2. Traitements de la SA
2.3. Traitements non médicamenteux
En complément des traitements médicamenteux, la rééducation a son importance dans la prise en charge globale de la spondylarthrite ankylosante.
2.3.1. Rééducation (6)
La spondylarthrite ankylosante est une maladie pouvant enraidir et déformer l’axe rachidien dans ses formes sévères et avancées. Certains changements sont donc observables comme la disparition de la lordose lombaire et au contraire l’apparition d’une cyphose dorsale. L’ankylose d’articulations est également possible. La rééducation intervient par conséquent à ce moment pour prendre en charge le syndrome rachidien. Elle doit être prescrite par le rhumatologue puis expliquée. Elle doit être présentée tel un complément de son traitement médicamenteux et doit être exercée avec une certaine régularité au centre de kinésithérapie mais également chez soi.
2.3.1.1. La kinésithérapie (6,24)
L’autoprogramme est un complément idéal des séances de kinésithérapie pour le patient. Il lui permet de mobiliser son rachis, sacrum et autres articulations de manière journalière. Plus tôt un programme est mis en place, mieux l’enraidissement et les déformations sont maitrisées. Au préalable il est primordial que le patient ait un bon contrôle de sa douleur et de l’inflammation sans quoi il lui sera très difficile de faire les mouvements.
Les objectifs de la rééducation sont multiples : conserver la mobilité, la souplesse et la force ainsi qu’en récupérer mais également empêcher des possibles déformations.
Plusieurs techniques de rééducation sont possibles, parmi les principales nous pouvons citer la kinésithérapie individuelle, de groupe, l’autoprogramme journalier au domicile, les orthèses. La kinésithérapie individuelle est la plus évidente dans l’esprit des gens. Elle se passe avec le kinésithérapeute et se déroule sur une dizaine de séances. Le patient apprend son autoprogramme puis le réalise tous les jours chez lui. Cet autoprogramme est adapté à sa clinique, au stade de la maladie et de la douleur qu’il ressent. La kinésithérapie de groupe quant à elle se différencie par le nombre de patients présents (plusieurs pour un ou deux kinésithérapeutes), la séance se veut plus dynamique.
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Pour finir, les orthèses vertébrales sont utiles lorsque les déformations sont installées. Elles permettent de redresser activement le patient. En effet selon le type de déformations, l’âge d’apparition et la sévérité de la SA, la durée du port de l’orthèse sera différente. Les orthèses doivent être portées au minimum 6 mois pour être efficaces. L’orthèse de lordose trois points de Cochin est portée pour corriger l’effacement de la lordose lombaire, le corset de Swaïn permet de redresser la cyphose dorsale et corriger l’antéprojection de la tête.
2.3.1.2. Les exercices de kinésithérapie, quelques exemples
Avant de commencer les séances de rééducation, il est nécessaire de faire un bilan clinique qui comprend des mesures statiques comme la taille ou le profil rachidien, dynamiques qui permettent de donner une idée de l’ankylose et la force musculaire à un instant T. Après avoir réalisé ce bilan, le masseur kinésithérapeute adapte son programme en fonction des résultats du bilan. (34)
• Période de poussée inflammatoire et douloureuse (34)
Durant cette période le but principal est de réaliser des positions antalgiques ainsi que des massages décontracturants et des techniques de physiothérapie (utilisant l’alternance chaud- froid ou les ondes courtes). Il peut être également proposé des assouplissements (en immersion notamment) pour garder une mobilité des articulations externes ou du rachis, si le patient tolère ces exercices. Pour garder une certaine force musculaire le masseur kinésithérapeute fait également travailler les muscles par des contractions isométriques. Ceci permet de contrer les positions vicieuses s’installant dans le temps (cyphose dorsale par exemple).
La position recommandée pour dormir est le décubitus dorsal sans oreiller. Cette position permet de garder la lordose lombaire.
• Période de rémission (34)
Durant cette période le patient apprend un autoprogramme élaboré par le masseur kinésithérapeute selon ses faiblesses et le stade de sa maladie. L’autoprogramme doit durer environ 1h, et doit être réalisé de manière journalière par le patient chez lui. Il est composé de postures, d’exercices d’assouplissements, de renforcements musculaires ainsi que de massages fait par le kinésithérapeute quand il est présent.
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Concernant les positions, étirements et assouplissements il en existe de nombreux, nous pouvons citer :
1. Le sphinx (figure 1)
2. L’auto-grandissement contre un mur (figure 2)
3. L’alternance dos creux en inspirant, dos rond en soufflant (figure 4) 4. L’auto-grandissement au sol (figure 3)
5. L’assouplissement en position califourchon, à l’aide d’un bâton derrière les omoplates, alternance de rotations et inclinaisons de droite à gauche (figure 5)
6. Décubitus dorsal genoux fléchis en soulevant les fesses tout en gainant (figure 6) 7. Décubitus dorsal avec les jambes levées, mouvements en cercle (figure 7).
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2.3.1.3. Quand faire la rééducation ? (6,24,34)
La rééducation est utile ou lorsque les symptômes sont à un stade débutant. À ce moment-là, une séance par semaine de kinésithérapie est recommandée le temps pour le patient de connaître son autoprogramme à réaliser au domicile. Pour un stade avancé, lors de signes de déformations et d’enraidissements, il est recommandé au patient d’avoir une dizaine (ou plus) de séances qui seront cette fois ci, ciblées. Le kinésithérapeute orientera le travail d’assouplissement vers les zones enraidies et fera du renforcement musculaire au niveau des muscles s’opposant aux déformations. Ces programmes améliorent la qualité de vie des patients ainsi que leur mobilité (axe rachidien, hanches). Cependant, concernant les stades sévères d’enraidissement avec déformation il est déconseillé de faire un travail d’assouplissement, d’autant plus si la douleur et l’inflammation ne sont pas maitrisées car les risques sont les fractures. Néanmoins il est possible de faire un travail musculaire au niveau costal pour augmenter l’amplitude respiratoire.
2.3.1.4. Le sport dans tout ça ?
Le sport doux et à intensité modéré est recommandé (sauf dans les formes sévères de SA) et permet de maintenir une bonne forme physique en complément de la rééducation. (6)
1.1.1.1. Ostéopathe
La pratique ostéopathique ne fait pas partie des recommandations actuelles, même si certains patients y ont recours. La définition selon l’OMS est la suivante :
« L’ostéopathie (également dénommée médecine ostéopathique) repose sur l’utilisation du contact manuel pour le diagnostic et le traitement. Elle prend en compte les relations entre le corps, l’esprit, la raison, la santé et la maladie. Elle place l’accent sur l’intégrité structurelle et fonctionnelle du corps et la tendance intrinsèque de l’organisme à s’auto-guérir. Les ostéopathes utilisent une grande variété de techniques thérapeutiques manuelles pour améliorer les fonctions physiologiques et/ou soutenir l’homéostasie altérées par des dysfonctions somatiques (les structures du corps), c’est à dire une altération ou une dégradation de la fonction des composantes concernées du système somatique : les structures squelettiques, articulaires, et myofasciales, ainsi que les éléments vasculaires, lymphatiques et neurologiques corrélés. Les ostéopathes utilisent leur connaissance des relations entre la structure et la fonction pour optimiser les capacités du corps à s’auto-réguler et à s’auto-guérir. Cette approche holistique de la prise en charge du patient est fondée sur le concept que l’être humain constitue une unité fonctionnelle dynamique, dans laquelle toutes les parties sont reliées entre elles. »
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2.3.2. Autres thérapies (24)
En parallèle de la kinésithérapie recommandée on retrouve la cure thermale qui peut être prescrite par le médecin pour augmenter la souplesse, pour mobiliser le corps, diminuer l’inflammation et les douleurs grâce à des sources d’eaux chaudes naturelles et minérales. L’ergothérapie peut être également utile pour conserver au maximum l’autonomie du patient. L’ergothérapeute va aménager l’environnement du patient pour qu’il puisse continuer ses activités quotidiennes en maintenant un degré de douleur faible.
Les techniques utilisant le chaud et le froid (thermothérapie et cryothérapie) sont une possibilité pour diminuer la douleur ou l’inflammation.
La neurostimulation électrique transcutanée ou TENS bien que rarement prescrite est une méthode pouvant diminuer la douleur du patient si elle n’est pas suffisamment contrôlée avec les traitements classiques. Cette technique non invasive (électrodes à placer sur la zone douloureuse) utilise un courant électrique pour bloquer l’influx nerveux responsable de la douleur. Elle doit normalement être prescrite par un centre de la douleur.
2.3.3. Chirurgie (6)
La chirurgie est dite à risque pour la spondylarthrite ankylosante et reste donc rare. Seules quelques indications existent pour la chirurgie dans cette pathologie dont les déformations en cyphose, les fractures du rachis avec présence d’une ankylose. Pour ces indications, la chirurgie permet de rendre une certaine qualité de vie au patient, d’autant plus avec les avancées des techniques chirurgicales de ces dernières années.
Le rôle du pharmacien dans cette partie est « l’après chirurgie » pendant laquelle il peut intervenir avec le matériel d’orthopédie et dans le maintien à domicile.
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