Traitements

Le papillome et la verrue vulgaire peuvent parfois régresser spontanément sans traitement, dans les 2 à 3 ans. Cependant, l’abstention thérapeutique n’est pas de rigueur en raison du risque de transmission, malgré la bénignité de ces lésions.

Il existe différents types de traitements qui sont communs au papillome, à la verrue vulgaire et au condylome acuminé.

L’excision chirurgicale est le traitement de choix. Elle peut être réalisée au bistouri à lame froide, au bistouri électrique ou au laser, et elle permet l’obtention d’une pièce d’exérèse analysable sur le plan histologique.

Alternative à la chirurgie conventionnelle, la chirurgie laser possède de nombreux avantages, tels qu’un très bon contrôle du saignement, l’absence de sutures, la stérilisation des plaies, une bonne cicatrisation, un œdème et une douleur post-opératoires minimes. Cependant, le laser brûle les bords de la pièce excisée rendant l’analyse histologique plus difficile en cas de petites lésions.

En raison de leur superficialité et de leur démarcation claire par rapport aux tissus sains, les lésions sont presque toujours faciles à exciser. La plupart de ces tumeurs ne récidivent pas après exérèse, à l’exception des lésions chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et des lésions multiples qui montrent un comportement différent sur le plan clinique.

Les autres modalités de traitement comprennent l’électrocoagulation, la cryothérapie, les injections intra-lésionnelles d’interférons ainsi que l’application topique d’agents kératolytiques et modificateurs de réponse immunitaire.

L’électrocoagulation réalise une fulguration des lésions grâce à l’utilisation de générateurs à haute fréquence. Le laser et l’électrocoagulation nécessitent le port de masques chirurgicaux et une aspiration efficace car ils provoquent la suspension de particules virales dans l’air.

La cryothérapie est réalisée le plus souvent à l’azote liquide, plus rarement à la neige carbonique, et consiste en des applications répétées de froid par contact direct ou par l’intermédiaire de nébulisation ou d’une cryode, permettant la nécrose de la lésion.

Les agents kératolytiques en application topique tels que l’acide salicylique, l’acide trichloracétique, le 5-fluorouracile ou encore l’imiquimod qui est un modificateur de réponse immunitaire. Ces molécules sont plus ou moins efficaces et possèdent de nombreux effets secondaires.

L’usage des injections intra-lésionnelles d’interférons est réservé aux lésions limitées et résistantes aux autres traitements.

Une surveillance clinique à long terme est nécessaire après traitement ou régression. Le patient doit être informé que l’infection n’est pas guérie et que le virus peut rester dans le corps. En raison du potentiel oncogène de certains HPV, les méthodes de prévention doivent être renforcées pour ces patients (Lewis, 2009) (Babaji et al., 2014) (Reis et al., 2009) (Misir et al., 2013) (Prabhu and Wilson, 2013) (Eversole, 2000) (Angiero et al., 2013) (Collège français des pathologistes, 2014) (Bocquet and Bagot, 2004) (Dridi et al., 2004) (Sharma et al., 2012) (Singh et al., 2013) (Carneiro et al., 2009) (Ozdamar et al., 2014).

Concernant l’hyperplasie focale épithéliale (FEH), le traitement n’est pas toujours indiqué. En effet les lésions, asymptomatiques, régressent spontanément et il n’y a pas de risque de transformation maligne. Cependant, la disparition des lésions se fait généralement sur plusieurs mois voire plusieurs années. Dans certains cas elles peuvent être inesthétiques (si elles sont situées sur la gencive ou la lèvre par exemple), irritantes pour le patient et causer des morsures accidentelles. Lorsque le traitement devient nécessaire, les options disponibles incluent l’exérèse chirurgicale conventionnelle ou au laser, l’électrocoagulation, la cryothérapie et l’application topique d’acide trichloroacétique, acide rétinoïque, imiquimod ou l’utilisation d’interféron.

L’excision chirurgicale conventionnelle est la méthode la plus couramment utilisée et le traitement de choix car elle permet d’obtenir un diagnostic définitif par l’analyse anatomopathologique des lésions, contrairement aux autres traitements (électrocoagulation, cryothérapie et traitements médicamenteux).

L’acide trichloroacétique à 80% s’utilise en application topique (Figure 38) : il faut laver à l’eau et sécher la surface de la lésion, appliquer l’acide sur la lésion à l’aide d’un coton-tige. Après 90 secondes d’application la lésion aura une couleur blanche intense par brûlure chimique. Terminer par un bain de bouche d’une solution tampon créée par un mélange d’eau et de bicarbonate de sodium, afin de neutraliser le pH et éliminer les résidus acides. Le processus est à répéter pour chacune des lésions. Il faudra réaliser 5-6 applications à 15 jours d’intervalle pour obtenir la disparition des lésions. L’imiquimod en crème à 5% doit être appliqué trois fois par semaine pendant environ trois mois.

a) b)

c)

Figure 38 : Hyperplasie épithéliale focale de la muqueuse jugale, traitée à l’acide trichloroacétique à 80% (d’après Ricardo et al., 2011).

a) Avant traitement, multiples papules localisées au niveau de la muqueuse jugale b) Application d’acide trichloroacétique à 80% sur les lésions

En plus du fait que le diagnostic ne peut pas être confirmé par une analyse histologique, les traitements médicamenteux ont l’inconvénient de s’étaler sur plusieurs semaines voire plusieurs mois, rendant l’observance plus difficile pour les patients.

La récidive des lésions est possible malgré un traitement efficace ou une régression spontanée (Prabhu and Wilson, 2013) (Puriene et al., 2011) (Said et al., 2013) (Burkhart, 2012) (Falaki et al., 2009) (Ricardo et al., 2011).

Tableau 7 : Tableau récapitulatif sur les lésions bénignes associées aux HPV.

Type de Lésion bénigne

Papillome Verrue vulgaire Condylome acuminé Hyperplasie épithéliale

focale Caractéristiques cliniques Surface papillomateuse +++ donnant une apparence de chou-fleur. Souvent pédiculé. Souvent unique. Plus kératinisé et plus petit que le condylome.

Aspect très comparable à un papillome mais souvent coexistence de verrues péri-orales ou sur les mains ou les doigts.

Très kératinisée. Surtout enfants.

Moins kératinisé (plutôt rose) et plus grand que le papillome.

Souvent sessile.

Surface papillomateuse. Unique ou multiple.

Papules ou nodules peu saillants, toujours multiples, s’effaçant +/- lorsque la muqueuse est étirée.

Couleur de la muqueuse adjacente.

Surface lisse, apparence fissurée.

Surtout enfants, Indiens d’Amérique, Esquimaux, Antillais, Sud-Africains.

Localisation Variable. Lèvres, palais et partie

antérieure de la langue.

Variable. Lèvres et joue.

Types viraux les plus rencontrés

HPV 6 et 11. HPV 2 et 4. HPV 6 et 11 (bas risque), HPV 16 surtout, 18 et 31 (haut risque).

HPV 13 et 32.

2.3.3. Lésions prénéoplasiques et malignes