Un concept récent: la géopolitique de la santé

La géopolitique de la santé, discipline jeune, rentre dans le champ de la nouvelle géographie13 dont le précurseur était Elisée Reclus (1830-1905). On comprendra mieux l’approche méthodologique de la "géopolitique de la santé" grâce au rappel historique du concept de la "géopolitique" dont elle s'inspire.

La géopolitique de la santé a pour caractéristiques de se développer le plus souvent sur une grande échelle géographique (contrairement à la géopolitique générale dont les nombreux travaux témoignent14 de l’utilisation d’une plus petite échelle géographique), et de n’atteindre que rarement l’opinion publique. Ceci laisse entendre que peu de débats publics ont eu cours

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Démarrer une étude scientifique pour la Nouvelle Géographie nécessite une réflexion préalable sur la ou les démarches méthodologiques à employer (démarche inductive et/ou démarche hypothético-déductive) et sur les questions à se poser (Qui? Où? Quoi?) ou les concepts de la géographie humaine. La démarche déductive est l'innovation de pensée de la nouvelle géographie, en cela elle se démarque de la géographie classique. Actuellement, il est intéressant de penser que cette méthode ne doit pas se substituer à l'ancienne géographie mais la compléter: ceci est notamment valable en géographie de la santé où une approche idiographique est nécessaire afin d'évaluer l'état de morbidité d'une région.

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On peut ici citer différents titres et auteurs d’ouvrages : (Giblin, 1993), (Montifroy, 1990), (Guellec, 1993),

ces dernières années en géopolitique de la santé car, elle ne se développe globalement qu’au sein des seules équipes dirigeantes (De Kervasdoue, 1996, p.41, Politique de santé : silence, on soigne).

Les interventions publiques, il y a quelques années étaient donc peu fréquentes voire inexistantes, en ce qui concerne la politique de santé. Les citoyens laissaient leurs représentants électoraux voire syndicaux prendre les décisions (au sein des commissions paritaires des organismes de protection sociale contre la maladie par exemple et rattachés à la sécurité sociale) qui s'imposaient dans le domaine spécialisé de la santé. Peut-être y avaient- ils des pressions, émanant d’une opinion publique plus dynamique dans certaines régions sachant imposer ses choix? Toutefois, depuis quelques années, avec la crise financière qui phagocyte et ampute le système de santé et ses structures, l’opinion publique avec l’aide des médias s’est vivement manifestée. Notamment à travers le thème de la fermeture des cliniques-maternités considérées en sous-effectifs et non rentables de la réforme Juppé en cours engendre de nombreux débats géopolitiques dont les principaux acteurs sont les représentants du corps médical, les représentants et dirigeants des différentes administrations sanitaires sous tutelle de l’État, appliquant les lois et décrets promulgués. Un débat plus récent encore porte sur le traitement des hormones de croissance et leurs effets pathologiques qui se sont déclarés sous la forme de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Le débat géopolitique public a ainsi donc fait irruption, témoignant des positions antagonistes et des enjeux politiques, financiers et territoriaux issus du domaine sanitaire.

“ Géopolitique de la santé: le cas du Nord - Pas-de-Calais ” titre l’ouvrage récent de

(Lacoste, 1994) à propos d’une étude géographique et géopolitique de la santé à l’échelle régionale. Elle constitue une des principales références de la géopolitique de la santé et est considérée comme une géographie active.

Nous développons ci-après l’aspect historique et le renouveau de la géopolitique et évoquons les problèmes géopolitiques dans le domaine de la santé.

1- HIER : AUTOUR DE LA GÉOPOLITIQUE ET SES REPRÉSENTATIONS

La géopolitique de la santé est l’application du concept de “la géopolitique“ au sein du monde de la santé. C’est pourquoi nous aborderons l'aspect historique de la géopolitique précisant le contexte de sa création, son essor dans l'Allemagne du troisième Reich et son déclin à l’issue de la deuxième guerre mondiale.

Historique de la géopolitique

Sa naissance

La géopolitique est née en Allemagne au début du XXe. Sa naissance est elle-même issue de la géographie comme l’explique Yves Lacoste, (Lacoste, 1976, p.7, La géographie, ça sert, d’abord à faire la guerre)15. Bien que le corps enseignant universitaire et scolaire français ait masqué inconsciemment ou non, durant des années16, cette fonction primordiale de la géographie, il ne peut cacher le paradoxe suivant : l’enseignement de la géographie a été instauré en France comme une riposte géopolitique face à la défaite française contre l’Allemagne en 1871, la France ayant perdu les territoires de l’Alsace et une partie de la Lorraine. On attribua la défaite française à l’incapacité des officiers à lire une carte d’état- major (Lorot, 1995a).

Le nationalisme, cause de la pensée géopolitique allemande, se forgea durant les

périodes du XVIIe et du XVIIIeissu de l’éclatement de l’Allemagne en de multiples territoires et en réaction des intellectuels contre la décision du roi Frédéric II de Prusse d’imposer la langue française au sein de l’Académie des Sciences de Berlin (Claval, 1994, p. 18 ) : l’idée du pangermanisme œuvra. Le Saint Empire romain germanique déchu et l’émergence de la

confédération du Rhin sous la protection de Napoléon Ier ne font que renforcer cette idéologie. L’enseignement de la géographie devient obligatoire en 1820 afin d’influencer la jeunesse à l’idée de l’unification de l’Allemagne. Une politique ambitieuse d’unification de l’Allemagne prendra effet avec le Premier Ministre Bismarck à partir de 1862. Il réunit les deux confédérations des états germaniques du Nord et du Sud et en forme l’empire de Guillaume I de Prusse.

Le géographe et nationaliste allemand Friedrich Ratzel (1844-1904) développa, à travers son étude déterministe des pays développés, de leurs idéologies sociales et de leurs expressions politiques, “la géographie politique”. Celle-ci devant se consacrer à l’analyse des relations entre les groupes humains et l’environnement. Jugée comme trop académique, la géographie politique de Ratzel sera complétée par le mouvement géopolitique du jeune corps

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“ La géographie est d’abord un savoir stratégique étroitement lié à un ensemble de pratiques politiques et militaires, et ce sont ces pratiques qui exigent le rassemblement articulé de renseignements extrêmement variés, au premier abord hétéroclites, dont on ne peut comprendre la raison d’être et l’importance, si l’on se cantonne au bien-fondé des découpages du Savoir pour le Savoir".

16 “ Aujourd’hui : la géographie est un savoir scolaire et universitaire, qui n’a guère d’intérêt politique ni d’utilité pratique ” (Lacoste, 1976).

enseignant en géographie qui convoite après la première guerre mondiale, une nouvelle délimitation territoriale grâce au retraçage des frontières.

Karl Haushosfer (1869-1946)17 [in] (Lorot, 1995b) géographe et général allemand amplifia, officialisa l’usage du terme “géopolitique”, dans sa revue dite scientifique et de notoriété internationale, “Zeitschrift für Geopolitik” fondée en 1924. Haushofer s’inspira des travaux de Ratzel et son concept “l’espace vital”, de Mackinder, géographe britannique dont la principale théorie était qu’il existe “un cœur du monde ” (ou heartland), constitué par la partie continentale de l’Eurasie. Le concept géopolitique a été créé par le suédois Kjellén Rodolf18 _{(1864-1922) en 1899. Le pangermanisme se fonde donc sur le concept de la}

géopolitique.

Son déclin

La géopolitique après la deuxième guerre mondiale s’est vue associée au mouvement nazi et a été abandonnée par de nombreux pays occidentaux, ainsi que de l’EX-URSS. Celle- ci, le souvenir de la trahison du pacte germano-soviétique par Hitler aidant, a décidé de ne plus enseigner la géographie humaine et d’employer le concept de géopolitique.

Depuis deux décennies environ, la géopolitique refait surface sous un nouveau visage : la guerre du Vietnam en est le premier facteur déclenchant, les médias en deviennent son porte-parole et sa raison d’être. C’est ce que nous allons entre autres découvrir dans ce deuxième chapitre.

2- RENOUVEAU DE LA GÉOPOLITIQUE

Après ce bref historique, il est fondamental de comprendre comment est définie la géopolitique par les spécialistes et géographes à partir de la mi-1970 jusqu’à aujourd'hui. De nombreux ouvrages ont été publiés, nous ferons ici essentiellement référence au dictionnaire de géopolitique dirigé par Yves Lacoste dont la collaboration de nombreux auteurs en ont permis la création. Il résume en quelque sorte la recherche en géopolitique menée depuis sa renaissance et exprime les différentes situations et idées géopolitiques. La géographie est considérée comme une science incontournable à l'analyse des événements géopolitiques dont l'outil cartographique est capital. Ainsi avec les éléments conceptuels et scientifiques de la

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“ La géopolitique sera et doit être la conscience géographique de l’État. Elle est l’étude des grandes connexions vitales de l’homme d’aujourd’hui [...]. Sa finalité [...] est la coordination des phénomènes reliant l’État à l’espace ”.

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“ La science de l’État comme organisme géographique tel qu’il se traduit dans l’espace ” est la définition de la géopolitique selon Kjellén R., L’État, comme forme de vie, 1916.

géographie, la géopolitique devient un instrument de pouvoir et de puissance “pour penser la terre”(Lacoste, 1976).

Entre pouvoirs et territoires : les représentations géopolitiques.

La compréhension d’un phénomène géopolitique s’effectue à travers une étape descriptive ou idiographique des situations conflictuelles en cours, mais aussi par l’analyse des raisonnements des acteurs respectifs de ce phénomène géopolitique, représentant et influençant une opinion à écoute.

Les idées géopolitiques sont synonymes de représentations (Lacoste, 1993, p.4) qui sont le plus souvent cartographiées, dessinées. La géopolitique est la résultante de conflits territoriaux dont il est important de faire l’analyse aux différentes échelles, afin de mieux examiner les interactions territoriales qui en découlent. On parlera de géopolitique interne pour les grandes échelles infra-nationale et infra-régionale etc. et de géopolitique externe pour les petites échelles interétatique et intercontinentale etc. (Claval, 1994).

Les phénomènes géopolitiques: une croissance récente.

A la recherche d’une définition de la géopolitique.

“Quelle que soit son extension territoriale (planétaire, continentale, étatique, régionale, locale) et la complexité des données géographiques (relief, climat, végétation, répartition du peuplement et des activités...), une situation géopolitique se définit, à un moment donné d'une évolution historique19, par des rivalités de pouvoirs de plus ou moins grande envergure, et par des rapports entre des forces qui se trouvent sur différentes parties du territoire en question”(Lacoste, 1993, [in] Préambule, p.3).

“Plus la liberté d’expression et le respect des procédures démocratiques se développent dans une société, plus l’autorité de l’État est contestée et plus se multiplient des exigences d’autonomie géopolitique, les droits et les valeurs invoqués par des entités locales ou régionales ou par des minorités culturelles autochtones ou immigrées étant présentés comme supérieurs à l'intérêt national (Lacoste, 1993).

Le mot géopolitique est à l’origine de controverses et a de ce fait plusieurs significations :

la géopolitique est considérée comme une science ou comme une étude d’un genre particulier, selon les dictionnaires Larousse et Robert,

la réalité qui fait l’objet de cette science. Ou mieux encore : les réalités qui sont censées faire l’objet de cette science, appelées géopolitiques,

la géopolitique est synonyme de stratégie(s) et représente le ou les types d'actions menés ou décidés par les acteurs politiques pour modifier une situation dénommée géopolitique.

La géopolitique est souvent synonyme pour les journalistes d’action, de projet et stratégie et non pas de science. On pourra se référer au lexique où ont été écrites diverses définitions de la géopolitique qui compléteront ce point.

On retiendra ici, comme faisant figure de référence la définition suivante : "Sont spécifiquement géopolitiques des rivalités territoriales qui font l’objet de représentations contradictoires aujourd’hui largement diffusées par les médias, ce qui suscite entre citoyens des débats politiques, à la condition qu’il y ait une certaine liberté d’expression"(Lacoste, 1993, p.17).

Les causes de la croissance des phénomènes géopolitiques

Une hypothèse économique a été posée : tous les problèmes de société et notamment les problèmes géopolitiques découlent des conflits économiques. Mais actuellement un paradoxe venant infléchir ce raisonnement apparaît à travers la multiplication des conflits géopolitiques, malgré une mondialisation économique qui se voudrait plus sereine dans ses effets. Yves Lacoste nous fait donc prendre conscience de ce simplisme théorique, économique, confirmé par l'exemple de l’irruption brutale de relations belliqueuses des nouvelles nations de l’Europe de l’Est pour des raisons historiques et nationalistes.

Une démarche scientifique :

“L’analyse géopolitique est une démarche scientifique si l’on respecte certains points [in] (Lacoste, 1993)”. “La seule façon scientifique d’aborder quelque problème géopolitique que ce soit est de poser d'entrée de jeu, comme principe fondamental, qu'il est exprimé par des représentations divergentes, contradictoires et plus ou moins antagonistes.[...] Mais il importe aussi de dépasser l'opposition des points de vue pour essayer de dégager une vue plus objective de la situation. [...] Les représentations géopolitiques qui fonctionnent d’abord en paires divergentes ou antagonistes s’enchevêtrent donc aussi les unes dans les autres. Il est

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Les auteurs du dictionnaire de géopolitique feront référence dans leurs écrits aux définitions des temps longs et des temps courts de l’historien Fernand Braudel qu’il illustre dans sa thèse publiée : La

commode de les classer selon différents niveaux d’analyse spatiale (local, régional, national ou international), ce qui permet d’envisager les répercussions des problèmes de l’un à l’autre de ces niveaux et d’avoir une représentation plus globale et plus objective (Lacoste, 1993, p. 28)”. Il faut “Présenter et faire comprendre les enjeux, les mobiles et les arguments contradictoires des forces en présence, et la représentation qu’en ont les hommes qui s’affrontent (Lacoste, 1993)”.

L'élaboration de ce concept ne peut s'effectuer sans faire en partie référence au dictionnaire de géopolitique, d'autant plus que ses auteurs se sont efforcés d'acquérir une démarche objective. Ils mettent en évidence les thèses opposées des différents adversaires permettant ainsi de mieux concevoir un certain nombre de conflits et d'en penser, d'en prévoir, leurs évolutions sur différents plans. L'objectif est de savoir penser la terre, de s'y organiser, de prévoir ses évolutions afin de mieux s'y adapter. Quand on pense terre, on pense une terre physique et une terre humaine.

- Il faut avoir une approche objective, c'est-à-dire raisonner de manière à ne pas s'impliquer directement en prenant position dans telle ou telle analyse. Il faut donc rester neutre et rigoureux dans cette démarche.

- Il faut définir une méthode d’analyse la plus appropriée aux types de problèmes rencontrés.

- Il faut définir les différents procédés et l’outillage conceptuel permettant une analyse la plus exhaustive de ces conjonctures belliqueuses.

Le but de la démarche scientifique en géopolitique est non seulement le souci d'objectivité de la recherche, mais aussi le souci d'être efficace.

L'analyse géopolitique est aussi un jeu d'échelles géographiques qui sont : premier ordre: les dizaines de milliers de kilomètres (km),

deuxième ordre: les milliers de km, troisième ordre: les centaines de km, quatrième ordre: les dizaines de km, cinquième ordre: les km.

Les échelles de grandeur doivent être exploitées, si possible de manière à ce que pour chacune d'elles, on superpose leurs différents plans afin d'en retenir les points géographiques litigieux. Ces espaces sensibles sont souvent chevauchés par différentes délimitations ou encadrements mis en place par les acteurs et institutions concernés par le conflit ou réalité géopolitique.

Au cours du temps les revendications territoriales resurgissent et avec elles les “droits historiques”. Elles ont été l'objet d'étude classique historique : c'est-à-dire que l'approche dans

le temps se fait du temps futur vers le temps présent, analysant ainsi les causes avant les conséquences. La démarche géopolitique se propose d'aborder en sens inverse le problème (remontant de l'aval vers l'amont, soit s’intéressant respectivement aux conséquences et à leurs causes) sans s'y substituer pour autant : ce qui veut dire qu'elle est une approche complémentaire de la première.

La plus grande rigueur dans ces approches est d'autant plus importante que cela concerne des faits en cours et non passés et qu'il est plus difficile de faire la part du vrai et du faux, ou pour une géopolitique de la santé, de faire la part de ce qui sera bon ou mauvais. Ces antinomies sont donc très présentes en géopolitique.

La géopolitique est le résultat d’hier, du passé historique des sociétés occidentales, de leurs évolutions politiques et culturelles au sein desquelles les voix médiatiques jouent un rôle géopolitique au pouvoir d’influence non négligeable, voire grandissant sur l’opinion publique et des leaders nationaux. La démocratie est-elle une source de prolifération des conflits

géopolitiques? Bien que l’on observe aujourd'hui de plus en plus de rivalités prendre effet au

sein de population, libre de s’exprimer, la géopolitique a existé et existe toujours dans les pays non démocratiques où la représentation géopolitique s’est faite dans des situations exceptionnelles20. Hérodote est donc devenu le symbole de la géopolitique dont la revue, dirigée par Yves Lacoste, porte le nom.

La géopolitique s’ouvre donc à tout champ géographique comme thématique, dès lors qu’il s’agit de débattre sur des situations antagonistes, aux enjeux territoriaux, où l’opinion publique est de plus en plus invitée à prendre position. La santé devient donc un des champs nouveaux de la géopolitique et des analyses géopolitiques dont elle fait l’objet. Ceci s’explique d’autant plus, par le retour de la santé publique dans les années 1970 en France et les travaux en géographie de la santé entrepris depuis une vingtaine d’années. On citera notamment la thèse d’Henri Picheral intitulée : Espace et Santé : Géographie médicale du

midi de la France, Montpellier, soutenue en 1975.

3- PROBLÈMES GÉOPOLITIQUES DANS LE MONDE DE LA SANTÉ

La géopolitique est l’élément complémentaire pour la compréhension du concept de la géopolitique de la santé. Les grands axes méthodologiques de la géopolitique s'appliquent en partie à son objet “la santé” et sont spécifiquement adaptés.

Les décisions, les restructurations, l’aménagement en équipement etc. au niveau sanitaire ne se réalisent pas sans débats géopolitiques. Chaque représentant d'une institution

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Le géographe et historien du Ve siècle avant J.C., Hérodote aurait suscité un débat géopolitique autour du thème de la barbarie perse. Son idée était que les Perses n’étaient pas aussi barbares que la population grecque voulait bien le penser. Des opinions contradictoires ont donc suscité de vives réactions géopolitiques.

quelconque, d'un corps professionnel, des caisses régionales d'assurance maladie, des caisses primaires d'assurance maladie, de la DRASS (Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales), défendra ses intérêts, et notamment ses intérêts territoriaux, témoignant ainsi de leur domination respective : territoires ou limites administratives et sanitaires définis par ces mêmes institutions dont les limites se chevauchent et empiètent sur le territoire voisin. Ces phénomènes étant une menace potentielle pour les intérêts de chacun de ces groupes représentatifs, on comprendra que des conflits d’intérêts sont susceptibles de se produire. Par la défense de chacun, de ses avantages acquis, ses idéologies, ses finances et les conflits qui en résultent, la géopolitique et son application se concrétisent de plus en plus.

On connaît de nombreux sujets de géopolitique de la santé ; on peut citer notamment la géopolitique des industries pharmaceutiques à l’échelle des états. Sachant que le poids de chacun dans ces conflits se traduira en fonction de sa plus ou moins bonne position en bourse, l’enjeu est de gagner des parts de marché sur le plan économique mondial, la règle est de savoir adapter sa stratégie économique en fonction de l’existant : c’est la loi de la concurrence.

Les thèmes d’un certain grand nombre de débats sont exposés publiquement à travers les publications d’ouvrages qui vont par leur lecture renforcer la réalité géopolitique autour du sujet exposé. Ils sont encore médiatisés à la radio, dans les journaux, journaux télévisés et