Une diversité des modalités de prise en charge

Depuis les années 1970, le traitement de la santé mentale et des troubles psychiatriques privilégie l’intégration du patient dans la cité, sa resocialisation, d’où la part prépondérante occupée par les soins ambulatoires, qui seraient de l’ordre de 75 % des prises en charge selon les études de la DREES.

(1) Article 1^er de l’ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 de coordination avec la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Corollaire de cette prise en charge ambulatoire, le nombre de lits a presque diminué de moitié et est passé de 130 000 lits en 1974 à 60 000 en 2010 ⁽¹⁾.

La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation a traduit cette évolution en affirmant que « la lutte contre les maladies mentales comporte des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale » ⁽²⁾.

Selon la DGOS, en 2010, 2 millions de patients ont été suivis, tous types de prise en charge confondus. 1,7 million ont été soignés en ambulatoire, 395 269 en hospitalisation à temps complet, ce qui représente 20 millions de journées d’hospitalisation et 163 319 en hospitalisation à temps partiel, soit 6 millions de journées.

On distingue quatre types de prise en charge : – les hospitalisations complètes ;

– les alternatives à l’hospitalisation ; – les soins ambulatoires ;

– les urgences.

a. Les hospitalisations complètes

Les pathologies les plus lourdes sont traitées au sein d’établissements de santé autorisés en psychiatrie. La Cour des comptes, dans son rapport d’évaluation du Plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008, en recense environ 600, dont 46 % de statut public ⁽³⁾.

Quatre types de structures peuvent être distingués : les établissements spécialisés appelés centres hospitaliers spécialisés ou établissements publics de santé mentale, les hôpitaux généraux qui disposent d’un service de psychiatrie, les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) et les établissements privés à but lucratif.

Cette diversité de structures s’explique par la mise en place de la sectorisation qui a privilégié la proximité des soins. Les hôpitaux spécialisés correspondent le plus souvent aux anciens asiles d’aliénés, souvent situés à la périphérie des villes. Afin d’assurer une prise en charge au plus près des patients,

(1) Audition du 5 juin 2013 de Mme Magali Coldefy, maître de recherche à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES).

(2) Article L. 3221-1 du code de la santé publique.

(3) Cour des comptes, L’organisation des soins psychiatriques : les effets du Plan psychiatrie et santé mentale (2005-2010), décembre 2011.

des services de psychiatrie ont donc été ouverts dans les hôpitaux généraux, intégrés dans la ville.

80 % des lits d’hospitalisation à temps complet relèvent du secteur public ou du secteur privé d’intérêt collectif. Ils sont financés par les régimes obligatoires d’assurance maladie, par l’intermédiaire d’une dotation annuelle de fonctionnement allouée par les ARS dans le cadre de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

Les 20 % de lits restant sont gérés par des établissements privés à but lucratif, financées par le tarif de journée dans le cadre de l’objectif quantifié national (OQN) relatif à la psychiatrie.

À titre d’exemple, l’offre hospitalière en Île-de-France en 2010 est constituée de 40 établissements publics, 36 ESPIC, 24 cliniques pour une file active de 255 755 patients adultes ⁽¹⁾.

b. Les alternatives à l’hospitalisation

Ces alternatives peuvent donner lieu à une prise en charge à temps complet ou partiel.

La prise en charge à temps complet peut se faire par l’intermédiaire :

– des appartements thérapeutiques qui sont des structures de soins, rattachés à un hôpital, favorisant la réadaptation et l’insertion dans le milieu social. Les patients disposent d’une chambre individuelle et partagent des pièces communes. Des équipes de soignants accompagnent les malades dans l’apprentissage de l’autonomie ;

– de l’accueil familial thérapeutique dans des familles volontaires, rémunérées par l’hôpital, qui permet d’assurer une transition entre l’hospitalisation et le retour au domicile ;

– de l’hospitalisation à domicile.

Quant à la prise en charge à temps partiel, elle relève :

– de l’hôpital de jour qui assure des soins intensifs par journée ou demi-journée ;

– des centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) qui délivrent des actions de soutien et de thérapie de groupe.

(1) Plan régional de santé de l’ARS Île-de-France.

c. Les soins ambulatoires

Pour les pathologies plus légères, la prise en charge ambulatoire s’effectue par : – la consultation chez un médecin généraliste ;

– la consultation chez un psychiatre libéral ;

– la prise en charge dans des centres médico-psychologiques (CMP) qui sont des unités extrahospitalières de coordination et d’accueil situées en centre-ville et composées d’équipes pluridisciplinaires de psychiatres, de psychologues, d’infirmiers et d’assistants sociaux ;

– les services d’accompagnement pour les handicapés psychiques.

d. Les urgences

La prise en charge des urgences est organisée de façon à prendre en compte la spécificité des troubles mentaux. On distingue trois dispositifs :

– les services d’urgence (SU) implantés dans les hôpitaux généraux où la continuité des soins psychiatriques est assurée en liaison avec le secteur ;

– en Île-de-France, le centre psychiatrique d’orientation et d’accueil (CPOA), situé au centre hospitalier Sainte-Anne à Paris qui accueille en consultation toute personne de plus de quinze ans qui se présente, quel que soit son domicile et quelles que soient les circonstances. Il s’efforcera de traiter la crise soit par la consultation ou une hospitalisation sur place qui ne pourra excéder soixante-douze heures. Selon l’état du patient, le CPOA pourra l’orienter vers une consultation ambulatoire ou une hospitalisation libre ou sans consentement, en coordination avec le secteur ;

– les centres d’accueil et de crise (CAC et CAP) qui assurent une permanence téléphonique et des consultations psychiatriques. Ils accueillent, soignent, orientent ou hospitalisent pour une durée brève, mais ne prennent pas en charge les hospitalisations sans consentement.