Une véritable politique de ressources humaines

Une prise en charge optimale nécessite un travail d’équipe qui associe aussi bien les médecins, généralistes ou psychiatres, les infirmiers, les aides-soignants et les psychologues. Dans un contexte de vacances de postes, cette nécessité est renforcée.

(1) Audition du 12 septembre 2013.

(2) Audition du 17 octobre 2013.

(3) Audition du 7 février 2013.

Lors de son audition, M. Joseph Halos, président de l’Association des directeurs d’établissements participant au service public de santé mentale (ADESM) ⁽¹⁾, a évoqué le concept de pratiques avancées, développé par les infirmières qui mêle savoir-faire et connaissances théoriques.

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Le recours au psychologue en premier recours pourrait être favorisé. Cela permettrait une première prise en charge, quitte, si la nécessité en était constatée, à organiser à bref délai une consultation chez un psychiatre. Il sera, par ailleurs, peut-être plus facile pour certains patients d’accepter de rencontrer un psychologue plutôt qu’un psychiatre, profession d’emblée associée au traitement de la folie.

En pratique, de nombreux psychologues pratiquent déjà des psychothérapies dans les CMP. Un quart de celles-ci selon M. Jacques Borgy, du Syndicat national des psychologues, sont réalisées par les psychologues ⁽²⁾.

Ces professionnels s’inscrivent dans une démarche complémentaire. De par leur formation en sciences humaines, ils traitent de l’individu mais aussi de son environnement et peuvent travailler également avec la famille.

Votre Rapporteur préconise de reconnaître un rôle aux psychologues cliniciens en premier recours et d’examiner la possibilité et les modalités d’une prise en charge de leur exercice par l’assurance maladie (proposition n° 25).

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La Fédération nationale des patients en psychiatrie (FNAPSY) ⁽³⁾ a souligné le rôle positif joué par des médiateurs aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, qui peuvent suppléer la personne de confiance. Ces derniers font souvent partie d’associations de patients.

Le concept du plaidoyer, développé par M. Tim Graecen, directeur du laboratoire de recherche de l’établissement public de santé Maison Blanche à Paris ⁽⁴⁾, va dans ce sens. L’expérience des usagers sert à aider les malades. Le docteur Vincent Girard, psychiatre à l’hôpital Sainte-Marguerite à Marseille, a indiqué que son équipe mobile précarité comportait six médiateurs issus de la rue.

(1) Audition du 27 juin 2013.

(2) Audition du 4 juillet 2013.

(3) Audition du 24 janvier 2013.

(4) Audition du 23 mai 2013.

b. Une formation améliorée

La question de l’amélioration de la formation des médecins généralistes a été développée par votre Rapporteur dans le chapitre consacrée à l’amélioration de la prise en charge de premier recours.

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En premier lieu, la formation des internes en psychiatrie doit être renforcée.

Le docteur Charles Alezrah, représentant l’Intersyndicale de défense de la psychiatrie publique (IDEPP) ⁽¹⁾, a insisté sur la nécessité d’améliorer la formation des internes, notamment en encadrant les stages hors filière.

Selon ce dernier, la formation de base des internes devrait comporter une formation en psychothérapie, des bases de santé publique et en économie de la santé. Quant aux stages, le programme d’internat pour la psychiatrie adulte comprend actuellement deux stages en pédopsychiatrie, deux stages hors filière ainsi qu’un stage en milieu universitaire. Un seul stage hors filière serait suffisant et devrait être limité à certaines spécialités et à la place du deuxième stage hors filière serait instauré un semestre de recherche.

Le professeur Bernard Granger, président du Syndicat universitaire de psychiatrie ⁽²⁾, quant à lui, plaide pour une augmentation du taux d’encadrement des internes en psychiatrie. En effet, en 2017 pour deux mille internes en psychiatrie, un universitaire encadrera seize internes, alors que sept cent trente-deux internes en cardiologie bénéficieront d’un universitaire pour cinq internes.

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En deuxième lieu, il est nécessaire d’améliorer la formation des infirmiers exerçant en milieu psychiatrique.

Comme cela a été rappelé ci-dessus, les infirmiers qui travaillent dans des établissements psychiatriques sont depuis 1993 titulaires du diplôme unique d’État. Ceux-ci ont moins d’enseignement théorique sur la psychiatrie et peuvent dans leur cursus de formation pratique n’accomplir qu’un temps très limité dans un ou plusieurs services psychiatriques. Or, la psychiatrie nécessite une formation particulière afin de vaincre l’appréhension et la peur que peuvent susciter les troubles des patients et de pouvoir gérer leurs crises.

(1) Audition du 27 juin 2013.

(2) Audition du 26 juin 2013.

C’est pourquoi, en 2003, une circulaire a rappelé la nécessité de renforcer la formation des infirmiers exerçant en milieu psychiatrique ⁽¹⁾. En 2006, un tutorat infirmier a été mis en place afin d’encadrer les personnels appelés à travailler en secteur psychiatrique ⁽²⁾.

Afin d’améliorer leur formation, le Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI) et la Coordination nationale des infirmiers (CNI) auditionnés ⁽³⁾ plaident pour un cursus commun avec une spécialisation en psychiatrie sous la forme d’un master pour ceux qui souhaiteraient exercer dans ce secteur. Ils ont toutefois insisté sur la nécessité d’une alternance entre un enseignement théorique et pratique, regrettant la pratique antérieure du compagnonnage. Cette masterisation permettrait de revaloriser la profession et de mieux recruter.

Le docteur Mathieu Bellahsen, psychiatre et membre d’Utopsy, plaide pour une formation spécifique pour les étudiants qui souhaiteraient travailler en psychiatrie, dès la deuxième année. Elle comprendrait une formation théorique et pratique avec des stages et aboutirait à un diplôme d’État avec orientation psychiatrique.

Votre Rapporteur préconise de proposer une orientation spécifique aux étudiants infirmiers souhaitant travailler principalement dans des établissements de santé mentale en reconnaissant une spécialisation en psychiatrie lors de leur formation à leur diplôme et pour ceux en poste depuis 1993 en recourant à la valorisation des acquis de l’expérience (proposition n° 26).