Dans un cœur normal, chaque battement commence avec la décharge (« dépolarisation ») du nœud sino-auriculaire, à la partie supérieure de l’oreil-lette droite. C’est un événement spontané, survenant 60 à 100 fois par minute.
La dépolarisation du nœud sino-auriculaire ne provoque aucune onde iden-tifiable sur l’ECG standard (bien que le phénomène puisse s’observer sur des enregistrements intracardiaques spéciaux). La première onde détectable apparaît quand l’influx se propage à partir du nœud sinusal pour dépolariser les oreillettes (figure 1.11). Ceci est à l’origine del’onde P.
Les oreillettes ont une masse musculaire relativement faible ; ainsi le voltage généré par la dépolarisation auriculaire est relativement faible. En fonction du champ de vision que possèdent la plupart des dérivations, l’électricité semble se diriger versces dernières et c’est pourquoi l’onde P prendra la forme d’une déflexion positive (dirigée vers le haut). L’exception concerne la dérivation aVR d’où l’électricité sembles’éloigner,ce qui fait que l’onde P est négative dans cette dérivation (cf. figure 1.8).
Après avoir parcouru l’oreillette, l’influx électrique atteint le nœud auriculo-ventriculaire (AV) localisé à la partie inférieure de l’oreillette droite. Le nœud AV est normalement la seule voie par laquelle un influx électrique peut atteindre les ventricules, le reste du myocarde auriculaire étant séparé des ventricules par un anneau de tissu fibreux dépourvu d’effet conducteur.
L’activation du nœud AV ne produit pas d’onde identifiable sur l’ECG mais elle contribue à l’intervalle de temps entre l’onde P et l’onde suivante, Q ou R.
Ce phénomène survient du fait d’un retard de conduction et, en agissant ainsi, se comporte en mécanisme bénéfique en empêchant les influx auricu-laires rapides de se propager aux ventricules à la même fréquence.
[(Fig._1)TD$FIG]
Fig. 1.11 L’onde P Point clé :
- l’onde P correspond à la dépolarisa-tion auriculaire
8 Maîtriser l’ECG
Le temps que met l’onde de dépolarisation pour traverser l’oreillette et le nœud AV, de son origine dans le nœud sinusal jusqu’au muscle ventriculaire, est appeléintervalle PR. Mesurée du début de l’onde P au début de l’onde R, sa durée est normalement comprise entre 0,12 et 0,20 s ou entre 3 et 5 petits carreaux du papier d’enregistrement (figure 1.12).
Après sa traversée du nœud AV, l’influx entre dans le faisceau de His, voie de conduction spécifique traversant le septum interventriculaire et se divisant en branches gauche et droite (figure 1.13).
Le courant s’écoule normalement dans les branches du faisceau de His au sein du septum interventriculaire, de la gauche vers la droite, donnant nais-sance à la première déflexion ducomplexe QRS. L’orientation de la déflexion
[(Fig._3)TD$FIG]
Fig. 1.13
Les branches droite et gauche du faisceau de His
Point clé :
- le faisceau de His se divise en branches droite et gauche au sein du septum interventriculaire
[(Fig._2)TD$FIG]
Fig. 1.12 L’intervalle PR Point clé :
- l’intervalle PR a normalement une durée de 0,12 à 0,20 s
vers le bas ou vers le haut dépend du côté du septum « regardé » par l’électrode (figure 1.14).
Par convention, la première déflexion du complexe QRS, si elle est dirigée vers le bas, prend le nom d’onde Q. La première déflexion dirigée vers le haut est appeléeonde R, qu’elle suive ou non une onde Q. Une déflexion dirigée vers le bas après une onde R est appelée onde S. D’où la possibilité de complexes de morphologies diverses (figure 1.15).
[(Fig._5)TD$FIG]
Fig. 1.15
Les différentes variétés de complexes QRS Points clés :
- la première déflexion dirigée vers le bas est une onde Q - la première déflexion dirigée vers le haut est une onde R
- une déflexion dirigée vers le bas survenant après une onde R est une onde S
[(Fig._4)TD$FIG]
Fig. 1.14
Dépolarisation septale Point clé :
- le septum se dépolarise norma-lement de la gauche vers la droite
10 Maîtriser l’ECG
La branche droite du faisceau de His conduit l’onde de dépolarisation au ventricule droit, tandis que la branche gauche se divise en faisceaux antérieur et postérieur qui conduisent l’onde au ventricule gauche (figure 1.16). Les voies de conduction se terminent en se divisant en fibres de Purkinje qui distribuent rapidement l’onde de dépolarisation à travers les deux ventricules.
La dépolarisation des ventricules, représentée par le complexe QRS, est nor-malement complète en moins de 0,12 s (figure 1.17).
Les complexes QRS sont « positifs » ou « négatifs » selon que l’onde R ou l’onde S est d’amplitude dominante (figure 1.18). Cette orientation variera en fonction de l’angle de vision du cœur que possède chacune des dérivations.
Le ventricule gauche contient une quantité considérablement plus grande de myocarde que le droit, c’est pourquoi le voltage généré par sa dépolarisation tendra à déterminer la forme du complexe QRS.
[(Fig._6)TD$FIG]
Fig. 1.16
Divisions de la branche gauche du faisceau de His
Point clé :
- la branche gauche du faisceau de His se divise en faisceaux antérieur et postérieur
[(Fig._7)TD$FIG]
Fig. 1.17 Le complexe QRS Point clé :
- le complexe QRS correspond à la dépolarisation ventriculaire
Les dérivations qui regardent le cœur à partir de la droite verront une quantité de voltage relativement petite se diriger vers elles pendant la dépolarisation du ventricule droit, et une quantité plus importante s’en éloigner au cours de la dépolarisation du ventricule gauche. Le complexe QRS sera par conséquent dominé par une onde S et sera négatif. À l’inverse, les dérivations regardant le cœur à partir de la gauche verront un voltage relativement important se diriger vers elle, et un plus petit voltage s’en éloigner, donnant naissance à une grande onde R et seulement à une petite onde S (figure 1.19). Par conséquent, il existe une transition progressive le long des dérivations thoraciques, allant d’un complexe QRS à négativité prédominante à un complexe à positivité prédominante (figure 1.20).
Lesegment STcorrespond à la période transitoire pendant laquelle aucun courant électrique ultérieur ne peut être propagé à travers le myocarde. Il se
[(Fig._8)TD$FIG]
Fig. 1.18
Polarité des complexes QRS Points clés :
- une onde R dominante traduit la positivité du complexe QRS - une onde S dominante traduit la négativité du complexe QRS - des ondes R et S identiques traduisent l’équipolarité du complexe QRS
[(Fig._9)TD$FIG]
Fig. 1.19
L’aspect du complexe QRS varie en fonction du champ de vision de la dérivation Points clés :
- les dérivations situées à droite ont des complexes QRS négatifs - les dérivations situées à gauche ont des complexes QRS positifs
12 Maîtriser l’ECG
mesure de la fin de l’onde S au début de l’onde T (figure 1.21). Le segment ST est d’un intérêt tout particulier pour diagnostiquer l’infarctus et l’ischémie myocardiques (chapitre 9).
L’onde Treprésente la repolarisation (« recharge ») du myocarde ventricu-laire à son état électrique de repos. L’intervalle QT mesure le temps total écoulé pendant l’activation des ventricules et le retour à l’état normal de repos (figure 1.22).
[(Fig._0)TD$FIG]
Fig. 1.20
Transition des complexes QRS le long des dérivations thoraciques Points clés :
- les complexes QRS sont normalement négatifs dans les dérivations V1et V2
- les complexes QRS sont normalement positifs dans les dérivations V5et V6
[(Fig._1)TD$FIG]
Fig. 1.21 Le segment ST
L’origine del’onde Uest incertaine, mais elle pourrait traduire la repola-risation du septum interventriculaire, voire la repolarepola-risation lente des ventri-cules. Les ondes U peuvent être difficiles à identifier, mais lorsqu’elles sont présentes, elles sont plus facilement identifiables sur les dérivations thoraci-ques antérieures, de V2à V4(figure 1.23).
[(Fig._2)TD$FIG]
Fig. 1.22
L’onde T et l’intervalle QT
[(Fig._3)TD$FIG]
Fig. 1.23 L’onde U Point clé :
- l’onde U est parfois visible à la suite de l’onde T
14 Maîtriser l’ECG
Si vous avez besoin de vous familiariser avec les événements électriques les plus importants qui composent le cycle cardiaque, ceux-ci sont résumés à la fin de ce chapitre.