Validité de l’étude

7.2.1 Validité interne

 Biais de sélection

Tout d’abord, nous avons exclu de nos analyses le Nouveau Brunswick et la Saskatchewan du fait de l’incompatibilité des codes de sévérité utilisés dans ces provinces et ceux du NTR. Nous ne pouvions pas tirer de conclusions sur les tendances de ces provinces, mais leur contribution aux estimés nationaux auraient été minimes puisque ces deux provinces représentent de faibles proportions de la population Canadienne (2% pour le Nouveau Brunswick et 3% pour la Saskatchewan(35)).

Par ailleurs, le triage des patients admis dans les centres de niveau I et II peut avoir évolué à la suite des changements subis par les systèmes de traumatologie. Cette évolution dans le temps, aurait pu occasionner un biais de sélection car il est probable que la relation entre notre exposition (l’année d’admission) et nos résultats cliniques soit différente entre les patients qui n’étaient pas triés vers les centres de niveau I et II dans les premières années de l’étude et ceux qui le sont dans les dernières années de l’étude. Ce biais a potentiellement eu un impact sur les caractéristiques des patients, qui auraient changées au cours du temps. Cependant nous estimons que cet impact a été minimisé grâce à l’ajustement pour les caractéristiques des patients.

36  Biais d’information

Sur la variable d’exposition :

Notre variable d’exposition (l’année d’admission) est une variable codée de façon fiable dans les registres.

Sur les résultats cliniques :

La mortalité : Dans notre étude, la mortalité est définie comme étant le décès du patient à l’hôpital. L’information sur le décès est uniformément codée à travers le temps. Cependant la mortalité n’est pas évaluée sur une période fixe et seulement à l’hôpital. Néanmoins, une étude a montré que la définition de la mortalité selon le temps et le lieu avait peu d’impact sur les résultats car peu de décès sont recensés après l’épisode de soins aigus(36).

Les réadmissions non-planifiées à 30 jours : Dans notre étude, elles sont définies par le retour non planifié du patient dans les 30 jours suivant l’hospitalisation initiale, au sein de n’importe quel hôpital de soins aigus. Afin de cibler les réadmissions non planifiées, nous avons pris soin de les séparer des réadmissions dans les hôpitaux n’offrant pas des soins aigus, des transferts le même jour dans les hôpitaux de soins aigus, des chirurgies électives et des réadmissions pour examens(37). Cependant, une faible proportion d’admissions planifiées peuvent être restées dans notre étude, mais ces réadmissions auraient un impact minime sur nos estimés. Par ailleurs, comme pour la mortalité, nous avons étudié les réadmissions non planifiées, sans égard à la cause. Une étude précédente a montré que chez les individus de moins de 65 ans, un tiers des réadmissions à 30 jours sont liées à des complications potentiellement reliées au séjour index, un tiers à des blessures subséquentes et un tiers à d’autres diagnostics(37). Cependant, sans comité de révision des dossiers médiaux, il n’est pas possible de distinguer les réadmissions qui sont reliées à la qualité des soins de l’admission index (actions ou inactions incluant la prévention) à celles qui ne le sont pas.

37

Les durées de séjour à l’hôpital : Dans notre étude, la durée de séjour est définie comme étant le nombre total de jours compris entre l’hospitalisation du patient et sa sortie des soins aigus de l’hôpital index. Cela signifie que la durée de séjour hospitalier ne tient pas compte des épisodes des soins avant et après le passage du patient dans l’hôpital index, ce qui pourrait entrainer un biais d’information sur la mesure du séjour hospitalier de l’épisode de soin du patient. Une étude canadienne a montré que seulement 6% des patients ont plus d’une admission pour le même évènement traumatique et que le séjour dans d’autres hôpitaux de soins aigus représente moins de 10% du séjour total (38). Cette même étude a rapporté une augmentation de la proportion de patients avec plus d’une admission entre 1999 et 2010, ce qui pourrait mener à un biais non-différentiel pouvant expliquer en partie la diminution de séjour observé dans notre étude. Cependant, étant donnée la faible proportion de patients avec plus qu’une admission, nous pensons que l’impact de ce biais sur les résultats est minime.

La durée de séjour aux soins intensifs : Dans notre étude, elle est définie comme étant le nombre total de jours passés par le patient dans le service des soins intensifs de l’hôpital index. La définition du service des soins intensifs peut varier entre les centres de traumatologie(38). Cependant, nous n’avons pas de raison de croire que cette définition a changé pendant la période d’étude. De ce fait, le biais sur la mesure de cette variable serait non différentiel, entrainant une sous-estimation de l’effet.

38  Biais de confusion

Dans notre étude, nous avons ajusté nos mesures selon des variables dépendantes appartenant à trois grandes sphères : la réserve physiologique du patient (âge, sexe, comorbidités), la réaction physiologique du patient suite à la blessure (le score Glasgow, le rythme respiratoire, la tension artérielle systolique) et la sévérité anatomique (le mécanisme de blessure, le maximum de sévérité du TCC et des blessures concomitantes). À cela, nous avons aussi ajouté des variables d’ordre contextuel (le statut de transfert et le niveau de désignation du centre de traumatologie). Bien que nos variables d’ajustement permettent de tenir compte des variations des caractéristiques des patients à travers les années et que leur méthode de codage n’a pas changé avec le temps(39), il peut toutefois y avoir un risque de confondance résiduel occasionné par le codage de certaines variables. Ceci aurait pu engendrer une sous-estimation ou une surestimation des associations.

Tout d’abord, malgré la validité et fiabilité des codes AIS pour classer les blessures anatomiques et le fait qu’il n’y pas eu de changement dans les algorithmes de codage pendant la période de l’étude, la sévérité anatomique peut être sous-estimée chez les décès précoces en absence d’autopsie(40). Mais nous n’avons pas raison de croire qu’il y a eu un changement dans la proportion de décès avec autopsie pendant la période de l’étude. Ensuite, les données sur les comorbidités sont souvent sous-rapportées dans les registres (13, 41) et dans notre étude, cette variable n’était disponible que pour les patients jumelés au DAD ou à MED-ECHO. De ce fait, nous n’avons pas pu ajuster nos analyses principales de mortalité et durée de séjour hospitalier pour cette variable. Cependant, notre analyse de sensibilité ne montre pas de différence entre les résultats des patients jumelés sans ajustements pour les comorbidités et les patients jumelés avec ajustement.

39

Nous avions plus de 20% de données manquantes sur le score Glasgow, le rythme respiratoire et la tension artérielle systolique. Cependant, l’évaluation quantitative et qualitative de ces données a suggéré que le mécanisme de données manquantes au hasard était plausible. De plus, des simulations conduites dans des études antérieures, ont démontré que l’imputation multiple sur des données physiologiques dans les registres de traumatologie mène à des estimés valides (32-34). Par ailleurs, notre analyse de sensibilité excluant ces données manquantes offre les mêmes conclusions que notre analyse principale.

7.2.2 Validité externe

Le Registre National des Traumatismes enregistre la majorité des traumatismes sévères au Canada(25). Puisque les TCC font partie des traumatismes requérant des soins spécialisés principalement offerts dans les centres de niveau I et II, les résultats de notre étude offrent une bonne représentativité des TCC à travers le Canada.

Nous pouvons cependant nous interroger sur les TCC non inclus dans notre étude. Tout d’abord, notre étude n’inclut pas les patients traités dans des hôpitaux non désignés ou dans les centres de niveau III ou IV. Cependant, ces centres ayant tendance à transférer les cas graves vers les centres désignés de I et II, nous pouvons estimer que très peu de TCC graves seront gardés dans ces centres. Enfin, notre étude ne tient pas compte des décès pré-hospitaliers. Ceux-ci représentent environ 50% des décès pour traumatismes(39) mais une proportion plus faible pour les TCC. Malheureusement, nous n’avons pas d’information sur ces décès et au vu des variations provinciales dans l’accès aux centres de traumatologie, il serait bénéfique que les registres collectent des données sur les décès préhospitaliers pour les recherches futures.

40