Traitement des sclérites :

2.1 Sclérites infectieuses :

Le traitement des sclérites infectieuses est dépendant de son étiologie. Une antibiothérapie intensive adaptée et un débridement chirurgical précoce sont la base du traitement des sclérites infectieuses post-traumatiques, dont le pronostic visuel est médiocre [18].

2.1.1 Place des antiviraux dans le traitement des sclérite d'origine herpètique :

Le traitement de l’herpès oculaire, dont les sclérites, repose sur les antiviraux systémiques. Ceux qui ont actuellement une autorisation de mise sur le marché (AMM) sont :

L’aciclovir : Zovirax®, comprimé à 800 mg et à 200 mg et solution injectable intraveineuse (iv) (flacon de 250 mg et 500 mg), le valaciclovir : Zelitrex®, comprimé à 500 mg et le famciclovir : Oravir®, comprimé à 500 mg et à 125 mg.

Le traitement du zona ophtalmique repose sur l’administration orale dans les 72 heures de l’éruption de valaciclovir 1g trois fois par jour pendant sept jours, famciclovir 500 mg trois fois par jour pendant sept jours, ou aciclovir 800 mg cinq fois par jour pendant sept jours, les posologies étant à adapter à la fonction rénale.

L’aciclovir et le valaciclovir ont en outre une AMM dans le traitement et la prévention des infections oculaires récurrentes à herpès simplex. Les doses d’attaque de l’AMM pour l’herpès oculaire (kératite, kérato-uvéite) sont de 2 g en cinq prises pour l’aciclovir, et 1 g en deux prises pour le valaciclovir, et en prévention des récurrences de 800 mg en deux prises et 500 mg en une prise, respectivement. Le valaciclovir est une prodrogue de l’aciclovir, ayant l’avantage sur ce dernier d’une meilleure biodisponibilité, assurant une meilleure prévisibilité et stabilité des concentrations sanguines. En conséquence, le valaciclovir est préféré à l’aciclovir oral.

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Dans une série de 35 sclérites herpétiques majoritairement liées à HSV, Gonzalez et al. [19] ont utilisé de l’aciclovir 800 mg trois à cinq fois par jour avec une régression des signes inflammatoires en moins de trois semaines, un peu différée (3 à 8 semaines) dans les formes chroniques les plus anciennes. Après un mois sans signe inflammatoire, la posologie de l’aciclovir était diminuée jusqu’à la dose d’entretien prévenant efficacement les récidives inflammatoires. Des tentatives d’arrêt, après un an de traitement, ont parfois été effectuées, mais l’expérience des auteurs est que le risque de récidive des sclérites herpétiques (comme celui des kératites) est élevé, nécessitant souvent le maintien d’une couverture antivirale. La posologie d’aciclovir utilisée par Gonsalez et al correspond à 1 à 2 g par jour de valaciclovir. On peut en déduire que la posologie antivirale utilisée dans l’herpès oculaire semble également efficace dans le traitement des sclérites. Dans les formes sévères, il peut être néanmoins utile de débuter le traitement à des doses supérieures, correspondant à celles du zona ophtalmique. Lorsque le diagnostic de sclérite herpétique est suspecté sans pouvoir être bactériologiquement confirmé, un traitement antiviral d’épreuve d’attaque est envisageable compte tenu de l’excellente réponse dans les sclérites herpétiques prouvées [13, 19], avec valeur de test thérapeutique.

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2.2 Traitement des sclérites non infectieuses :

La gravité de la sclérite, la réponse thérapeutique initiale et la présence d’une maladie systémique associée sont les principaux facteurs orientant la conduite d’un traitement qui est presque toujours systémique. Ce dernier repose sur un éventail de produits comprenant les AINS, les corticostéroïdes, et les médicaments modifiant la réponse immunitaire [24, 25]. Une collaboration étroite de l’ophtalmologiste avec un interniste ou rhumatologue est donc là aussi indispensable. Une vision globale et actualisée du traitement des sclérites est apportée par l’étude de Sainz de la Maza et al. Dans une série 392 patients avec sclérite antérieure non infectieuse [25]. La (Figure 11) montre la répartition des traitements ayant permis le contrôle inflammatoire en fonction du type de sclérite. Un petit nombre de cas (3,6 %) n’ont nécessité aucun traitement et ne sont pas repris dans ce tableau. On notera qu’un traitement AINS s’est révélé suffisant dans plus de la moitié des cas de sclérite nodulaire (54,7 %), et que tous types confondus un traitement modifiant la réponse immunitaire a dû être employé également dans un peu plus de la moitié des cas (52,3 %), dont 100 % des formes nécrosantes. Parmi 56 patients qui en ont reçu, les principales biothérapies utilisées ont été l’infliximab chez 29 patients et le rituximab chez neuf patients.

La durée de traitement des sclérites est longue. Dans l’étude de Jabs et al. [5] la médiane était de 7,5 semaines pour les formes modérées traitées par AINS seul, et de 44 semaines pour les formes plus sévères recevant une corticothérapie. Le souci d’épargne cortisonique est une des raisons plaidant pour l’emploi fréquent de médicaments modifiant la réponse immunitaire dans les formes sévères de sclérite [3]. L’étude américaine de cohorte SITE (Systemic Immununosuppressive Therapy for Eye diseases) a analysé l’efficacité et la tolérance des principaux immunosuppresseurs en pathologie oculaire inflammatoire. Cette étude rétrospective dans cinq centres ophtalmologiques spécialisés américains sur la période 1979–2007 a concerné le méthotrexate [26], l’azathioprine [27], la ciclosporine [28], le cyclophosphamide [29],

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et le mycophénolate mofétil (MMF) [30] dans le traitement des uvéites, des sclérites et de la pemphigoïde oculaire cicatricielle. Les taux de contrôle complet de l’inflammation et d’arrêt pour intolérance à un an montrent un meilleur bénéfice/risque pour le mycophénolate mofétil (73 % et 12 %, respectivement), suivi du méthotrexate (66 % et 16 %), et de l’azathioprine (62 % et 24 %).

L’efficacité du cyclophosphamide est similaire à celle du MMF (76 %), mais son taux d’arrêt pour intolérance est très élevé (35 %). Une étude similaire d’un autre centre américain de référence comparant le méthotrexate, l’azathioprine et le MMF en pathologie oculaire inflammatoire a également montré un meilleur profil de tolérance pour le MMF et le méthotrexate avec 14 % et 17 % d’arrêt pour effet indésirable versus 39 % pour l’azathioprine [31].Dans cette étude, le contrôle de l’inflammation oculaire (toutes types confondus) et une dose de prednisone inférieure ou égale à 10 mg/j à six mois étaient obtenus chez 79 % des patients sous MMF, 58 % sous azathioprine et 42 % sous méthotrexate. La dose médiane d’introduction du méthotrexate, de l’azathioprine et du mycophénolate était de 15 mg par semaine, 150 mg par jour et 2 g par jour, respectivement, avec nécessité d’augmentation ultérieure des doses dans 64 %, 32 % et 36 % des cas.

Il n’y a pas de démonstration formelle qu’il faille privilégier tel ou tel immunosuppresseur en première intention dans le traitement d’une sclérite grave idiopathique. La ciclosporine orale est peu utilisée en France, en raison notamment de sa toxicité rénale. Le MMF semble avoir globalement le meilleur profil bénéfice/risque. Le cyclophosphamide est en pratique réservé à certains cas de sclérite grave (nécrosante notamment) menaçant le pronostic visuel à court terme, idiopathiques ou associés à une indication systémique particulière (vascularite nécrosante).

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Quelques succès thérapeutiques ont été rapportés dans des sclérites réfractaires avec l’infliximab [32] à la dose de 5 mg/kg à j0, j15 puis une fois par mois, ou encore avec le rituximab [33] à 375 mg/m2 par semaine pendant quatre semaines ou 1 g à j0 et j14. Par ailleurs, une étude collaborative a montré que les injections sous-conjonctivales de corticoïde (triamcinolone) peuvent avoir une place dans le traitement des sclérites non nécrosantes et non infectieuses [34]. Cette étude sur 68 yeux chez 53 patients avec un recul médian de 2,3 ans rapporte un taux de réponse de 97 % (66 yeux) après une seule injection, sans récidive à 24 mois dans 68 % et à 48 mois dans 50 % des cas. Il n’y avait plus de traitement systémique en cours au dernier contrôle chez 55 % des patients. Une hypertonie oculaire a été notée sur 14 yeux (20,6 %) contrôlée par hypotonisant, et il n’y a eu aucune complication grave (notamment pas de nécrose sclérale).

Au vu de ce qui précède, les grandes lignes de la prise en charge thérapeutique des sclérites non infectieuses peuvent se résumer comme suit. Dans le traitement des sclérites antérieures idiopathiques diffuses ou nodulaires on utilisera en première intention un AINS si le degré d’inflammation est modéré, ou un corticoïde en cas d’inflammation sévère, avec possibilité de revenir au traitement AINS ensuite. En cas d’inefficacité et dans les formes très sévères laissant présager d’un traitement long, un traitement immunosuppresseur sera envisagé : MMF (souvent en première intention aujourd’hui), méthotrexate, ou azathioprine, qui peuvent être essayés successivement en cas d’échec après trois à six mois de traitement. En cas de résistance ou intolérance à ces traitements, une biothérapie peut être envisagée, essentiellement un anti-TNF (infliximab, adalimumab) dans les sclérites idiopathiques ou associées à une maladie rhumatismale ou une MICI, ou le rituximab en cas de vascularite nécrosante (GPA) [6]. L’étanercept (anti-TNF oral) est peu utilisé, d’autant qu’il est incriminé dans la genèse de sclérites et autres inflammations oculaires [35]. Le traitement locorégional par injection sous-conjonctivale de triamcinolone [7] peut être utile dans un contexte d’inefficacité, de contre-indication ou d’intolérance à certains traitements systémiques. Ces options thérapeutiques sont illustrées par l’arbre décisionnel en Figure12 [8].

55 Nodulaire

Figure 11. Efficacité des traitements systémiques des sclérites non inféctieuses en function de leurs types dans une série de 392 patients [25].

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diffuse 2 , 13 , 83 39,1 14,4 , 547 8 , 3 8 20, ,2 13 0 0 83,3 7 , 15 ,7 36 4 7, 38 14,3 Sclérite antérieure Nécrosante Total % 100 AINS