Rev Port Cardiol 2009; 28:655-70 espontâneas, 3 durante HG e 2 durante MSC),
sem desencadearem episódios de FA.
Refractariedade auricular
Em condições basais, os PRE aumentaram progressivamente do AAD e AD lateral para o SIA, SC proximal e distal (AAD versus SIA e SC proximal, p=0,01) (Tabela II). A manobra de HG não se associou a modificação significativa dos PRE (Tabela II). Durante a MSC, os PRE diminuiram significativamente na AD lateral, quando comparado com os valores basais (212±22 ms versus 188±21 ms, p<0,05) (Tabela
II). Após bloqueio autonómico, registou-se
aumento significativo dos PRE no SC distal (246±31 ms versus 265±37 ms, p<0,05) (Tabela
II). A dispersão da refractariedade variou entre
70±39 ms no registo basal, 71±34 ms com HG, 74±46 ms com MSC e 54±37 ms após bloqueio autonómico (bloqueio do SNA versus basal, HG e MSC, p<0,05) (Figura 3A).
Vulnerabilidade para indução de fibrilhação auricular
Com o protocolo utilizado, induziu-se FA em 50% dos doentes. Não havia diferenças estatísticamente significativas entre os grupos relativamente às características clínicas (Tabela
III), nem nos valores de PRE obtidos nos cinco
locais avaliados (Tabela IV). No entanto, com a manobra de HG obteve-se uma maior redução dos PRE nos doentes com vulnerabilidade para indução de FA (11±9% versus 2±4%, p=0,02). O grupo com FA indutível tinha valores de dispersão da refractariedade auricular em condições basais significativamente superiores aos do grupo sem indução de FA (70±15 ms versus
Tabela II. Períodos refractários efectivos avaliados em cinco localizações auriculares em condições basais, durante
hand-grip (HG), massagem do seio carotídeo (MSC) e após bloqueio autonómico farmacológico (BSNA).
PRE (ms) Basal HG MSC BSNA
AAD 208±15 206±34 205±16 213±17 AD lateral-baixa 212±22 213±23 188±21* 212±15 SIA alto §252±43 234±40 232±48 241±41 SCp §256±37 238±28 243±28 240±20 SCd 246±31 242±32 247±43 §264±35*
PRE=período refractário efectivo; AAD=apêndice auricular direito; AD=aurícula direita; SIA=septo interauricular; SCp=seio coronário proximal; SCd=seio coronário distal (valores expressos em milissegundos, média±desvio padrão). * p<0.05 na comparação com o PRE basal; § p<0.05 na comparação do PRE na mesma condição.
Table II. Effective refractory periods assessed at 5 atrial sites in basal conditions, during handgrip (HG) and carotid sinus massage (CSM) and after autonomic nervous system blockade (ANSB).
AERP (ms) Basal HG CSM ANSB
RAA 208±15 206±34 205±16 213±17 Low lateral RA 212±22 213±23 188±21* 212±15 High IAS §252±43 234±40 232±48 241±41 pCS §256±37 238±28 243±28 240±20 dCS 246±31 242±32 247±43 §264±35*
AERP: atrial effective refractory period; dCS: distal coronary sinus; IAS: interatrial septum; pCS: proximal coronary sinus; RAA: right atrial appendage; RA: right atrium. Values expressed in milliseconds, mean ± standard deviation. * p<0.05 compared to basal AERP; § p<0.05 comparing AERPs under the same conditions.
Basal 70±39 ms 71±34 ms 75±46 ms * 54±37 ms HG MSC CSM BSNA ANSB 3A 3B Basal HG MSC CSM BSNA ANSB 70±15 ** ** NS NS 45±20 78±28 44±34 58±32 48±25 50±20 34±20 ms
Figura 3. Dispersão da refractariedade auricular em condições basais, durante hand-grip (HG), massagem do seio carotídeo (MSC) e após bloqueio autonómico farmacológico (BSNA) . 3A – valores obtidos no total dos doentes estudados (n=10). 3B – comparação entre o grupo com indução de fibrilhação auricular (linha vermelha) e o grupo sem indução de fibrilhação auricular (linha preta).
(valores expressos em milissegundos, média±desvio padrão. As linhas representam a média, valores máximos e mínimos em cada fase do protocolo). *=p<0.05 na comparação com basal, HG e MSC; **=p<0.05 na comparação entre os 2 grupos; ns=não significativo.
Figure 3. Dispersion of atrial refractoriness in basal conditions, during handgrip exercise (HG) and carotid sinus massage (CSM), and after autonomic nervous system blockade (ANSB). 3A: Values for all patients studied (n=10). 3B: Comparison between the group with (red line) and the group without atrial fibrillation induction (black line).
Values expressed in milliseconds, mean ± standard deviation. The lines represent mean, maximum and minimum values at each stage of the protocol. * p<0.05 compared to basal conditions, HG and CSM; ** p<0.05 comparing the two groups; NS: non-significant
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without AF induction in clinical characteristics (Table III) or in AERP values at the five sites assessed (Table IV). However, there was a greater reduction in AERP during HG in patients with vulnerability to AF induction (11±9% vs. 2±4%, p=0.02). Those with inducible AF had significantly higher values for dispersion of atrial refractoriness in basal conditions than those without (70±15 ms vs. 45±20 ms, p<0.05). The differences in dispersion remained during stimulation with HG, but failed to reach statistical significance with CSM or after ANS blockade (Figure 3B). Dispersion of refractoriness was >40 ms in 40% of the patients without vulnerability to AF induction and in 100% of those with inducible AF (p=0.08).
DISCUSSION
The aim of this study was to evaluate the effects of autonomic stimulation through HG and CSM maneuvers, and of pharmacological ANS blockade on AERP and dispersion of refractoriness, in patients with a long clinical 45±20 ms; p<0,05). A diferença na dispersão
dos PRE manteve-se durante a estimulação com HG, perdendo o significado estatístico com a MSC e após bloqueio autonómico (Figura 3B). A dispersão da refractariedade auricular foi >40 ms em 40% dos doentes sem vulnerabilidade para indução de FA e em 100% dos doentes com FA indutível (p=0,08).
DISCUSSÃO
Este estudo foi efectuado para avaliar o impacto da estimulação autonómica, através de manobras provocativas como a MSC e o HG, e do bloqueio farmacológico dos receptores do SNA nos valores dos PRE e dispersão da
refractariedade, em doentes com história clínica de longa duração consistindo em episódios recorrentes de FA paroxística. Estudámos ainda a possibilidade da vulnerabilidade para indução de FA, durante o EEF, se associar a respostas diferentes nas modificações da refractariedade auricular relacionadas com o SNA. Os resultados
Tabela III. Características clínicas e tamanho da auricula esquerda (ecocardiograma modo M, incidência paraesternal) nos doentes com e sem vulnerabilidade para indução de fibrilhação auricular (FA) durante o protocolo do estudo electrofisiológico. com indução de FA (n=5) sem indução de FA (n=5) p idade (anos) 56±12,1 52,5±17,6 ns sexo masculino 4(80%) 3(60%) ns AE (modo M;mm) 42,8±2,2 40,6±3,1 ns AE >22mm/m2 3(60%) 1(20%) ns duração da FA (anos) 2.3±2.0 2.0±1.9 ns nº prévio de antiarrítmicos 1.7±0.9 1.6±0.8 ns
AE=auricula esquerda; ns=não significativo.
Tabela IV. Comparação dos períodos refractários efectivos avaliados em cinco localizações auriculares em condições basais, durante hand-grip (HG), massagem do seio carotídeo (MSC) e após bloqueio autonómico farmacológico (BSNA) nos doentes com (grupo I, n=5) e sem (grupo II, n=5) vulnerabilidade para indução de fibrilhação auricular.
Basal HG MSC BNSA
PRE (ms) grupo I grupo II grupo I grupo II grupo I grupo II grupo I grupo II AAD 208±11 215±29 184±27* 217±32 202±22 210±29 210±12 205±25 AD lateral-baixa 206±23 207±21 208±28 227±55 203±33 195±17 210±14 210±17 SIA alto 247±28 226±46 230±22 208±47 243±15 218±50 245±9 215±22 SCp 250±28 252±34 238±29 246±38 228±46 246±38 245±8 230±26 SCd 250±26 244±50 243±13 252±55 243±35 240±46 255±14 221±36
PRE=período refractário efectivo; AAD=apêndice auricular direito; AD=aurícula direita; SIA=septo interauricular; SCp=seio coronário proximal; SCd=seio coronário distal (valores expressos em milissegundos, média±desvio padrão).
* p=0.05 na comparação com o PRE do grupo II e correspondendo a uma diminuição significativa do PRE durante hand-grip (12±9% no grupo I vs 2±4% no grupo II, p=0.02).
Table III. Clinical characteristics and left atrial size (assessed by M-mode echocardiography in parasternal view) of patients with and without vulnerability to AF induction during electrophysiological study.
with AF induction (n=5) without AF induction (n=5) p Age (years) 56±12.1 52.5±17.6 NS Male 4 (80%) 3 (60%) NS LA (M-mode; mm) 42.8±2.2 40.6±3.1 NS LA >22 mm/m2 3 (60%) 1 (20%) NS Duration of AF (years) 2.3±2.0 2.0±1.9 NS No. of previous antiarrhythmics 1.7±0.9 1.6±0.8 NS
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