Diagnostic
Une stratégie mondiale pour le diagnostic et le traitement de la tuberculose a été mise en œuvre dans plus de 160 pays répartis dans le monde entier. Néanmoins, des millions de cas de tuberculose échappent à la détection et/ou ne sont pas notifiés. Les progrès sont incontestablement limités par l’inadéquation des outils diagnostiques disponibles. Ce frein peut être partiellement dû à l’accès insuffisant à des installations de diagnostic et, disposer de méthodes plus rapides et plus fiables, devrait néanmoins conduire quasi certainement à une amélioration des taux de détection. On pense que les méthodes microscopiques classi-ques permettent de confirmer moins de la moitié des cas de maladie active et qu’elles sont particulièrement inefficaces dans les situations de co-infection tuberculose/VIH.
La détection des bactéries multirésistantes, qui repose sur la mise en évidence d’une croissance bactérienne dans un milieu choisi, exige énormément de temps, en raison de la lenteur particulière du développement de l’organisme responsable de la tuberculose.
Entre 2001 et 2003, vingt projets ont été
Tuberculose
On pense que les méthodes micro-scopiques traditionnellement utilisées pour diagnostiquer la tuberculose ne confirment la présence d’une tuberculose active que dans moins de 50 % des cas et sont particulièrement inefficaces dans les situations de co-infection tuberculose/VIH.
Source : OMS/TBP/Gary Hampton
financés dans le cadre du Programme TDR/
FIND Bright Ideas Grants dans le but de mettre au point de nouvelles méthodes de diagnostic, parmi lesquelles deux font maintenant l’objet d’un suivi en vue de leur développement et de leur essai sur le terrain à grande échelle. Le TDR finance au Pérou une évaluation com-parative des performances de plusieurs tests diagnostiques existants pour la détection de la pharmacorésistance, dont la date d’achève-ment prévue est 2005. Les résultats de cet essai devraient servir à la formulation de recommandations concernant l’utilisation appropriée de ces technologies dans les pays en développement. En outre, les performances et les caractéristiques opérationnelles de 19 tests sérologiques rapides de détection de la tuberculose disponibles dans le commerce sont en cours d’évaluation sur des échan-tillons de sérum provenant de la banque de prélèvements tuberculeux du TDR. Cette banque de prélèvements sert de dépôt pour les matières de référence collectées chez des individus suspects de tuberculose ou souffrant de cette maladie dans l’ensemble du monde.
Six nouveaux centres situées dans différentes zones géographiques ont été adjoints en 2004 aux sites de collecte existants. La banque de prélèvements tuberculeux du TDR et la banque de souches tuberculeuses constituent des sources précieuses, qui facilitent la mise au point et l’évaluation des tests et apportent un appui aux contrôles de bonne exécution me-nés dans des laboratoires du monde entier.
Réduction de la durée du traitement Le traitement actuel consiste à administrer sur six mois quatre antituberculeux au moins (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, étham-butol), chacun d’eux étant fourni sous condi-tionnement individuel. Lorsqu’il est correcte-ment suivi en tant que traitecorrecte-ment de courte durée sous observation directe (DOTS), ce schéma thérapeutique aboutit à des taux de guérison après diagnostic de plus de 95 %. Il est préconisé dans 180 pays. Cependant, moins d’un tiers de l’ensemble des personnes tubercu-leuses bénéficient actuellement du traite ment DOTS du fait, entre autre, de la difficulté d’accès au traitement, mais également de l’ob-servance souvent médiocre d’un traitement long et compliqué. Des protocoles ont été mis au point en vue d’un essai clinique visant à évaluer l’efficacité et l’innocuité d’un traitement antituberculeux reposant sur une association médicamenteuse en proportions fixes, qui de-vrait conduire aussi à une meilleure observance.
Cet essai, qui a été différé par des difficultés pour se procurer des formulations pour mono-thérapie (en tant qu’élément de comparaison) et des associations médicamenteuses en propor-tions fixes, est maintenant sur le point de passer à la phase de recrute ment et bénéficie de dons de la part de la société pharmaceutique Lupin.
Parmi les nouveaux antituberculeux, peu sont susceptibles d’être bientôt disponibles en raison de l’insuffisance des investissements consacrés au développement de ces
médica-Cultures de bacilles tuberculeux : la détection des bactéries multi-résistantes dépend de leur vitesse de croissance dans un milieu sélectionné et exige énormément de temps. Source : OMS/TBP/Davenport
ments au cours des dernières années. Néan-moins, des fluoroquinolones, telles que la gati-floxacine, ont présenté des résultats promet-teurs en tant qu’agents antituberculeux dans des essais cliniques. En partenariat avec Bristol Myers Squibb et Lupin, le TDR fait procéder aux études précliniques devant permettre de passer en 2005 aux essais cliniques d’une association médicamenteuse en proportions fixes contenant de la gatifloxacine. Ces travaux doivent s’effectuer en collaboration avec un consortium (OFLOTUB) placé sous l’égide de la Commission européenne et chargé d’études cliniques. Si les essais sont probants, cette association devrait permettre de rac-courcir la durée du traitement de six à quatre mois, d’où une meilleure observance par le malade et une augmentation des taux de gué-rison. L’expérience acquise dans la mise en
place de ces essais aidera à définir le cadre des discussions avec les organismes chargés de la réglementation sur la manière de développer et de mener au mieux les essais cliniques d’antituberculeux nouveaux supplémentaires.
Traitement antirétroviral en cas de co-infection
Le traitement des malades atteints d’une co-infection tuberculose/VIH représente un défi.
Le TDR a entrepris un bilan des stratégies de mise en œuvre du traitement antirétroviral hautement actif (HAART) contre les infections VIH/SIDA dans les établissements spécialisés dans la prise en charge de la tuber-culose. Un essai multicentrique visant à déter miner les effets d’un traitement HAART précoce sur des patients séropositifs traités contre la tuber-culose a été planifié pour 2005. Cette étude
46 Weiss MG et al. Gender and tuberculosis: cross-site analysis and implications of a multi-country study in Bangladesh, India, Malawi, and Colombia.
Rapport non publié, septembre 2004 (sous presse).
Coupes colorées de frottis d’expectoration prêtes pour l’examen au microscope.
Source : OMS/TBP/Gary Hampton
Dans le cas de la tuberculose, la radiographie est plus onéreuse et moins précise que l’examen des frottis d’expectoration.
Source : OMS/TBP/Pierre Virot
sera réalisée dans le cadre des programmes nationaux de prise en charge de la tuberculose de la Tanzanie, de l’Ouganda, de l’Afrique du Sud et de la Zambie. Dans le même contexte, un cadre stratégique pour la mise en œuvre et la recherche opérationnelle à l’appui de l’utili-sation du traitement HAART dans des pays à revenu limité est en cours de développement en association avec le départe ment VIH/SIDA de l’OMS, l’ONUSIDA et le PNUD, sur la base de consultations avec des partenaires techniques et des représentants des program-mes nationaux qui se sont tenues en 2004.
Nouveaux savoirs
Les effets des spécificités hommes/femmes sur les programmes de lutte contre la tuber-culose sont particulièrement importants et ont fait l’objet d’une étude multipays au Bengla-desh, en Inde, au Malawi et en Colombie.46 De plus, outre l’évaluation épidémiologique de base des registres des services de consulta-tion externe, la présente étude a intégré à la fois les cadres et les méthodes de l’épidémio-logie et de l’anthropol’épidémio-logie. D’après les don-nées des registres, les femmes étaient moins nombreuses à être diagnostiquées comme tuberculeuses et les hommes présentaient une plus forte probabilité d’avoir des difficultés à débuter et à finir leur traitement. Les délais observés avant que les femmes n’aillent con-sulter résultaient souvent de leurs respon -s abilité-s en tant que mère de famille et le-s problèmes d’accès aux services de santé pour les hommes découlaient habituellement de leurs responsabilités professionnelles et de la nécessité de gagner leur vie. La probabilité d’une délivrance tardive du traitement était également plus forte pour les femmes. Les déterminants des retards de diagnostic et de traitement comprenaient des facteurs culturels influant sur le diagnostic pour les femmes, l’impact financier, ainsi que des aspects liés à
47 Anes E et al. Selected lipids activate phagosome actin assembly and maturation resulting in killing of patho-genic mycobacteria. Nature Cell Biology, 2003, 5(9):793-802.