Traitement

Le traitement du LGM ne fait pas toujours l’objet d’un consensus. Il repose d’abord sur l’éradication de H. pylori et en cas d’absence de régression ou de progression tumorale sur des traitements locorégionaux (radiothérapie) ou généraux (chimiothérapie) (Figure 18) (478).

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Figure 18 : Algorithme de traitement du LGM. Algorithme établi selon le stade du

LGM défini selon la classification de Lugano décrite tableau 3. Figure reproduite d’après Zucca et al. (478)

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III.7.1 Traitement d’éradication de H. pylori

Des études prospectives ont montré que l’éradication de H. pylori permet la régression du lymphome chez 60 à 90 % des patients (266) avec maintien de la rémission à 5 ans chez 87 à 97 % des patients initialement répondeurs (450) (284). La régression tumorale est plus fréquente en cas de lymphome du MALT localisé (stade I) (110) (211), tandis que les lymphomes de stade IIE ainsi que ceux présentant la translocation t(11;18) sont moins répondeurs. Les auteurs s’accordent pour recommander l’éradication de H. pylori chez tous les patients présentant un LGM quel que soit le stade du lymphome ou le statut H. pylori (478). En effet, comme évoqué plus haut, une régression du LGM peut être observée après éradication de l’infection à H. pylori chez des patients à priori négatifs (331)

Le traitement d’éradication de H. pylori dans le LGM est identique à celui utilisé dans les autres pathologies induites par la bactérie et doit se conformer aux recommandations nationales ou internationales (242). Il comprend classiquement une association entre un inhibiteur de la pompe à proton et deux antibiotiques pendant 10 à 14 jours. Il tient par ailleurs compte de la résistance aux macrolides de la souche pouvant être détectée par méthodes phénotypiques et génotypiques. En cas d’échec de la première ligne de traitement, une seconde ligne comportant des antibiotiques non utilisés précédemment doit être mise en place.

Une rémission complète peut être observée chez certains patients présentant un LGM de haut grade. Bien que la chimiothérapie soit recommandée en première ligne, il peut être intéressant de proposer un traitement antibiotique compte tenu des effets indésirables limités et du bénéfice possible en particulier dans les stades précoces de LGM de haut grade (51) (479) (211) (261). De plus, ce traitement d’éradication pourrait éviter une résurgence de la pathologie après chimiothérapie due à la présence de H. pylori.

III.7.2 Alternatives thérapeutiques

Ces alternatives sont proposées chez les patients pour lesquels l’éradication de H. pylori n’a conduit à aucune modification endoscopique et histologique ou à une évolution des lésions. La stratégie actuelle est de favoriser des traitements permettant la conservation de l’estomac. Bien que la gastrectomie soit curative dans le traitement du LGM (209), d’autres traitements sont privilégiés tels que la radiothérapie ou la chimiothérapie compte-tenu des conséquences de cette pratique notamment sur la qualité de vie du patient (460).

62 La radiothérapie est indiquée pour les patients présentant un stade précoce de LGM réfractaire aux traitements d’éradication (stade I et II). Les doses de radiations ont été diminuées ces dernières années. Une radiothérapie (30-40Gy) de 4 semaines au niveau de l’estomac et des ganglions adjacents donne une rémission de 90 à 100% avec une survie à 5 ans sans rechute de 80% (452) (414).

Une chimiothérapie doit être envisagée chez les patients présentant un stade avancé avec envahissement des ganglions lymphatiques et/ou de la moelle osseuse et les patients ayant un LGM de haut grade transformé réfractaires au traitement d’éradication. Plusieurs molécules ont été évaluées seules ou en association dans différentes études avec des résultats dépendants du stade de lymphome (Tableau 5). Les associations rituximab, chlorambucil ou fludarabine semblent donner de très bons résultats (362) (7). Il a en effet été montré que 95% des patients dont le LGM n’avait pas régressé suite à l’éradication de H. pylori ont présenté une rémission complète après une immunochimiothérapie par chlorambucil et rituximab, dont l’efficacité était supérieure à celle du chlorambucil ou du rituximab utilisé en monothérapie (247) (147) (307) (477).

Une chimiothérapie est recommandée pour les lymphomes de haut degré de malignité comme traitement de première intention. Le protocole R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamide, Hydroxydaunorubicine (adriamycine), Oncovin (vincristine), prednisone) est recommandé pour le LGM de haut grade (81).

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Tableau 5 : Molécules disponibles pour le traitement par chimiothérapie du LGM selon les recommandations Américaines et européennes. D’après Pereira et al. (320). Les recommandations actuelles proposent plusieurs molécules en

monothérapie, association de chimiothérapies ou associées à une immunothérapie comme le Rituximab. 1 _{European Society for Medical Oncology 2013 guidelines;} 2

National Comprehensive Cancer Network 2011 guidelines. III.7.3 Suivi post-traitement

Un suivi post-traitement est nécessaire. Tout d’abord l’éradication de H. pylori doit être vérifiée 2-3 mois après le traitement antibiotique compte-tenu du risque d’échec thérapeutique afin de pouvoir mettre en place une deuxième ligne d’antibiotiques. De plus, le traitement d’éradication ne permet pas la rémission de la totalité des LGM, d’où l’intérêt d’un suivi endoscopique avec des biopsies répétées afin de démontrer la rémission complète.

Cette évaluation doit être faite selon les recommandations du Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte (GELA) (Tableau 6). Afin d’établir correctement la rémission, au moins 2 endoscopies et analyses histologiques (à 1 et 3 mois) doivent être réalisées (354) (478). Quand la rémission est établie, plusieurs endoscopies de contrôle avec des biopsies de tous les sites gastriques doivent être réalisées tous les 6 mois pendant les deux premières années puis tous les 12 mois pendant les 5 années suivantes (354) (478). Il n’y a pas de recommandations précises sur la fin du suivi. Chez certains patients une maladie résiduelle peut persister au niveau histologique sans lésions

Famille thérapeutique Nom de la molécule

Alkylants Chlorambucil1

Cyclophosphamide1,2 Bendamustine1,2 Analogues nucléosidiques des purines Fludarabine1,2

Cladribine1

Anthracyclines Doxorubicine2

Mitoxantrone2

64 macroscopiques, une stratégie « watch and wait » peut alors être pratiquée (108). Malgré une rémission complète, une rechute est possible après plusieurs années chez environ 7% des patients (480), d’où l’importance du suivi. Cette rechute peut être due à une réinfection par H. pylori même si ce risque est faible étant donné que l’infection à H. pylori s’acquière très majoritairement pendant l’enfance. Il a par ailleurs été montré dans une étude épidémiologique aux Pays-Bas que les patients ayant développé un LGM ont 6 fois plus de risque de développer un adénocarcinome par la suite (48) ; la présence simultanée d’un LGM et d’un adénocarcinome gastrique est par contre exceptionnelle au stade du diagnostic (45) (184).

Score Infiltrats lymphoïdes LLE Aspect du stroma

Rémission histologique complète Absents ou plasmocytes et petites cellules lymphoïdes dispersées dans la LP Absentes Normal ou LP vide et/ou fibrose Maladie résiduelle minimale probable Agrégats de cellules lymphoïdes ou follicules lymphoïdes dans la LP/MM et/ou SM

Absentes LP vide et/ou fibrose

Maladie résiduelle Denses, diffus ou nodulaires en expansion autour des glandes de la LP LLE focales ou absentes LP focale vide et/ou fibrose Pas de modification

Denses, diffus ou nodulaires Présentes (peuvent être absentes)

Pas de changement

Tableau 6 : Critères d’évaluation post-traitement du LGM selon le GELA (Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte) (64). (MM : musculaire muqueuse ;

LP : lamina propria ; SM : sous-muqueuse ; LLE : lésion lympho-épithéliale)