Étant donné les contraintes de notre base de données et l’agrégation des données au niveau médecins, nous avons choisi de caractériser la patientèle selon deux variables qui nous donnent une idée du profil de patientèle du médecin. Le volume de patients vus par chacun des médecins nous donne des indications sur la charge de travail et sur la responsabilité-clientèle du médecin. Nous voulions également avoir une idée du type de clientèle vu par chacun des médecins. Nous avons donc construit un indicateur, à l’aide de l’âge des patients. Ce dernier nous fournit une information relative à la diversité des patients.
Description des variables et modalités
Les médecins sont regroupés en fonction de leur patientèle selon les variables suivantes : • Le volume de patients
• La diversité de patients
Le volume des patients correspond au nombre de patients vus par chaque médecin dans l’année. Cette variable a été découpée en quatre modalités
o < 1000 patients
o Entre 1000 et 2000 patients o Entre 2000 et 3000 patients o > 3000 patients
La diversité des patients
La diversité des patients est une variable qui a été construite à l’aide du nombre de patients dans les tranches d’âges suivantes : nombre de patients entre 0 et 18 ans, nombre de patients entre 19 et 74 ans et nombre de patients de 75 ans ou plus. Cette variable a été découpée en plusieurs catégories :
o Tendance adulte : les médecins ayant une clientèle composée de plus de 75% d’adultes (19-65ans)
o Tendance pédiatrique : les médecins ayant une clientèle composée d’au moins 25% d’enfants (0-18 ans)
o Tendance gériatrique : les médecins ayant une clientèle composée d’au moins 20% d’aînés (75 ans et plus)
o Tendance mixte : les médecins qui ne rentrent pas dans le cas des modalités précédentes
Construction des variables pour les médecins travaillant en CLSC
Les médecins au Québec sont majoritairement payés à l’acte. Pour chaque acte facturé, nous disposons de l’information sur le patient du médecin. Cependant, les médecins travaillant en CLSC sont payés à honoraires fixes. Nous ne disposons donc pas d’information sur leurs patients, puisqu’ils n’ont pas d’obligation de les déclarer.
Pour avoir une idée du nombre de patients vus en CLSC, nous avons utilisé la base de données iCLSC. À l’aide de cette dernière, nous avons construit une variable de nombre
CLSC.
La base de données iCLSC comportait le nombre total de patients par âge et le nombre de visites total par âge vues par les médecins, pour chacun des CLSC du Québec. Nous n’avons aucune information sur le nombre de médecins travaillant dans chacun des CLSC. Nous avons donc décidé de calculer, par groupe de CSSS, le nombre de patients total et par âge, vus par un médecin en CLSC.
Par ailleurs, à partir de notre base de données, nous avons calculé le nombre d’équivalents temps plein en CLSC par groupe de CSSS. (Un équivalent temps (ETP) plein est un médecin qui gagne 100% de son revenu en CLSC). Nous avions donc deux bases de données. La première comportait les informations sur le nombre de patients et le nombre de visites par groupe de CSSS. La deuxième comportait les informations de nombre d’ETP par groupe de région. En fusionnant ces deux bases, nous avons pu calculer le nombre de patients moyen /ETP par groupe de région. Nous avons obtenu, entre autres, les variables présentes dans le tableau suivant.
Tableau 2 : nombre moyen de patients vus en CLSC par groupe de CSSS.
Région Nombre Total de patients / an Nombre total de visites / an Équivalent temps plein Moyenne de patients / an / -ETP Moyenne de visites / an / ETP Moyenne de visites / patient/an / ETP 1 73782 196474 209,0874 352,8764 939,674 2,662899 2 90980 191335 85,54497 1063,534 2236,66 2,103045 3 9666 22422 59,27991 163,0569 378,2394 2,319677 4 21,49823 5 30562 78054 112,5318 271,5854 693,6172 2,553956 6 53194 110913 78,98694 673,4531 1404,194 2,085066 7 25533 59479 67,74076 376,9222 878,0386 2,329495 8 59058 135886 107,628 548,7233 1262,552 2,300891
Plusieurs médecins travaillent en CLSC et dans d’autres lieux professionnels de pratique. En pondérant par le pourcentage de salaire dans les différents lieux, nous avons calculé la somme de patients vus par les médecins. Prenons l’exemple d’un médecin travaillant dans le groupe de CSSS 1, qui travaille 20% de son temps en CLSC et 80% de son temps dans d’autres lieux. Nous avons calculé son nombre de patients comme suit :
Volume de patients du médecin = 20% * Nombre moyen de patients vus par des médecins temps plein en CLSC dans le groupe de CSSS 1 + nombre de patients du médecin dans les autres lieux.
Volume de patients du médecin = 0,2*352,87 + 0,8*(nombre de patients du médecin dans les autres lieux).
Après avoir réalisé cette étape, 195 médecins avaient un nombre de patients nul. Nous avons décidé de ne pas les exclure de la base de données, car nous disposions de toutes les informations pour les autres variables. Nous les avons donc gardés, en leur attribuant, de façon écologique, la moyenne de patients de leur région, proportionnellement au niveau de revenu. Nous avons donc calculé le revenu total moyen par région et le volume moyen de patients par région. En utilisant le revenu de chacun des 195 médecins à l’aide d’une règle de trois, nous avons attribué un volume de patients à ces médecins.
Après avoir fait l’estimation du nombre de patients par âge pour les médecins, 328 médecins avaient un nombre de patients entre 0 et 18 ans nul. De même 202 médecins avaient zéro patient entre 19 et 74 ans. Finalement 284 médecins n’avaient aucun patient de 75 ans et plus. Pour chacune de ces trois variables, nous avons procédé de la même manière que pour la variable volume de patients, pour leur attribuer un nombre de patients par âge, en utilisant le revenu total.
Les indicateurs
Afin de caractériser la dispensation des services offerts par les médecins et étant donné les variables dont nous disposions dans notre base de données, nous avons choisi d’utiliser les attributs suivants :
• Productivité clinique • Continuité
• Accessibilité • Globalité
Productivité clinique
Nous avons vu, dans le chapitre qui porte sur l’état des connaissances, que la productivité s’opérationnalise comme un rapport des outputs sur les inputs. Nous nous intéressons ici à la productivité clinique des médecins, autrement dit la productivité des médecins pendant le temps de leurs activités cliniques. Nous ne voulons pas tenir compte du temps passé à faire de la gestion de la recherche, de l’enseignement ou autre activité non clinique.
L’output que nous avons choisi d’utiliser est le revenu clinique total des médecins. L’input que nous utilisons est le nombre d’heures par an consacrées aux activités cliniques.
La productivité clinique est donc mesurée à l’aide du revenu clinique par heure clinique. Continuité
Nous avons vu que la continuité relationnelle se mesure à l’aide d’indicateurs chronologiques, tels que la durée et l’intensité de l’affiliation patient-fournisseur de soins, la concentration de soins entre les différents fournisseurs, les soins séquentiels. Elle sera donc opérationnalisée à l’aide du nombre de visites par patient par an, pour chacun des médecins.
Nous n’avions pas d’information pour les médecins travaillant en CLSC. Nous avons donc utilisé les résultats de l’indicateur de continuité du projet Pineault (Pineault et al., 2008) pour estimer le niveau de continuité des médecins ayant une pratique en CLSC. Nous avons construit une moyenne pondérée de l’indicateur de continuité par groupe de région pour les médecins travaillant en CLSC dans l’étude de Pineault. Le niveau le plus détaillé de la taxonomie de contexte, pour lequel nous avions une correspondance médecins par région, est la classification en 8 régions. Nous avons finalement attribué, de façon écologique, aux médecins travaillant en CLSC, cette moyenne pondérée du niveau de continuité de leur région. Nous sommes conscient du biais écologique que cela peut entrainer. Malgré ce possible biais écologique, nous avons tout de même préférer travailler avec cette attribution plutôt que de ne rien faire du tout.
Prenons l’exemple d’un médecin recevant 30% de son revenu total en CLSC et 70% dans les autres lieux de pratiques (pour lesquels nous avons les informations du nombre de visites et du nombre de patients) dans la région 1. Le nombre de visites / patients pour ce médecin était donc calculé comme suit :
Nombre de visites / patient = 0.3 × (nombre de visite / patient dans la région 1 dans le projet de Pineault et al.) + 0.7 * (nombre de visites / patient pour le médecin issu de notre base de donnée).
Dans le projet de Pineault (Pineault et al., 2008), aucune des régions ne correspondait au groupe 4 de notre taxonomie de contexte. En effet, ce groupe réunit des régions très rurales. Or, le projet Pineault porte seulement sur les régions de Montréal et de Montérégie. Nous avons pris la décision d’utiliser le territoire le plus rural de Montérégie (La Pommeraie), pour estimer le niveau de continuité des territoires ruraux.
enseigne qu’il est possible d’utiliser des mesures telles que le sans rendez-vous et la disponibilité des soins en dehors des heures régulières. Nous avons utilisé le regroupement d’actes de la RAMQ « forfait, primes de garde et supplément » comme traceur de l’accessibilité.
Comme pour la continuité, pour améliorer l’information disponible pour les médecins ayant une pratique en CLSC, nous avons décidé d’utiliser le niveau d’accessibilité par région, du projet de recherche Pineault (Pineault et al., 2008). Nous avons ainsi estimé le niveau d’accessibilité des médecins ayant une pratique en CLSC.
Globalité
Pour rendre compte de la globalité des soins, nous avons construit un indicateur à partir des actes sommaires, des actes complets et des actes complets majeurs réalisés dans tous les établissements (Définition des actes disponibles en annexe).
Les actes sommaires ont été regroupés en trois modalités, comme suit : o Une pratique composée de moins de 35% d’actes sommaires o Une pratique composée de 35% à 45% d’actes sommaires o Une pratique composée de plus de 45% d’actes sommaires Les actes complets ont été regroupés en trois modalités, comme suit :
o Une pratique composée de moins de 45% d’actes complets o Une pratique composée de 45% à 60% d’actes complets o Une pratique composée de plus de 60% d’actes complets
Les actes complets majeurs ont été regroupés en trois modalités, comme suit : o Une pratique composée de moins de 5% d’actes complets majeurs o Une pratique composée de 5% à 15% d’actes complets majeurs o Une pratique composée de plus de 15% d’actes complets majeurs
À partir de ces trois variables, nous avons construit un indicateur de globalité des soins. Les pratiques composées de plus de 15% d’actes complets majeurs ont été qualifiées comme offrant une forte globalité. De même, les pratiques composées de la modalité moyenne dans les trois catégories d’actes ont été qualifiées de globalité forte. Les pratiques composées de moins de 5% d’actes complets majeurs et d’au moins une modalité faible à un des deux autres actes, ont été qualifiées comme offrant une globalité faible. Toutes les autres combinaisons des trois actes ont été qualifiées de globalité moyenne. N’ayant pas d’information sur les actes pour les médecins travaillant en CLSC, comme pour les précédents indicateurs, nous avons estimé la globalité des médecins en CLSC à l’aide du projet de Pineault (Pineault et al., 2008).