b. Voie muqueuse :
A. Le vaccin antituberculeux (BCG) ;
La lutte contre la tuberculose est fondée sur le dépistage et le diagnostic précoce des cas, en particulier contagieux, la prise en charge des malades avec notamment un traitement adapté et mené jusqu’à son terme, les enquêtes autour des cas à la recherche d’infections secondaires et du cas source, et la vaccination par le BCG. Celle-ci a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de tuberculose précoce, méningites tuberculeuses et miliaires en particulier [113].
L’OMS recommande pour les pays où l’incidence de la tuberculose est élevée, de vacciner le plus rapidement possible après la naissance et de se limiter à une seule vaccination par sujet, sans aucun contrôle tuberculinique ultérieur [4].
1. Composition :
Le BCG est un vaccin bactérien vivant atténué, dérivé de la souche du Bacille de Calmette et Guérin, avec des excipients (glutamate de sodium, sulfate de magnésium heptahydraté, phosphate dipotassique, acide citrique monohydraté, L-asparagine monohydratée, citrate d'ammonium ferrique), et des solvants (glycérol à 85 % et de l’eau ppi) [114; 115].
2. Forme et présentation :
À partir d’octobre 2004, la souche disponible est la souche du State Serum Institute de Copenhague issue de la souche danoise 1331. Le vaccin se présente sous forme lyophilisée en flacons avec un bouchon de caoutchouc. Le solvant étant conditionné en flacons de 1ml, soit pour 10 doses dont la dose vaccinante est de 0,1 ml de vaccin reconstitué, pour l’enfant au dessus de 1 an, soit pour 20 doses : une demi-dose (0,05 ml), pour l’enfant de moins de 1 an [5].
Le nom de la spécialité disponible au Maroc est le vaccin BCG-SSI® pour le secteur public.
Il y’a d’autres spécialités dans la liste des vaccins commercialisés au Maroc (ANNEXE V).
3. Conservation :
Le vaccin est sensible à la lumière et à la chaleur. Il doit être maintenu à l’obscurité et conservé entre 2 °C et +8 °C et ne doit pas être congelé. Une fois reconstitué sous forme liquide, sa durée de conservation est limitée à 4 heures. Le flacon entamé doit être détruit à la fin de la séance de vaccination même si le contenu du flacon n’a pas été utilisé en totalité [4; 116].
4. Mode d’administration :
Le vaccin reconstitué est injecté par voie intradermique à l’aide d’une seringue de 1 ml graduée au centième de ml et munie, au mieux, d’une aiguille de 26G/0,45 mm × 10 mm à biseau court, spéciale pour injections intradermiques [37].
Le meilleur siège pour l’injection intradermique est la face externe du bras, à la région situé au-dessus de l’insertion distale du muscle deltoïde (environ au niveau du premier tiers supérieur du bras) [5].
Le BCG peut être associée à tout autre vaccin.
5. Effets secondaires :
La fréquence des incidents et accidents post vaccinaux est relativement faible. Le plus souvent, on n’observe pas d’élévation thermique ni de modification de l’état général à la suite de la vaccination. Le seul stigmate est la cicatrice gaufrée dépigmentée au point d’injection. Une adénite inflammatoire dans le territoire ganglionnaire correspondant au site de vaccination apparaît parfois, avec une fréquence variant avec l’âge du vacciné et l’expérience du vaccinateur; elle est parfois liée à une dilution insuffisante de la souche vaccinale. On estime en général que la fréquence de cette adénite se situe entre 1 pour 1000 et 5 % [117].
Cette adénite disparaît en quelques semaines. Certains enfants (0,1 %), le plus souvent âgés de moins de 2 ans, présentent une adénite suppurée qui peut se prolonger, voire se fistuliser. Ces adénites peuvent nécessiter une incision et un traitement antibiotique.
Ostéite à BCG (environ 1/1000 000 enfants); elles se développent entre 4 mois et 12 ans après la vaccination. Les épiphyses des os longs sont les plus touchées. Elles semblent être liées à une souche particulière, la souche Gothenburg, utilisée dans le passé dans les pays scandinaves [118].
6. Contre-indications :
Elles sont exceptionnelles et sont les suivantes:
Contre-indications définitives : déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au virus de l’immunodéficience humaine (VIH);
Contre-indications temporaires : dermatoses en évolution.
Un enfant né de mère infectée par le VIH présente une contre-indication au vaccin BCG aussi longtemps que la preuve de sa non-infection par le VIH n’a pas été faite. Par ailleurs, la vaccination par le BCG n’a pas lieu d’être réalisée chez les sujets dont l’IDR à la tuberculine est positive, ni chez ceux qui ont déjà reçu un premier BCG, même en cas d’IDR négative [116].
7. Protection conférée par le BCG :
La protection conférée par le BCG est une prévention primaire qui vise à infecter le sujet avec un vaccin atténué avant le premier contact infectant avec Mycobacterium tuberculosis.
Aucun test de laboratoire ne permet de mesurer son pouvoir protecteur. Il n’y a pas de relation exacte entre la protection et la concentration du vaccin en unités reviviscibles. L’existence d’une cicatrice est un argument indirect de protection individuelle.
L’évaluation de la protection directe conférée par le BCG vis-à-vis de la méningite tuberculeuse et de la tuberculose miliaire de l’enfant montre une protection moyenne de l’ordre de 75 à 80 %.
Il n’existait pas de preuve que la protection dure au-delà de quinze ans jusqu’à une étude rétrospective suggérant que la protection peut durer plusieurs décennies [37].
La durée de l’immunité après vaccination avec BCG n’est pas connue, mais il existe des indications d’une immunité décroissante après 10 ans [114; 115].
8. Les tests tuberculiniques :
8.1. Les indications :
L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) n’a pas lieu d’être pratiquée à titre systématique, notamment après la vaccination par le BCG. Elle doit être pratiquée :
Pour vérifier l’absence de tuberculose infection ou tuberculose maladie avant la primovaccination. Toutefois, les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccinés sans test préalable ;
Dans l’enquête autour d’un cas de tuberculose ; Comme aide au diagnostic de la tuberculose ;
Comme test de référence dans le cadre de la surveillance des membres de certaines professions [37].
8.2. Technique :
Elle met en évidence la présence d’une réaction cutanée d’hypersensibilité retardée induite par les antigènes mycobactériens (Mycobacterium tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries non tuberculeuses). Par conséquent, l’IDR est le
seul test mesurable validé témoignant d’une réponse immunitaire au BK (immunité à médiation cellulaire), mais ne témoigne pas toujours d’une protection efficace vis-à-vis du bacille tuberculeux.
L’IDR est réalisée par une injection, strictement intradermique et exsangue, à la face antérieure de l’avant-bras d’un volume exact de 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine. La lecture doit se faire au quatrième jour (72 heures) et jamais avant le troisième, par la mesure du diamètre en millimètres de l’induration qui s’est développée autour du point d’injection. La notification du résultat du test doit préciser la technique utilisée, la date de réalisation et de lecture [119].
D’une manière générale, pour les personnes dont l’immunité à médiation cellulaire est normale : un diamètre inférieur à 5 mm fait juger l’IDR négative et conclure à l’absence d’infection tuberculeuse; un diamètre supérieur ou égal à 10 mm fait juger l’IDR positive et conclure à la présence éventuelle d’une infection tuberculeuse; un diamètre compris entre 5 et 9 mm fait juger l’IDR positive et conclure à une situation intermédiaire ne permettant pas de déterminer de façon formelle la présence éventuelle ou l’absence d’une infection tuberculeuse [37; 120].
9. Justifications de la suppression de la revaccination et des
tests tuberculiniques :
L’intérêt des revaccinations est très discuté et l’OMS a publié en 1995 une synthèse de la littérature sur la question. Les conclusions en étaient que «chez les sujets vaccinés par le BCG, la revaccination n’est pas recommandée et aucun résultat scientifique ne confirme l’utilité de cette pratique. Les revaccinations multiples ne sont jamais indiquées.» [121]
L’Institut de veille sanitaire a publié, en 2001, un document sur l’impact épidémiologique de la vaccination BCG qui concluait également en faveur de la suppression de la revaccination BCG [122].
La principale justification de ces conclusions vient de l’absence de données attestant son efficacité.
Cette proposition était accompagnée d’une seconde recommandation concernant la suppression, chez l’enfant, des tests tuberculiniques postvaccinaux de routine. En effet, ces tests ne présentent plus d’intérêt dans le cadre de la suppression de la revaccination et leur maintien aurait mis les médecins dans la situation très inconfortable de détecter des sujets tuberculinonégatifs sans pouvoir les revacciner [116].
10. La couverture vaccinale et l’épidémiologie au Maroc :
Le taux de recrutement BCG déclaré de l’année 1987 à 2006, varie entre 84 % et 96 %. Avec une amélioration remarquable entre 1990 à 1997, dont le taux de recrutement a été maintenue élevé (>91 %), alors que dans les années suivantes ce taux a connu une légère diminution et reste inférieur au pourcentage attendue par le PNI (>95 %) [4; 44; 123]. (Figure 16)Le nombre de cas de tuberculose a connu des fluctuations durant plus de 10 ans, mais au cours des trois dernières années ce nombre s’est presque stabilisé, et il reste toujours élevé. (Figure 17)
En effet les nouveaux cas de tuberculose enregistrés durant l’année 2006 ont été de 26099, soit une légère diminution de 0.6 % par rapport à 2005 (26269 cas)
Le plus grand nombre de cas en 2006, a été enregistré dans les régions du Grand Casablanca, de Tanger Tétouan et de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer [124]. (ANNEXE VI).
Figure 16 : Evolution du taux de recrutement (BCG / naissances attendues) [44; 123]. 87 84 91 96 96 93 91 93 93 96 94 90 88 93 89 86 89 92 92 93 0 20 40 60 80 100 120 87 89 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 T aux de recrutement (en %)
Figure 17 : Evolution annuelle des cas de tuberculose au Maroc, 1995-2006.
Source DELM [124].