- Prévenir les carences (états de malabsorption et grossesse).
VI.2-Traitement d’une carence en vitamine B12 :
VI.2.1-Traitement classique : administration parentérale :
Le traitement des carences en B12 repose classiquement sur l’administration parentérale de cette vitamine, sous forme de cyanocobalamine, plus rarement d’hydroxocobalamine (non disponible dans cette indication en France), et cela en dehors des carences nutritionnelles. Le schéma préconisé repose sur l’injection de B12 en intramusculaire ; l’administration par voie intraveineuse étant exceptionnelle (risque allergique). Afin de recharger rapidement les stocks tissulaires vitaminiques et de corriger l’hypovitaminose B12 sérique, l’administration de 1000 µg par jour pendant une semaine, puis 1000 µg par semaine pendant un mois, puis une injection de la même dose mensuelle, est recommandée en France, et ce habituellement à vie, en particulierdans la maladie de Biermer. Dans les pays anglosaxons, des posologies de 100 à 1000 µg par jour sont utilisées selon des schémas sensiblement identiques, avec la même efficacité.
VI.2.2-Nouveaux modes de traitement : administration par voie
orale, sub-linguale ou nasale :
En dehors des carences d’apport, il faut noter que d’autres voies d’administration de la B12 ont été récemment proposées : voies orale, sub-linguale et nasale.
Ainsi, nous avons démontré une efficacité de la B12 sous forme de cyanocobalamine administrée par voie orale dans le cadre du syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses et de la maladie de Biermer .
Le Tableau 5 reprend les quatre études prospectives ouvertes que nous avons menées avec la B12 administrée par voie orale.
L’analyse de ce tableau montre que :
une normalisation rapide, pendant le 1er mois de traitement, des concentrations sériques de B12 est obtenue pour des posologies supérieures à 500 µg par jour administrée par voie orale dans le syndrome de non-dissociation et de 1000 µg par jour dans la maladie de Biermer ;
une correctiondes anomalies hématologiques peut être obtenue en trois mois avec des posologies semblables de B12 administrée par voie orale ; et que des posologies entre 125 à 500 µg par jour pourraient s’avérer suffisantes en traitement d’entretien dans le cadre des non-dissociations et de 1000 µg par jour dans la maladie de Biermer.
De cette analyse découle le schéma thérapeutique que nous proposons dans la Fig3. Ces données sont en accord avec celles de la littérature, en particulier des deux seules études randomisées disponibles en langue anglaise, comparant administration orale, entre 1000 et 2000 µg par jour de cyanocobalamine, et parentérale de B12 chez respectivement 40 et 60 sujets.
Dans l’étude de Kuzminski et al., dans le groupe « traitement per os » à la posologie de 2000 µg par jour, on observe à quatre mois : une élévation de la concentration sérique de B12 de 93 à 1005 pg/mL, une diminution de l’HCY totale sérique de 37,2 à 10, 6 µmol/l et de l’AMM de 3850 à 169 nmol/L et une amélioration ou une guérison des signes neurologiques chez tous les patients .
Dans l’étude de Bolaman et al., dans le groupe « traitement peros » à la posologie de 1000 µg par jour, on observe à trois mois : une élévation de la concentration sérique de B12 de 72,9 à 213,8 pg/mL et de l’hémoglobine de 8,4 à 13,8 g/dL, une diminution du volume globulaire moyen de 112,3 à 86,6 fL (p < 0,01 pour tous ces paramètres) et une amélioration ou une guérison des signes neuropsychiatriques chez ¾ des patients avec une démence et 2/4 patients avec une polynévrite.
Nos données sont également en accord avec celles de Sharabi et al. qui ont comparé l’efficacité du traitement par B12 administrée par voie orale (500 µg par semaine) ou sub-linguale (2000 µg par jour) chez 30 sujets.
Néanmoins, les modalités de ce traitement oral par B12 ne sont pas encore totalement validées. Ainsi, une supplémentation continue jusqu’à correction des désordres associés (arrêt des médicaments incriminés ou de l’exogénose, traitement d’une infection par H. pylori ou d’une insuffisance pancréatique exocrine...), une administration à vie ou le cas échéant une administration séquentielle peuvent être envisagées et proposées. De même, l’efficacité et l’intérêt au long cours de ce traitement par B12 per os ne sont pas encore validés, en dehors d’une étude récente de Roth et al.; des données (non publiées) de notre groupe de travail sont également en faveur de l’efficacité à long terme de la vitamine B12 administrée par voie orale avec un recul moyen de trois ans. De ce fait, des études sont actuellement en cours pour déterminer les modalités et l’efficacité au long cours de la B12 administrée parvoie orale.
Figure 9 :. Prise en charge thérapeutique d’une carence en vitamine B12(17).
VI.3-Traitement d’une carence en vitamine B9 :
L‘acide folique est utilisé pour le traitement des carences, sauf en cas d‘accidents médicamenteux par médicaments antifoliques ou lors de l‘utilisation du méthotrexate à fortes doses, ou encore dans les carences aiguës en folates. Dans ce cas, elle est remplacée par l‘acide folinique injectable à des doses allant de 10 à 50 mg.
L‘acide folique est habituellement administré par voie orale sous forme de comprimés à la dose de 5 à 15 mg /24 h. Ces doses considérables sont suffisantes même en cas de syndrome de malabsorption. La durée du traitement va de 3 semaines à 3 mois et dépend de l‘efficacité du traitement de la cause. Dans la maladie coeliaque, comme dans les autres causes de carence mixte, la réponse à l‘acide folique ne se produit qu‘après réplétion martiale. Le traitement doit être poursuivi au moins pendant les 3 premiers mois du régime sans gluten. La toxicité de l‘acide folique est très faible, seuls de rares cas d‘allergies, à type de prurit, d‘érythème ont été rapportés. Des troubles du sommeil, de la concentration ainsi que des troubles gastro-intestinaux ont été signalés chez des volontaires sains ayant reçu de fortes doses d‘acide folique. Le traitement à long terme par l‘acide folique peut augmenter la fréquence des crises chez les épileptiques.