4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
O presente trabalho caracteriza-se por um estudo de diagnóstico.
4.2 LOCAL
O estudo foi realizado no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), através do site: WWW.arrudasoft.com/ufrn.
4.3 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi composta por quatro grupos de avaliadores: periodontistas, protesistas, ortodontistas e leigos.
4.3.1 Seleção dos avaliadores Critério de inclusão
Periodontistas, protesistas e ortodontistas com título de especialista, mestre ou doutor, e inscritos no Conselho Regional de Odontologia (CRO).
Leigos com no mínimo o nível médio de escolaridade. Critério de exclusão
Cirurgiões-dentistas que presenciaram ou se informaram sobre a avaliação da pesquisa.
Leigos com conhecimento refinado sobre estética facial Estudantes de odontologia 4.3.2 Amostragem
A julgar pelos trabalhos publicados na literatura, há um consenso que haja no mínimo 30 unidades amostrais em cada grupo, a fim de obter uma boa dispersão dos dados em torno da média.
Diante do exposto, para este estudo definiu-se por utilizar 30 indivíduos por grupo e como a amostra possui quatro grupos: periodontista, ortodontista, protesista e leigo, chegou-se ao total de 120 indivíduos. A amostra foi constituída por conveniência, até atingir o número total mínimo de participantes determinado para cada grupo, diante do exposto o grupo dos
leigos foi finalizado com 37 participantes, o dos ortodontistas com 31 participantes e o grupo dos protesistas e periodontistas com 30 participantes, totalizando uma amostragem de 128 participantes.
4.4 COLETA DE DADOS
Os instrumentos utilizados para a coleta dos dados foram a carta convite e entrevista indireta, através do site.
4.4.1 Carta convite
Os avaliadores foram convidados a participar da pesquisa através de uma carta-convite (anexo I) entregue em mãos, pela pesquisadora responsável, com informações sobre a pesquisa e todas as instruções necessárias para acessar o site e responder a entrevista da pesquisa.
Consentimento livre e esclarecidoNo momento do convite aos avaliadores para participar da pesquisa foi entregue, junto com a carta-convite, o termo de consentimento esclarecendo os objetivos da pesquisa (anexo II).
O termo de consentimento livre e esclarecido, no qual o avaliador permite a utilização de seus dados obtidos com o questionário para uma posterior análise dentro da pesquisa, foi lido pela pesquisadora e assinado pelos participantes, caso concordem com o exposto.
4.4.2 Entrevista indireta - Site
A entrevista foi realizada de forma indireta através do site www.arrudasoft.com/ufrn, indicado na carta-convite. Assim, cada avaliador que aceitou participar da pesquisa, e após assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, acessou o site.
A entrevista foi estruturada em duas sessões. Na primeira sessão, composta pela pagina inicial do site, possuía perguntas sobre os dados pessoais de cada participante (anexo III). A segunda sessão, composta por 15 páginas, possuía em cada uma das paginas uma fotografia de um sorriso para os participantes avaliar e responder através de uma escala analógica visual.
A escala analógica visual, abaixo de cada fotografia, variava entre 0 (zero) a 10 (dez). Foi considerado na pesquisa a nota 0 (zero) para o sorriso antiestético e a 10 (dez) para o sorriso estético. Portanto, após exposta a fotografia por 15 segundos, a mesma desaparecia e
o avaliador tinha que responder a seguinte pergunta: qual a nota que você dá para este sorriso, considerando 0 (zero) como antiestético e 10 (dez) como estético?.
Os participantes que avaliaram as fotografias como antiestética, e não deram a nota máxima 10 (dez), deveriam justificar, se possível, qual motivo ou alteração presente na fotografia julgaram antiestética e escrever no espaço indicado para a justificativa.
Fotografias
Foi utilizada na pesquisa 15 fotografias do sorriso de uma única pessoa do gênero feminino. Destas, uma serviu como padrão estético para a pesquisa, que é a fotografia inicial da paciente (fotografia padrão), que originou às outras 14 fotografias, que sofreram alterações intencionais em diferentes níveis, comprometendo a estética do sorriso.
As modificações realizadas na fotografia padrão foram produzidas com o auxilio do programa Adobe Photoshop CS2 versão 9.0, acrescentando-se quatro alterações estéticas: exposição da gengiva, a recessão gengival, a ausência de papila e linha estética gengival. O critério estabelecido para a seleção destas alterações ocorreu de acordo com a freqüência e significância clínica para a estética do sorriso49.
Para todas as fotografias modificadas foram mantidos os tamanhos padrões dos dentes e o tamanho real da fotografia, para que as alterações fossem feitas em proporção real de milímetro. Apenas o tecido periodontal foi alterado, através de 4 incrementos, com medida padrão de 1 mm para cada tipo de alteração estética, com exceção da linha estética gengival. O mento e o nariz foram eliminados para diminuir a influência dessas características na percepção estética dos avaliadores.
Fotografia padrão
A fotografia padrão foi escolhida com base no Diagrama de Referências Dentais (DRED)11 (Figura 1) com intuito de auxiliar a visualização estética, pois o diagrama da à noção exata do posicionamento e proporções que os dentes ântero-superiores guardam entre si, e também, a relação desses com a gengiva e os lábios11.
Figura 1. Fotografia padrão representada pelo Diagrama de Referências Dentais (DRED)11. Natal, RN. 2009.
E visto que a fotografia padrão se encaixa no princípio geral do sorriso que, para uma composição dentária harmônica, o curso das bordas incisais dos dentes ântero-superiores durante o sorriso acompanha a curvatura do lábio inferior, podendo eventualmente as pontas dos caninos tocá-lo ligeiramente67.
Portanto, sendo o sorriso padrão classificado como sorriso médio, de acordo com Mikame (1990)66, e classe I para linha estética gengival, de Acordo com Ahmad (1998)3 e adequado para o DRED11 e princípio geral do sorriso, a fotografia padrão foi considerada totalmente estética para a pesquisa (figura 2).
Exposição gengival no sorriso
A alteração na exposição da gengiva foi realizada aumentando-se a distância entre o lábio superior e a margem do contorno gengival dos dentes anteriores, através da elevação de 1 mm, 2 mm, 3 mm e 4mm do lábio superior da fotografia padrão (Figura 3a, 3b, 3c e 3d).
Recessão gengival
A Recessão Gengival foi modificada diminuindo-se a distância entre o lábio superior e a margem do contorno gengival do elemento 22, através da remoção de 1 mm, 2 mm, 3 mm e 4 mm da margem do contorno da gengiva da fotografia padrão (Figura 4a, 4b, 4c e 4d).
Papila
A Papila foi modificada entre os elementos 21 e 22, onde está teve seu comprimento diminuído de 1 em 1mm até realizar quatro incrementos, alcançando uma diferença de 4 mm a menos no comprimento da papila do sorriso padrão, tornando-a quase ausente (Figura 5a, 5b, 5c e 5d).
Linha estética gengival
A linha estética gengival foi modificada para classe II e classe III 3. A modificação para classe II foi feita através da elevação do contorno gengival dos incisivos laterais acima da linha que une o contorno gengival dos incisivos centrais aos caninos. E a modificação para classe III foi feita através do nivelamento do contorno gengival dos incisivos centrais, laterais e caninos, ou seja, foram mantidos na mesma altura (Figura 6a e 6b).
Figura 3. Mostra o aumento gradual da exposição gengival realizado através da elevação do lábio superior. Em (a) exposição gengival com aumento de 1mm, (b) exposição gengival com 2mm, (c) exposição gengival com 3mm e (d) exposição gengival com 4mm. Natal, RN. 2009
Figura 4. Mostra a alteração gradual da recessão gengival através da elevação do periodonto no elemento 22. Em (a) recessão de 1mm, (b) recessão de 2mm, (c) recessão de 3mm e em (D) recessão de 4mm. Natal, RN. 2009. 4d 4c 4b 5a 5b 4a 3c 3d
Figura 5. Mostra a alteração na papila entre os elementos 21 e 22. Em (a) redução da papila de 1mm, (b) redução da papila de 2mm, (c) redução da papila de 3mm e em (d) redução da papila em 4mm. Natal, RN. 2009.
Figura 6. Mostra a alteração na linha estética gengival dos elementos 11, 12, 13 e 21, 22, 23. Em (a) classe II, o colo do incisivo lateral está acima 2mm da linha (virtual) que une o contorno dos incisivos centrais aos caninos; e em (b) classe III, o colo dos incisivos centrais, laterais e dos caninos estão alinhados, ou seja, foram mantidos na mesma altura. Natal, RN. 2009.
Desta maneira a pesquisa foi constituída por 1 fotografia padrão e 14 fotografias com alterações na estética do periodonto do sorriso, sendo 4 fotografias com alterações na exposição gengival do sorriso, 4 com alterações de recessão gengival, 4 com alterações na papila e 2 com alterações na linha estética do sorriso, totalizando 15 fotografias, que foram colocadas em ordem aleatória e tamanho real no site, através de sorteio, para serem avaliadas.
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS DO ESTUDO
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN com o protocolo n° 087/08. Todos os participantes que concordaram em participar recebiam uma breve explicação sobre a pesquisa, depois liam o termo de consentimento livre e esclarecido, e ao final assinavam (anexo IV).
5c 5d
4.6 ELENCO DE VARIÁVEIS
As variáveis dependentes e independentes envolvidas no estudo e sua respectivas classificações, encontram-se descritas nos quadros abaixo 1 e 2.
Quadro 1: Elenco de variáveis dependentes analisadas no estudo. Natal, RN. 2009.
VARIAVÉIS DEPENDENTES
Tipo da Variável Definição Categoria
Sorriso gengival Exposição excessiva de gengiva durante o ato de sorrir.
Valor 0 a 10
Recessão gengival Processo pelo qual o epitélio juncional tenha se deslocado apicalmente.
Valor 0 a 10
Ausência de papila Processo pelo qual o epitélio juncional tenha se deslocado apicalmente na região interdentaria.
Valor 0 a 10
Linha estética gengival
Linha gengival que une as tangentes dos zênites gengivais dos incisivos centrais e dos caninos.
Quadro 2: Elenco de variáveis independentes analisadas no estudo. Natal, RN. 2009.
VARIAVÉIS INDEPENDENTES
Tipo da Variável Definição Categoria
Idade Número de anos de alguém; duração ordinária da vida. Até 26 anos 27 a 30 anos 31 anos e mais Especialidade dos Cirurgiões-dentistas
Qual a especialização, mestrado ou doutorado do cirurgião-dentista
Periodontista Protesista Ortodontista
Profissão dos leigos Profissão realizada pelos avaliadores Dentista Não-dentista
Tempo de especialidade Quanto tempo é especialista, mestre ou doutor?
Meses
Nível econômico dos leigos
Condições econômica na qual o individuo é enquadrado na sociedade.
Em reais
Gênero Conjunto de características que distinguem os seres vivos pela sua função
reprodutora.
Masculino Feminino
Escolaridade dos leigos Rendimento escolar do participante Ensino fundamental Ensino médio Ensino superior completo Ensino superior incompleto
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A primeira etapa da análise estatística se constituiu na construção do banco de dados, no programa software Excel 2007 e, para análise estatística propriamente dita, este banco foi exportado para o programa SPSS versão 16.0.
Foi realizada uma análise exploratória inicial, no sentido de descrever a amostra e o comportamento das principais variáveis dependentes e independentes. Para isso, foram
calculadas medidas descritivas (tendência central e variabilidade) das variáveis quantitativas e elaboradas tabelas de frequência das variáveis categóricas.
Para avaliar a pergunta de pesquisa, a variável dependente, relativa aos escores dados às fotografias, foram padronizadas a partir da transformação dos seus valores originais em postos. Tal estratégia foi utilizada para uniformizar a variância, considerando que cada indivíduo entrevistado poderia julgar cada foto a partir de um padrão diferente. As médias dos postos em cada fotografia foram utilizadas como parâmetro de comparação para avaliar as diferenças entre as categorias das variáveis independentes (gênero, especialidade, ano de formação etc..). Para isso, foi realizado o teste de normalidade (Kolmogorov-Smirnov) e observou-se que a variável apresentou distribuição normal, sendo portanto escolhido o teste não paramétrico kruskal-Wallis para estabelecer diferença entre os grupos estudados.
Para se estabelecer a correlação entre o modelo ideal e a avaliação dos entrevistados, foi realizado um teste de correlação de Pearson, com respectiva verificação de sua significância. Para todos os testes o nível de significância adotado foi de 5%.
5 RESULTADOS
Este capítulo foi dividido em tópicos. O primeiro diz respeito à descrição da amostra, seguido da análise dos escores para cada alteração estética e da análise de correlação, entre os quatro grupos de avaliadores: periodontistas, ortodontistas, protesistas e leigos em relação a fotografia padrão e por último, a análise do nível das alterações estéticas.
5.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA
A caracterização da amostra por gênero e idade, através da distribuição absoluta e percentual da amostra desta pesquisa, pode ser observada na tabela 1.
Tabela 1. Distribuição absoluta e percentual da amostra estudada segundo idade e gênero. Natal, RN. 2009.
Gênero
Masc Fem Total
Faixa Etária N % N % N %
Até 26 anos 5 17,9 23 82,1 28 100,00
27 a 30 anos 16 32,0 34 68,0 50 100,00
31 anos e mais 27 54,0 23 46,0 50 100,00
Total 48 37,5 80 62,5 128 100,00
Participaram da pesquisa um total de 128 indivíduos, sendo 48 do gênero masculino (37,5%) e 80 do feminino (62,5%), com a faixa etária compreendida entre 21 e 52 anos de idade. Deste total, 37 são considerados leigos e 91 são cirurgiões-dentistas. Entre os cirurgiões-dentistas, temos 30 periodontistas, 31 ortodontistas e 30 protesistas. Dessa forma, foram obtidos os 4 grupos de avaliadores, que são: os leigos (28,9%), os periodontistas (23,43%), os ortodontistas (24,20 %) e os protesistas (23,43%).
No que se refere à caracterização da amostra dos cirurgiões-dentistas em relação ao tempo de formado, a tabela 2 expressa a sistematização dos dados segundo o gênero e especialidades.
Tabela 2. Médias, desvios-padrão e tamanho da amostra do tempo de formado (anos) segundo gênero e especialidade. Natal, RN. 2009.
Tempo de Formado
Especialidade Gênero N Média D.P.
Periodontia Masc 9 5,78 3,80 Fem 21 5,00 2,23 Total 30 5,23 2,75 Ortodontia Masc 16 13,81 9,60 Fem 15 7,87 5,90 Total 31 10,94 8,45 Prótese Masc 12 9,92 6,84 Fem 18 9,89 8,13 Total 30 9,90 7,51 Total Masc 37 10,59 8,15 Fem 54 7,43 6,06 Total 91 8,71 7,11
Dos cirurgiões-dentistas que participaram da pesquisa, 9 eram do gênero masculino e 21 do feminino no grupo dos periodontistas. Entre os ortodontistas, foram 16 do gênero masculino e 15 do feminino. E, entre os protesistas, 12 do gênero masculino e 18 do feminino. Em relação aos anos de formado, os cirurgiões-dentista possuem uma média de 8,71 anos, tendo os periodontistas 5,23 anos, os ortodontistas 10,94 anos e os protesistas 9,90 anos (Tabela 2).
E a caracterização da amostra dos cirurgiões-dentistas em relação à titulação, de acordo com suas especialidades, pode ser analisada na tabela 3.
Tabela 3. Distribuição absoluta e percentual da amostra estudada segundo especialidade e titulação. Natal, RN. 2009. Titulação Máxima
Especialidade Especialista Mestre Doutor Total
n % n % n % N %
Periodontia 18 60,0 12 40,0 0 0,00 30 100,00
Ortodontia 24 77,4 4 12,9 3 9,70 31 100,00
Prótese 20 66,7 5 16,7 5 16,70 30 100,00
Total 62 48,4 21 16,4 8 6,3 91 100,00
Com relação aos títulos, 48,4 % dos cirurgiões-dentistas, são especialistas (18 periodontistas, 24 ortodontistas e 20 protesistas), 16,4% mestres (12 periodontistas, 4 ortodontistas e 5 protesistas) e 6,4% doutores (3 ortodontistas e 5 protesistas) (Tabela 3).
5.2 ANÁLISE DOS ESCORES
Os escores dados para cada tipo de alteração estética, fotografia padrão e todas as fotografias foram padronizados de acordo com cada grupo de avaliadores – periodontistas, ortodontistas, protesistas e leigos.
Na figura 7, temos os escores para a alteração estética na papila segundo o tipo de profissional pesquisado.
Figura 7. Escores padronizados para a papila segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN. 2009. Amostra total = 128 indivíduos.
Como constatado na figura 7, os ortodontistas atribuíram para os sorrisos com perda de papila os maiores escores, seguido dos protesistas, periodontistas e leigos, com diferença estatisticamente significante (p<0,002), quando aplicado o teste de Kruskal-Wallis.
Na figura 8, temos os escores para a alteração estética da recessão gengival segundo o tipo de profissional pesquisado.
Nos sorrisos que possuíam recessão gengival no elemento 22, o grupo dos leigos foi o que atribuiu os maiores escores seguido pelos ortodontistas, protesistas e periodontistas, sendo essas médias diferentes estatisticamente (p<0,001), de acordo com o teste de Kruskal- Wallis.
A figura 9 demonstra os escores obtidos para a alteração estética da exposição gengival segundo o tipo de profissional pesquisado.
Figura 9. Escores padronizados para a exposição gengival segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN. 2009. Amostra total = 128 indivíduos.
Figura 8. Escores padronizados para a recessão gengival segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN. 2009. Amostra total = 128 indivíduos.
Para os sorrisos com aumento da exposição gengival, ao observar a figura 9, os maiores escores foram dados pelo grupo dos protesistas, e os piores escores pelo grupo dos periodontistas. Os leigos e ortodontistas deram a segunda e a terceira maior nota, respectivamente. No entanto ao realizarmos o teste de Kruskal-Wallis não foi encontrado diferença estatisticamente significante (p=0,184).
A figura 10 demonstra os escores para o contorno gengival, segundo o tipo de profissional pesquisado.
De acordo com a figura 10, as alterações no contorno gengival para classe II e classe III, receberam os maiores escores no grupo dos leigos, seguido pelo grupo dos protesistas e ortodontistas. Já os escores mais baixos foram dados pelo grupo dos e periodontistas. Mas, quando realizado o teste de Kruskal-Wallis não foi encontrado diferença estatisticamente significativa ( p=0,078)
Na figura 11, temos os escores para a fotografia padrão, de acordo com esta pesquisa, segundo o tipo de profissional pesquisado.
Figura 10. Escores padronizados para o contorno gengival, segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN. 2009. Amostra total = 128 indivíduos.
Analisando a figura 11, com relação à fotografia padrão, que serviu como padrão estético, os maiores escores foram dados pelo grupo dos protesistas, seguido pelos ortodontistas, leigos e periodontistas, respectivamente. Não sendo, entretanto, diferente estatisticamente (p= 0,277), de acordo com o teste Kruskal-Wallis.
A figura 12 demonstra os escores para todas as 15 fotografias analisadas, segundo o tipo de profissional pesquisado.
Figura 12. Escores padronizados para todas as fotografias, segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN. 2009. Amostra total = 128 indivíduos.
Figura 11. Escores padronizados para a fotografia padrão segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN. 2009. Amostra total = 90 indivíduos.
Observa-se na figura 12 que entre todas as fotografias analisadas, o grupo dos leigos atribuiu os maiores escores, seguido pelo grupo dos protesistas, ortodontistas e periodontistas, respectivamente, com diferença estatística (p<0,001),
Na figura 13, temos os escores dados pelos quatro grupos de avaliadores – periodontistas, ortodontistas, protesistas e leigos – em relação às quatro alterações estéticas utilizadas na pesquisa – perda de papila, recessão gengival, exposição de gengiva e o contorno gengival –, à fotografia padrão, totalizando 5 dimensões.
Figura 13. Escores padronizados para a 5 dimensões avaliadas da estética do sorriso segundo o tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN. 2009. Amostra total = 128 indivíduos.
Em relação à análise dos escores dados as 5 dimensões avaliadas, figura 13, nenhuma das dimensões receberam escores maiores que a fotografia considerada padrão. E o contorno gengival foi o que recebeu os piores escores.
A figura 14 demonstra as 5 dimensões analisadas de acordo com o gênero dos avaliadores.
Figura 14. Escores padronizados para a 5 dimensões avaliadas da estética do sorriso segundo tipo de avaliador pesquisado. Natal, RN. 2009. Amostra total = 128 indivíduos.
Ao se observar os escores obtidos para as alterações estéticas e para a fotografia padrão em relação ao gênero dos avaliadores, percebe-se que, em geral, o gênero masculino avaliou com maiores escores as fotografias do que o gênero feminino. Apenas na perda de papila, as avaliações feitas pelo gênero feminino como mais estéticas (maior escore), superaram as feitas gênero oposto. No entanto, estatisticamente não houve diferença significante entre o gênero dos avaliadores (p=0,205)(Figura 14).
5.3 ANÁLISE DE CORRELAÇÃO
Na tabela 4 temos a correlação feita entre o padrão estético do estudo com o padrão estético de cada grupo de avaliador.
Tabela 4. Matriz de correlação da média dos postos para as 15 fotos analisadas segundo especialidade e o padrão. Natal, RN.2009.
Na análise das correlações existentes entre a percepção dos avaliadores e o padrão estético utilizado nesta pesquisa, observa-se, através da tabela 4, que os cirurgiões-dentistas possuem a percepção estética com grande correlação ao padrão estético da pesquisa, sendo os ortodontistas o grupo com maior correlação (r=0,552), seguido pelos protesistas (r=0,475) e periodontistas (r=0,418). Já os leigos possuem baixa correlação da sua percepção estética com os padrões utilizados na pesquisa (r=0,199). No entanto, apenas os ortodontistas obtiveram correlação estatística significativa (p<0,033) com o padrão estético. Estes resultados podem ser visualizados, também, através da figura 15 de correlação das médias dos postos para as 15 fotografias analisadas segundo especialidade e o padrão.
Periodontista Ortodontista Protesista Leigo
Ortodontista r 0,814 p <0,001 Protesista r 0,962 0,805 p <0,001 <0,001 Leigo r 0,663 0,562 0,670 p 0,007 0,029 0,006 Padrão r 0,418 0,552 0,475 0,199 p 0,121 0,033 0,073 0,477
Figura 15. Gráficos de correlação das médias dos postos para as 15 fotos analisadas segundo especialidade e o padrão. Natal, RN. 2009.
Através da tabela 4 e figura 15, ao analisarmos a correlação do padrão entre os avaliadores, podemos observar que o padrão estético dos periodontistas é muito próximo ao padrão estético dos protesistas (0,962) e dos ortodontistas (0,814). E entre profissionais, os ortodontistas foram os avaliadores que possuíram o padrão de estética mais distante do padrão estético dos leigos (0,562), seguido dos periodontistas (0,663) e protesistas (0,670).
5.4 ANÁLISE DO NÍVEL DAS ALTERAÇÕES ESTÉTICAS
Como as alterações perda de papila e recessão gengival apresentaram diferença estatística significativa entre os avaliadores desta pesquisa, foi realizado o teste Mann- Whitney com objetivo de identificar a partir de quantos milímetros essas alterações comprometem a percepção estética dos avaliadores.
Para as fotografias com alteração na papila, observou-se que os periodontistas consideraram que a partir de 2mm havia comprometimento estético para os sorriso (P<0,037), os ortodontistas e leigos consideraram a partir de 3mm (p<0,033) e (p<0,001), respectivamente, e os protesistas a partir de 4mm (P<0,004).
Em relação à recessão gengival, observou-se comprometimento estético no sorriso com alteração de 2mm pelos periodontistas e protesistas (p<0,011) e de 4mm pelos ortodontistas(p<0,001) e leigos (p<0,002).