signes fonctionnels et généraux
B- Techniques et voies d’abord :
IV- Etude para clinique : 1- FOGD :
3) Traitement des sténoses caustiques : a-Traitement préventif des sténoses :
Cette prévention, reste actuellement une des principales préoccupations thérapeutiques. De nombreux travaux expérimentaux tentent de mettre au point un traitement afin de prévenir ou du moins, de réduire le risque de survenue de sténose œsophagienne (60).
Corticothérapie :
Utilisée depuis les années 1950, elle a pour but d‟inhiber la réaction fibroblastique. Elle continue, toutefois à faire l‟objet de nombreuses controverses(61).
Pour certains auteurs, les corticoïdes n‟ont pas montré d‟efficacité et seraient même d‟utilisation risquée surtout dans les brûlures sévères avec un risque majoré de perforation (62).
De plus, on leur a reproché de freiner la première étape de la cicatrisation et d‟exagérer l‟hyper catabolisme (44).
Anderson (63) et Ulman (61) ont démontré que la fréquence de la sténose ne diminue pas après traitement par les corticoïdes et que ces derniers n‟ont aucun effet bénéfique sur la cicatrisation de l‟œsophage.
Pour d’autres, la corticothérapie est utile grâce à son action anti-inflammatoire à tous les stades, en diminuant l’œdème et la douleur (27). Elle permet, par conséquent, la reprise rapide de l’alimentation qui constitue la meilleure méthode d’auto dilatation (64).
b-Dilatations endoscopiques :
La date de début des dilatations est discutée. Certains auteurs (40), préconisent les dilatations dès le lendemain de l‟accident, mais il semble toutefois plus sage pour d‟autres auteurs (65), que seul le stade du bourgeonnement rosé sans suintement sanglant autorise la dilatation.
Le délai le plus admis pour le début de la dilatation, est la quatrième ou cinquième semaine, à partir de l‟ingestion (29).
La fibroscopie du 21ème jour aidera à envisager la dilatation, si elle découvre un début de sténose. Avec le temps, la sténose, découverte à ce moment là, ira vers l‟aggravation en général, inéluctable.
C‟est pourquoi le délai de un mois environ, est important pour commencer une dilatation. C‟est suffisamment tôt pour pouvoir dilater une sténose encore fraîche, pas définitivement fibreuse et suffisamment tard pour que les lésions ulcéreuses ou nécrosantes de la muqueuse aient correctement cicatrisé (29).
Par ailleurs, pour certains auteurs, le rythme et le nombre de séances de dilatation sont impossibles à déterminer d‟avance, en fonction du type d‟indication, de l‟aspect de la sténose au TOGD ou de l‟aspect endoscopique. En effet, chaque cas a ses particularités et la réponse à une dilatation varie considérablement d‟un individu à l‟autre (29)
L‟analyse de notre série montre que 3 patients ont bénéficié d‟une dilatation endoscopique pour sténoses œsophagiennes et antropyloriques.
Chez 2 patients la dilatation a échoué et par conséquence une chirurgie a été proposée
c-Chirurgie réparatrice :
Elle n‟est envisageable qu‟après cicatrisation complète des lésions, donc après un délai de 3 mois
a- Traitement des séquelles gastriques (16):
Les sténoses antropyloriques sont traitées par gastrectomie partielle et anastomose gastrojéjunale dès la fin du premier mois, car les lésions gastriques se stabilisent plus vite que les lésions œsophagiennes.
Dans notre série deux patients ont présenté des sténoses antropyloriques après dilatation endoscopique un patient a subi une intervention chirurgicale une antrectomie avec anastomose gastro duodénale
b- Traitement des séquelles œsophagiennes (42) :
Il est impératif d‟attendre 3 à 4 mois la cicatrisation de toutes les lésions. Les indications sont fonctions de l‟état de l‟estomac et de l‟œsophage :
*Une sténose œsophagienne incomplète à la radiologie avec une
déglutition normale, c‟est l‟abstention thérapeutique avec surveillance régulière.
*En cas de sténose œsophagienne annulaire isolée : les séances de
dilatations endoscopiques donnent de bons résultats.
°Si la sténose annulaire est cervicale, un échec endoscopique amène à réaliser une dilatation chirurgicale par plastie d‟élargissement.
°Si la sténose annulaire est thoracique, une oesophagoplastie qu‟il faut préférer aux abords directs thoraciques.
Dans notre série un seul patient a présenté un rétrécissement serré étendu de l‟œsophage avec échec de la dilatation endoscopique et une oesophagoplastie a été réalisé
Le traitement des sténoses caustiques œsophagiennes en première intention est la dilatation instrumentale, l’œsophagoplastie entre les mains d’un chirurgien entraîné reste une méthode de choix après échec de la dilatation instrumentale.(105)
4- l’OESOPHAGOPLASTIE :
Dans notre série La chirurgie reconstructrice a consisté en une coloplastie chez 5 patients (50%).
-4 patients en a bénéficié après l‟oesogastrectomie réalisé en urgence
-1 patient en a bénéficié après avoir développé une sténose œsophagienne résistante à la dilatation endoscopique
La technique utilisée pour tous nos malades était une oesophagoplastie par transplant colique transverse iso péristaltique rétro sternale ce qui concorde avec plusieurs séries (73, 75).
Plastie colique transverse iso-péristaltique pédiculisée sur l‟artère colique supérieure gauche : c‟est la plastie la plus utilisée, en raison du grand calibre de l‟artère colique supérieure gauche (ACSG) et la présence de l‟arcade de Riolan (73).
Dans une série de Hervé Bothereau(104) :qui compare l‟oesophagoplastie utilisant le colon droit avec celle utilisant le colon gauche
De 1995 à 2005, l‟oesophagoplastie utilisant le colon droit a été tentée chez 81 patients après oesogastrectomie totale (N= 57) ou pour sténose de l'œsophage (n=24).
L'utilisation du côlon droit n'était pas possible chez 10 patients (12%) à cause d‟une insuffisance des artères d'approvisionnement. En outre, la nécrose du greffon est survenue chez 5 patients. La Fistule cervicale est survenue chez 25 patients (31%).
Tableau
VI:mortalité et morbidité des 81 patients selon le type de la coloplastie (104) Complications Colon droit Colon gauche total Décés post opératoire 3(4%) 0(0%) 3(4%)Complications post opératoires précoces Nécrose du transplant
Lâchage de l‟anastomose cervicale Lâchage de l‟anastomose abdominale
5(7%) 22(31%) 6(8%) 1(10%) 3(30%) 1(10%) 6(7%) 25(31%) 7(9%) Complications post opératoires tardives
Sténose de l‟anastomose cervicale Reflux biliaire 28(39%) 5(7%) 3(30%) 1(10%) 31(38%) 6(7%) Conclusion :
-La tentative d'utilisation du côlon droit comme un substitut œsophagien a échoué dans 18% des patients.
- En dépit des lacunes concernant sa vascularisation, l‟oesophagoplastie utilisant le colon droit demeure un outil majeur pour la reconstruction œsophagienne après une brulure caustique
VI- L’évolution :