2.1 Principes
Ce document tente d’établir une cartographie la plus complète possible des documents de santé faisant partie du périmètre de ce référentiel. Afin d’en faciliter la compréhension, le lien avec les intitulés de classes de documents du [CI-SIS] ainsi que des exemples sont proposés à titre indicatif.
Ces derniers ne sont en aucun cas exhaustifs et la définition est donc à considérer en premier lieu afin de déterminer la catégorie d’appartenance d’un document.
Le champ à couvrir étant extrêmement vaste, il pourrait arriver qu’un document spécifique n’entre dans aucune des catégories listées dans le présent document ou dans plusieurs d’entre elles.
Dans ce cas de figure, il conviendra de :
- S’assurer que le document fait bien partie du périmètre du référentiel décrit dans le document principal (référentiel Force Probante des documents de santé) [document de référence nº 1] ;
- Si le document fait partie du périmètre et qu’il peut être classé dans plusieurs catégories, choisir celle dont la finalité est la plus proche ;
- Si le document fait partie du périmètre mais il ne rentre dans aucune des catégories proposées, appliquer le palier par défaut tel que décrit au §3.3.
2.2 Liste des catégories
2.2.1 Certificat et déclaration
Cette catégorie rassemble les documents de type certificats ou déclarations dont la finalité est de constater ou attester d’un fait (pouvant dans certains cas ouvrir des droits à la personne qui en bénéficie). Ce document engage la responsabilité de l’auteur du document (souvent un professionnel de santé).
Intitulés de classe de document issus du [CI-SIS] : Certificats et déclarations Exemple : certificat d’aptitude à la pratique d’un sport
2.2.2 Expression de la volonté du patient
Cette catégorie rassemble les documents dans lesquels la personne prise en charge (ou son tuteur légal) exprime sa volonté ou son consentement avec des conséquences sur sa prise en charge.
Intitulés de classe de document issus du [CI-SIS] : Expression du titulaire
Exemples : directives anticipées, refus de don d’organe, décharge pour sortie contre avis médical, don du corps à la science
2.2.3 Prescription
Cette catégorie rassemble les documents rédigés par un professionnel de santé afin de demander la délivrance de médicaments ou de soins à une personne prise en charge. La durée du traitement et ses consignes d’administration peuvent y être précisées.
Intitulés de classe de document issus du [CI-SIS] : Traitements prescrits ou administrés Exemple : ordonnance
2.2.4 Avis médical
Cette catégorie rassemble les documents rédigés par un professionnel de santé afin de rendre compte de l’état de santé d’une personne prise en charge et/ou de décrire la façon dont tout ou partie de cette prise en charge a été ou doit être réalisée.
Intitulés de classe de document issus du [CI-SIS] : Comptes rendus, Plans de soins / protocoles de soins, Synthèses
Exemples : compte-rendu d’accouchement, compte-rendu d’anesthésie, plan personnalisé de soins, protocole de soins d’affection longue durée, Synthèse d’un PS sur l’état d’un patient (globale ou centrée sur une pathologie)
2.2.5 Suivi des soins
Cette catégorie rassemble les documents permettant de suivre les traitements et soins administrés à une personne prise en charge.
Intitulés de classe de document issus du [CI-SIS] : aucun Exemple : Dossier de soins
2.2.6 Document lié à l’obtention d’un remboursement
Cette catégorie rassemble les documents relatifs à l’obtention d’un remboursement par l’assurance maladie. Il peut s’agir de documents complétés dans le cadre de la demande (formulaires, etc.) ou de documents utilisés en tant que justificatifs.
Dans le cas où un document appartenant à une autre catégorie est utilisé dans le cadre de l’obtention d’un remboursement (prescription par exemple), le palier à mettre en œuvre est celui correspondant à la catégorie propre du document. Par exemple, si une prescription est transmise comme justificatif dans le cadre d’un remboursement, le palier à mettre en œuvre pour ce document spécifique est celui associé à la catégorie « Prescription » (cf. §2.2.3). En effet, il correspond aux mesures devant être mis en œuvre à la création du document, l’obtention du remboursement n’étant pas son objectif premier. En revanche, la feuille de soin transmise dans le cadre de ce remboursement entre dans la présente catégorie de documents.
Intitulés de classe de document issus du [CI-SIS] : Données de remboursement, Dispensations
Exemples : Devis, facture, accord préalable, feuille de soins électronique, dispensation médicamenteuse
2.2.7 Information transmise par un intervenant
Cette catégorie rassemble les documents contenant des informations transmises par un intervenant non professionnel de santé de la chaine de prise en charge et utile à cette prise en charge (les professionnels de santé peuvent utiliser la catégorie « Avis médical »).
Intitulés de classe de document issus du [CI-SIS] : néant Exemples : Lettre des pompiers, Lettre du SMUR
2.2.8 Données issues de l’appareillage médical
Cette catégorie rassemble les documents contenant des informations issues d’un appareillage médical et ayant été réalisés à des fins d’analyse médicale (sans qu’aucune analyse de ces informations n’apparaisse sur le document).
Intitulés de classe de document issus du [CI-SIS] : Imagerie médicale
Exemples : Image médicale, radio, électrocardiogramme, enregistrement sonore, enregistrement vidéo
2.2.9 Information communiquée par la personne prise en charge
Cette catégorie rassemble les documents permettant à la personne prise en charge de s’exprimer sans que cela ait des conséquences importantes d’ordre médical sur sa prise en charge.
Entrent dans cette catégorie les documents réunissant les conditions suivantes :
- ne faisant pas partie de la catégorie décrite au §2.2.2 (expression de la volonté ou du consentement du patient avec des conséquences sur sa prise en charge) ;
- étant initiés par la personne prise en charge (par exemple, un document élaboré par un professionnel de santé et transmis à une structure de santé dans le cadre de la prise en charge d’une personne ne fait pas partie de cette catégorie).
Intitulés de classe de document issus du [CI-SIS] : Expression du titulaire
Exemples : Questionnaire de satisfaction nominatif, document formulant les préférences culinaires ou les services demandés lors d’un séjour en établissement de santé.