspond aux points pour lesquels la charge évitable est égale à 25 % de la charge attribuable, en % du total des AVCI perdues.
0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
1 2 3 4 5
AVCI perdues attribuables en 2000 (% du total des ACVI perdues) AVCI perdues évitables en 2010 (% du total des AVCI perdues)
1 6
2
3 7 4 10 9 8
5
0 1 2 3 4 5
AVCI perdues attribuables en 2000 (% du total des AVCI perdues)
2
1 43
7 5
10
98 6
en 2020 en 2010
Figure 4.13 AVCI perdues attribuables en 2000 et AVCI perdues évitables en 2010 et 2020 après réduction de 25 % par rapport à 2000 du niveau de dix facteurs de risque majeurs
AVCI perdues attribuables en 2000 (% du total des ACVI perdues)
Un autre aspect fondamental de ces estimations est l’importance d’une réduction im-médiate du tabagisme. Les avantages d’une telle diminution se manifesteront certes plus tard que ceux découlant de la réduction de certains autres risques, mais présenteront un caractère durable et auront une portée considérable : la prévention et la réduction du taba-gisme devraient permettre de sauver en 2010 et 2020 des dizaines de millions d’années de vie en bonne santé. En revanche, la charge évitable potentielle concernant certains autres risques suit étroitement la charge attribuable. Pour les facteurs de risque majeurs de mala-dies cardio-vasculaires (apport insuffisant en fruits et légumes, sédentarité, surcharge pon-dérale, hypertension et hypercholestérolémie) et pour l’alcool, la charge morbide évitable en 2010 du fait d’une réduction de 25 % par rapport aux chiffres de 2000 est de l’ordre d’un tiers de la charge attribuable en 2000. L’« évitabilité » est plus faible dans le cas de l’insuffi-sance pondérale, des carences en micronutriments, de l’eau non potable, du défaut d’assai-nissement et d’hygiène et de la fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations – ce qui reflète l’évolution de la morbidité à la suite des changements démographiques et sociaux – et pour le tabagisme, ce qui reflète le fait que les avantages de l’arrêt du tabagisme sont différés dans le temps. Inversement, l’évitabilité est bien supérieure dans le cas des pratiques sexuelles à risque, ce qui reflète les avantages d’une réduction de la transmission des maladies transmissibles et de la poursuite prévue de l’épidémie de VIH/SIDA.
Toutefois, ces analyses n’indiquent que les gains potentiels – il faut ensuite des interven-tions économiques et efficaces permettant de concrétiser ce potentiel.
NÉCESSITÉ D’ANALYSESCOÛT/EFFICACITÉ
Si l’on ne s’attache pas à réduire les risques qui pèsent lourdement sur la santé, il est impossible d’obtenir des effets bénéfiques importants. Ces analyses ont fait ressortir quel-ques causes majeures de maladie ou de traumatisme. Les facteurs de risque retenus ne constituent qu’une partie de la multitude des facteurs possibles, parmi lesquels bien en-tendu d’autres facteurs externes (par exemple le défaut d’éducation) et internes (par exem-ple la consommation de lipides ou l’ostéoporose) sont responsables d’une charge morbide et substantielle qui n’a pas été estimée par le rapport. Mais il est peu probable que beau-coup d’autres facteurs représentent une fraction attribuable en population supérieure à 5 % de la totalité de la charge morbide et traumatique dans une région donnée.
Si de grands défis sanitaires subsistent, bien des moyens s’offrent pour les relever : soins individuels, soins collectifs et actions intersectorielles. Tout ne peut pas être fait dans cha-que contexte et il convient donc de fixer un ordre de priorité. Au prochain chapitre, sont examinés le coût et l’impact sur la santé des populations d’un certain nombre d’interven-tions, en vue d’élaborer des stratégies de réduction des risques.
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