Traitement chirurgical d’urgence: a-indications

Dans notre série 8 patients (80%) ont eux un traitement chirurgical en urgence ; 7(87.5%) entre eux sur des constations endoscopiques, et un patient (12.5%) sur des constations cliniques

Dans notre série : les constations endoscopiques qui ont motivé une

intervention en urgence étaient concernaient le stade III -14.3% stade III a

- 85.7%stade III b

Dans la série Ertekin C et al (26) :l’indication chirurgical en urgences

sur des constations cliniques a été retenue chez 8 patients sur 53 (15%)

Dans la série de Robustelli U(97) :l‟indication chirurgicale en urgence a

été retenue chez 17.24%

Dans la série de Gen Tohda et al (90) :11 patients ont eu une intervention

en urgence sur des constations endoscopiques :

Dans la série Zerbib P (98) : sur 70 patients classés stade III ;24

seulement ont eu une intervention chirurgicale en urgence(34.3%) car ils présentaient en plus du stade endoscopique un de 6 facteurs cliniques et biochimiques de la sévérité (sensibilité abdominales, les troubles neuropsychiatriques, choc cardio-vasculaire, acidose métabolique, la coagulation intravasculaire disséminée et une insuffisance rénale).

Le traitement conservateur a été initié dans les 46 restantes(65.7%)

b-Techniques chirurgicales

Dans notre série les actes chirurgicaux réalisés en urgence étaient :

_ Oesogastrectomie totale par Stripping : réalisée par deux voies d‟abord simultanées : incision médiane avec une autre incision cervicale pré sterno cleido mastoïdien

Cette technique a été réalisée chez 5 de nos malades (soit 62.5%).

Chez un patient cette technique a été compléter par une duodéno

pancréatectomie céphalique (cholécystectomie+anastomose

Choledoco jéjunale et jéjuno pancréatique)

-gastrectomie totale avec anastomose oeso jéjunal sur anse en Y : cette technique a été réalisée chez 2 patients (25%)

-laparatomie normale chez un patient (12.5%)

Dans la série de Robustelli U(97) :

_ Oesogastrectomie totale par Stripping a été réalisé chez 6 patients sur 8 soit 75%

Dans la série Ertekin C et al (26) :

_ Oesogastrectomie totale par Stripping a été réalisé chez 6 malades sur 8 soit 75%

Chez un patient cette technique a été compléter par une duodéno

pancréatectomie céphalique

- gastrectomie totale a été réalisé chez un patient (12.5%) -laparatomie normale a été réalisé chez un patient (12.5%)

c-Conservation gastrique dans les lésions caustiques sévères du tube digestif : est-elle légitime ?

Dans la série Zerbib P(98) : 70 patients classés stade III ;24 seulement ont eu une intervention chirurgicale en urgence(34.3%) car ils présentaient en plus du stade endoscopique un de 6 facteurs cliniques et biochimiques de la sévérité (sensibilité abdominales, les troubles neuropsychiatriques, choc cardio-vasculaire, acidose métabolique, la coagulation intra vasculaire disséminée et une insuffisance rénale).

Le traitement conservateur a été initié dans les 46 restantes (65.7%) qui présente seulement un stade III sans signes de sévérité

A la fin de la période de suivi, totale ou partielle de conservation gastrique a été réalisée dans tous les 46 patients (65,7%) et de l'œsophage a été conservée chez 38 patients (54,3%).

en mosaïque : n = 10 ou nécrose extensive ou circonférentielle : n = 18) ont été pris en charge de façon prospective.Vingt-deux patients avaient des lésions œsophagiennes et 6 des lésions duodénales de stade III associées. Les patients ont été suivis par une surveillance chirurgicale quotidienne. Une gastrectomie totale avec exclusion ou exérèse œsophagienne n‟était réalisée que devant des signes de perforation.

Dans l‟option d‟une laparotomie systématique pour gastrectomie totale sur les seules constatations endoscopiques, le taux de gastrectomies totales aurait été, par définition, de 18/18 (100 %), avec un nombre de décès prévisible de 4/18.

En cas de laparotomie systématique et de résection seulement indiquée pour des lésions transmurales (indiquées chez les 14 malades de série ayant eu une gastrectomie partielle ou totale, immédiate ou secondaire), le taux de gastrectomie totale aurait été de 14/18 (77 %) avec un nombre de décès de 3/18. En revanche, en supposant que seules les lésions ayant induit une perforation secondaire auraient eu lors de la laparotomie une expression transmurale faisant indiquer une gastrectomie immédiate, le nombre de gastrectomies totales aurait été de 9/18 (50 %), avec un nombre de décès attendu de 2/18.

EN CONCLUSION :

En cas d‟ingestion caustique sévère se traduisant par des lésions endoscopique de nécrose de stade III.L‟endoscopie est le paramètre fondamental qui codifie la gravité de la brûlure, cependant des signes cliniques ou généraux doivent être présents pour proposer une résection chirurgicale d‟urgence. En

dehors d’une perforation précoce ou de signes cliniques de gravité qui imposent un geste immédiat, une surveillance quotidienne clinique et radiologique pourrait éviter dans de nombreux cas une gastrectomie inutile.

Cette attitude conservatrice, qui est associée à un taux de mortalité conforme aux données de la littérature, accroît significativement le nombre d‟estomacs préservés.

Enfin, l‟utilisation de l‟estomac pour la reconstruction de la continuité digestive est un des bénéfices attendus de l‟attitude conservatrice.

d-Quelles limites à l’exérèse dans brûlures digestives extensives par caustiques ?

Un travail de N. Munoz-Bongrand, P. Cattan(99) 12 malades ayant ingéré une substance caustique ont eu une oesogastrectomie élargie au duodénopancréas (n = 6), à l‟intestin grêle (n = 4), au côlon (n = 2), à la rate (n = 2) ou au pancréas caudal (n = 1). La morbimortalité précoce, les particularités de la reconstruction et la qualité de l‟alimentation ont été évaluées rétrospectivement.

Résultats. Ŕ La durée moyenne du séjour en réanimation était de 50 j .

Tous les patients ont développé des complications.

Huit malades ont été réopérés, dont six pour l‟extension secondaire des lésions caustiques, essentiellement au côlon (n = 4), au grêle (n = 2) et au pancréas (n = 2). Trois malades (25 %) sont décédés.

Secondairement, huit malades (75 %) ont eu une reconstruction œsophagienne par iléocoloplastie droite rétrosternale. Six patients (50 %) ont survécu à l‟exérèse initiale et à la reconstruction. Avec un recul moyen de 35 mois quatre malades (33 %) s‟alimentent normalement.

Conclusions :

En conclusion, en cas de brûlure caustique œsogastrique sévère, les résultats de cette série suggèrent qu‟une résection étendue aux organes de voisinage, en

particulier au bloc duodénopancréatique, peut-être proposée dans certains

cas ; au prix d‟une morbidité et d‟une mortalité élevées. Une alimentation normale est toutefois possible à distance chez un malade sur trois. L‟extension secondaire de la brûlure est fréquente, devant inciter à la réintervention au moindre doute. Une nécrose intestinale ou colique massive peut

compromettre l’autonomie nutritionnelle et la reconstruction ultérieure et constitue pour nous la limite raisonnable à une exérèse.

e-Oesogastrectomie et duodénopancréatectomie céphalique pour les lésions caustiques.

Dans notre série la duodénopancréatectomie céphalique a été réalisé chez un patient en complément de l‟oesogastrectomie (12.5%) avec cholécystectomie+anastomose choledoco jéjunale et jéjuno pancréatique

L‟évolution à la phase aigue et après la reconstruction à 3 mois par transplant colique transverse iso péristaltique rétro sternal était bonne

Dans une série Lefrancois M (101)

DPC a été réalisée en 18 patients (6.6%) sur 273 patients ayant subi une chirurgie d'urgence pour des blessures caustique.

Reconstruction biliaire et pancréatique a été réalisée chez 16 patients.

Sept patients sont décédés( l'extension de la nécrose aux organes voisins étaient un des facteurs prédictifs de la mortalité opératoire).et 17 ont développé des complications post opératoires. Douze patients ont eu besoin d'au moins un réintervention.

Après un suivi médian de 24 mois suivant la reconstruction, trois patients avaient récupéré une autonomie nutritionnelle.

Le taux de survie à 5 ans était de 39 % après DPC pour des lésions caustiques.

DPC peut sauver la vie des patients qui présentent des brulures au-delà du pylore, mais elle a mauvais résultat fonctionnel. La reconstruction immédiate du canal pancréatique doit être préférée à une occlusion du

3) Traitement des sténoses caustiques :