Aspect anatomopathologique

L’estomac est normalement dépourvu de tissu lymphoïde de type MALT. Un infiltrat lymphoïde peut cependant apparaître lors d’une gastrite aiguë ou chronique. Dans certains cas, cette inflammation s’accompagne de l’apparition de follicules lymphoïdes (tissus lymphoïdes organisés) à partir desquels émerge le lymphome du MALT. Le LGM se caractérise par une infiltration au niveau de la muqueuse gastrique de cellules lymphoïdes, faite de petites cellules B monomorphes d’allure centrocytique. Parfois une différenciation plasmocytoïde peut être observée parmi les petits lymphocytes (104). Les cellules sont organisées en follicules lymphoïdes organisés à l’image d’une plaque de Peyer (Figure 16). Le LGM est aussi caractérisé par la présence de lésions lympho- épithéliales (LLE) dues à une prolifération excessive de cellules B résultant en une infiltration de l’épithélium et une destruction des cellules épithéliales gastriques (178) (Figure 17). Il est établi que l’on peut retrouver, au sein d’un LGM de faible degré de malignité, une proportion variable de grandes cellules transformées, sans pour autant porter le diagnostic de LGM de haut degré de malignité.

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Figure 16 : Caractéristiques histologiques des plaques de Peyer : les plaques de

Peyer constituent le meilleur exemple de tissu lymphoïde associé aux muqueuses. Elles sont principalement retrouvées au niveau de la partie terminale de l’iléon et sont caractérisées par des follicules lymphoïdes avec des centres germinaux bien définis (GC), entourés d’une zone composée de petits lymphocytes monomorphes appelée zone du manteau. Cette zone est entourée de la zone marginale composée de lymphocytes B mémoires, plasmocytes et lymphocytes T. L’épithélium entourant ce tissu lymphoïde est composé de cellules épithéliales membranaires appelées cellules M qui transportent les antigènes de la lumière de l’intestin vers la lamina propria. Des lymphocytes sont présents au sein de l’épithélium, principalement des lymphocytes T cytotoxiques. Cette zone forme avec la zone marginale le lymphoépithelium. D’après Ferreri et al. (104)

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Figure 17 : Aspect anatomopathologique caractéristique du LGM. Biopsie

gastrique montrant un infiltrat de petits lymphocytes monomorphes d’allure centrocytique au sein de la lamina propria (a, grossissement X100) et la présence de lésions lympho-épithéliales (b, coloration H&E, grossissement X200). Figure reproduite d’après Hu et al. (169)

55 Les changements histologiques observés entre la muqueuse gastrique normale, la gastrite chronique active et le LGM ont été décrits par Wotherspoon et al. (Tableau 2) (446). Mais s’il existe une continuité dans les stades histologiques, le diagnostic peut être délicat si les variations sont minimes. Les infiltrats lymphoïdes sont composés majoritairement de lymphocytes B ne présentant pas de profil antigénique spécifique mais ayant le même immunophénotypage que les lymphocytes B de la zone marginale présents dans la rate, les plaques de Peyer et les ganglions lymphoïdes. Ils expriment donc des marqueurs de surfaces bien spécifiques et typiques de la zone marginale : CD20, CD79a, Bcl2 et une immunoglobuline membranaire de type M et ont un marquage IgD, CD5, CD10, Bcl6 et cycline D1 négatif. Un réarrangement monoclonal du gène des chaînes lourdes des immunoglobulines (IgH) est observé dans les LGM, avec une monotypie lambda ou kappa des chaînes légères (212). Cette monoclonalité peut être détectée par méthodes moléculaires. L’apparition de cette monoclonalité des cellules B lors d’une gastrite annonce souvent l’évolution vers un LGM (283). Des lymphocytes T CD3+ _{non néoplasiques accompagnent souvent ces infiltrats} avec une prédominance des LyT helpers (CD4+_{). En effet, la prolifération des lymphocytes B est T-} dépendante par l'interaction CD40-CD40L avec les LyT helpers activés par H. pylori.

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Score Diagnostic Caractéristiques histologiques

0 Normal Plasmocytes disséminés dans la lamina propria.

Absence de follicules lymphoïdes.

1 Gastrite chronique active Petits clusters de lymphocytes dans la lamina propria. Absence de follicules lymphoïdes ni de LLE.

2 Gastrite chronique active avec formation de follicules lymphoïdes

Follicules lymphoïdes importants entourés de cellules de la zone du manteau et de plasmocytes

3 Infiltrat lymphoïde suspect, probablement réactif

Follicules lymphoïdes entourés de lymphocytes d’allure centrocytique infiltrant de manière diffuse la

lamina propria et occasionnellement l’épithélium.

4 Infiltrat lymphoïde suspect, probablement lymphomateux

Follicules lymphoïdes entourés de lymphocytes d’allure centrocytique infiltrant de manière diffuse la

lamina propria et l’épithélium par petits groupes.

5 Lymphome du MALT de bas grade

Présence d’infiltrats denses et diffus de lymphocytes d’allure centrocytique dans la lamina propria avec

des LLE importantes.

Tableau 2 : Score de Wotherspoon décrivant les critères histologiques de diagnostic de LGM (446)

Le LGM est un lymphome B de bas grade avec un infiltrat de petits lymphocytes, sa transformation vers un lymphome de haut grade n’est pas classique. Les lésions lympho-épithéliales et les follicules lymphoïdes disparaissent pour laisser place à des grandes cellules à l’allure de centroblastes ou à des immunoblastes avec parfois une différenciation plasmocytaire. Dans ce cas, l’infiltrat peut être mineur ou majeur selon le stade de transformation. La transformation en LGM de haut grade est de moins bon pronostic.

Le LGM reste le plus souvent localisé au niveau de l’estomac, mais peut présenter comme tout lymphome d’autres localisations tumorales, d’où l’intérêt d’un bilan d’extension. Les localisations secondaires concernent en particulier les muqueuses hébergeant des lymphocytes de type MALT, soit à l’état physiologique (poumon, intestin), soit à l’état pathologique (thyroïde, cavum, parotide). L’atteinte médullaire et la présence d’adénopathies périphériques sont rares.

57 Le bilan de ces examens permet de classer le lymphome en différents stades. Plusieurs classifications existent comme celle de Lugano utilisée depuis une vingtaine d’années (Tableau 3) (478) ou des plus récentes comme la classification modifiée d’Ann Arbor (Musshoff) (354). A l’heure actuelle, le système à utiliser pour évaluer les stades du LGM reste controversé (478).

La plupart des LGM sont localisés au niveau de la muqueuse et sous-muqueuse gastrique, plus rarement au niveau de la couche supérieure de la musculaire (stade I). Un envahissement des ganglions lymphatiques peut également être observé. La présence simultanée d’un LGM et d’un adénocarcinome gastrique est exceptionnelle au stade du diagnostic (45) (54) (184).

Classification Extension tumorale

Stade I : tractus gastro-intestinal uniquement Muqueuse Sous-muqueuse

Musculeuse Séreuse Stade II : Extension à l’abdomen

II1 : envahissement ganglions adjacents II2 : envahissement ganglions distants

Ganglions lymphatiques peri-gastriques Ganglions régionaux plus distants Stade IIE : pénétration de la séreuse pour

envahissement des organes ou tissus adjacents

Envahissement des structures adjacents +/- ganglions lymphatiques abdominaux Stade IV : envahissement extra-ganglionnaire

disséminé ou envahissement ganglionnaire supra-diaphragmique

Ganglions lymphatiques extra-abdominaux +/- organes distants abdominaux ou extra-

abdominaux +/- moelle osseuse

Tableau 3 : Système de classification de Lugano (478)