Nous avons vu dans l’état des connaissances que le contexte géographique fait partie des déterminants de l’utilisation des services et est une variable très souvent omise dans l’analyse de l’utilisation. Nous avons proposé de nous appuyer sur le cadre conceptuel de MacIntyre et coll. Ainsi, pour tenir compte des éléments de contexte, tout en tenant compte des données disponibles, nous avons décidé d’utiliser les trois variables suivantes retenues dans l’état des connaissances :
- La dimension des facteurs de composition, documentée à l’aide de l’indice de défavorisation de Pampalon.
- La dimension des facteurs contextuels faisant référence aux ressources physiques sur le territoire. Nous avons choisi d’utiliser l’étendue des ressources disponibles sur le territoire et avons construit un indicateur par territoire de CSSS.
référence aux normes partagées, traditions et valeurs. Comme indiqué dans l’état des connaissances, nous faisons l’hypothèse que la population québécoise partage les mêmes valeurs sur tout le territoire. Cependant, compte tenu de l’immigration de plus en plus présente dans les grandes villes et porteuse de nouvelles normes et traditions, nous proposons d’approximer cette dimension par la densité du territoire.
Description des variables et modalités
Les territoires de CSSS ont été regroupés selon trois dimensions : • leurs caractéristiques structurelles
• leurs caractéristiques géographiques
• le niveau de défavorisation de la population sur leur territoire.
Dimension structurelle
Nous entendons par caractéristiques structurelles la disponibilité de type d’établissements recensés au ministère de la santé et des services sociaux présents sur le territoire du CSSS : CLSC, CHSLD CHSCD, centres hospitaliers psychiatriques, centres de réadaptation, centres de protection de l'enfance et de la jeunesse. Pour chaque territoire nous avons regardé le nombre et le type d’établissements disponibles, pour avoir une idée de l’éventail des services offerts. Ainsi, un territoire ayant un (ou plusieurs) CLSC et un CHSCD, obtenait le score 2/7.
Cette variable a finalement été catégorisée en trois modalités :
o Les CSSS qui ont 2, 3 ou 4 types d'établissements différents sur leur territoire o Les CSSS qui ont 5 ou 6 types d'établissements sur leur territoire
o Les CSSS qui ont les 7 types d'établissements sur leur territoire
Pour rendre compte du niveau de ruralité des territoires, nous avons opérationnalisé cette variable avec la densité d’habitants au kilomètre carré. Nous avons choisi d’utiliser la densité sur les écoumènes plutôt que la densité sur le territoire total (Infocentre, 2006). L'écoumène est une notion géographique pour désigner l'ensemble des terres anthropisées, autrement dit habitées ou exploitées par l'homme (Wikipedia, 2009). De grandes superficies du Québec ne sont pas habitées. Les écoumènes illustrés sur la carte sont ceux qui sont utilisés par le ministère de la santé et des services sociaux (MSSS). Les écoumènes ont été construits par le MSSS, à partir des fichiers géographiques des aires de diffusion (plus petite unité géostatistique de Statistique Canada). Pour construire les écoumènes, le MSSS a retenu les unités contenant des données de population et a fait un "lissage" dans certains secteurs, afin d'améliorer la qualité graphique de la carte.
Il existe tout de même un élément qui biaise les densités vers le bas : les cours d’eaux et les lacs n’ont pas été enlevés de la superficie.
La dimension géographique a été catégorisée en 3 modalités :
o Entre 0 et 100 habitants au km2 o Entre 100 et 1000 habitants au km2 o Plus de 1000 habitants au km2
Dimension défavorisation
Le niveau de défavorisation de la population sur le territoire du CSSS est la troisième variable utilisée pour réaliser la taxonomie de contexte. Nous avons construit une variable écologique pour chaque CSSS, à l’aide de l’indice de défavorisation de Pampalon, par aire de diffusion, afin de caractériser le niveau de défavorisation de la population sur le territoire en question. L’indice de Pampalon est composé de six indicateurs de défavorisation matérielle et sociale : la proportion de personnes n’ayant pas de certificat d’études secondaires, le rapport emploi/population, le revenu moyen, la proportion de personnes séparées, divorcées ou veuves, la proportion de familles monoparentales et la proportion de personnes vivant seules. À l’aide d’une analyse en composante principale, Pampalon et coll. ont fait émerger deux composantes, l’une matérielle l’autre sociale, qui constituent l’indice de défavorisation. L’unité géographique de base retenue pour cet indice est le secteur de dénombrement au Québec (Pampalon, 2000). Pour les fins de notre étude, sur chacun des territoires de CSSS, nous avons calculé deux moyennes, correspondant respectivement aux deux indices, pondérées par la population sur le territoire. Nous avons ainsi obtenu un indice moyen, en centile, de défavorisation matérielle et un indice moyen, en centile, de défavorisation sociale pour les 95 CSSS. L’indice de Pampalon apporte une information sur le niveau socioéconomique des patients et des populations, qui permettra de mettre en avant les différences de pratique d’un milieu favorisé à un milieu défavorisé. Afin de contraster l’environnement de défavorisation, nous avons construit les modalités de ces regroupements à l’aide de la moyenne plus ou moins 15%.
L’indice de défavorisation matérielle a été regroupé en trois modalités : o Indice inférieur à 40
o Indice compris entre 40 et 80 o Indice supérieur à 80
L’indice de défavorisation sociale a été regroupé en trois modalités : o Indice inférieur à 30
o Indice compris entre 30 et 63 o Indice supérieur à 63