QUEL TRAITEMENT PROPOSER ?

Devant le diagnostic d’AVC secondaire à une ACG, le traitement doit être débuté le plus tôt

possible. (113,142)

Les AVC surviennent jusqu’à un mois après l’introduction du traitement et

exceptionnellement au-delà. Il est probable que les corticoïdes aient un rôle protecteur par rapport à la survenue de cet événement à long terme.

Le fait d’avoir présenté un AVC est un facteur de risque probable de présenter une perte de

vision définitive. (112) La protection conférée par les corticoïdes étant beaucoup plus rapide

pour les atteintes visuelles, l’initiation du traitement est une urgence.

Un rôle de la corticothérapie dans la survenue de l’AVC est suspecté par certains auteurs mais aucune démonstration n’a été faite et de nombreux cas d’AVC surviennent en dehors de

toute corticothérapie, (113,116).

Dans le cas de nos patients l’AVC ne survient après l’introduction de la corticothérapie que

dans le cas n°2, les autres patients ne prenaient pas de traitement immunosuppresseur au

moment de la survenue de l’AVC.

Il n’y a pas de consensus quant au traitement des patients atteints d’ACG compliquée d’un AVC. L’attitude thérapeutique est donc empirique. (97)

L’utilisation de bolus de corticoïdes est admise dans les cas où des complications ischémiques surviennent sans qu’il y ait de preuve de l’efficacité de cette attitude pour réduire la survenue

de ces complications. (99) Nous avons vu que seul des bolus IV de 1g de methylprednisone pendant trois jours montrent dans une étude une réduction du nombre de récidive de l’ACG et permettent une réduction plus rapide de la dose de corticoïdes orale. (100)

L’EULAR recommande l’administration de fortes doses de corticoïdes (1 mg/kg/j sans

excéder 60mg/j) pendant un mois puis une diminution progressive de la posologie. Zenone et al. utilisent chez les patients ayant une ACG, une posologie de prednisone de 1mg/kg/j et de

l’acide acétylsalicylique. Ils ne notent pas de récidive d’AVC au cours du suivi de leurs patients. Pour les patients n’ayant pas de complication, ils déclarent utiliser des doses de 0.5 à 0.7 mg/kg/jour d’équivalent prednisone associées à une prescription d’acide acétylsalicylique

à la phase initiale du traitement. (113)

L’utilisation de traitement antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant est discutée. L’EULAR recommande l’administration d’acide acétylsalicylique chez tous les patients atteints d’ACG

(recommandation de grade C) pour prévenir le risque de survenue de complication ischémique. (97)

95 Une étude montre que le fait de prendre un traitement antiagrégant plaquettaire ou anti

vitamine K réduit le risque de développer des complications ischémiques de l’ACG. (109)

Morianu et al. (166) rapportent un cas d’AVC compliquant une ACG avec aggravation

survenant malgré un traitement anticoagulant. Il y a également des descriptions d’AVC

survenant chez des patients traités par corticoïde 1 mg/kg/j et acide acétylsalicylique. (173) Weyand et al. (76) montrent un effet synergique entre les corticoïdes et l’acide

acétylsalicylique pour réduire le taux d’IL-1 produit et un effet de l’acide acétylsalicylique sur l’inhibition de la production d’IFN- , cytokine impliquée dans l’hyperplasie intimale et la

survenue de complication ischémique.

Boettinger et al. (42) proposent de traiter les patients ayant un AVC compliquant une ACG par corticoïdes et acide acétylsalicylique et de traiter par anticoagulants les patients ayant des

perturbations de l’hémodynamique au niveau de la circulation cérébrale.

Quant à l’usage des immunosuppresseurs, Rüegg et al. (117) proposent de traiter tous les

patients ayant une artérite intra-crânienne par cyclophosphamide, ce traitement étant la référence dans le cas des vascularites primitives du système nerveux central. (174) Cependant

ce traitement n’a pas montré une balance bénéfice/risque favorable chez les patients atteints d’ACG. (175) Des cas d’utilisation d’azathioprine sont également rapportés (152) sans preuve d’efficacité de ce traitement ni comme traitement de l’ACG ni comme traitement de l’ACG

(160) compliqué d’AVC. Le méthothrexate n’a pas montré d’efficacité importante dans cette situation non plus. (142)

Pour les biothérapies, le tocilizumab comme nous l’avons vu n’est probablement pas un

traitement à envisager chez les patients ayant un AVC compliquant une ACG du fait de la

réduction chez ces patients du taux d’IL-6, tant au niveau du sang circulant que des lésions

temporales.

L’utilisation de l’anakinra n’est pas rapporté, une évaluation de son efficacité est souhaitable, son mécanisme d’action sur l’IL-1 laissant présager une possible efficacité.

Deux cas d’angioplastie et pose de stent (un au niveau des artères carotides (125), un au niveau d’une artère vertébrale (152)) sont rapportés avec une efficacité du traitement. Le

nombre de patients traités est très insuffisant pour pouvoir émettre une hypothèse quant à

l’intérêt de ces traitements.

Parmi nos patients, tous ont été traités par corticothérapie dès le diagnostic d’ACG posé. Dans le cas de la patiente n°β, l’AVC survient 45 jours après l’introduction d’une

corticothérapie à faible dose : prednisone β0mg/j (plus d’un mois après l’initiation de la corticothérapie). La posologie de prednisone était faible : β0mg /j. Il existe d’autre cas décrits

où les AVC surviennent tard au cours de l’évolution de la pathologie après la décroissance des

doses (112) ou alors qu’ils sont traités par faibles doses de corticoïdes pour une autre étiologie. (115) Il apparait donc probable qu’une dose inférieure à 0.7 mg/kg/jours

d’équivalent prednisone soit trop faible pour prévenir le risque de survenue d’un AVC.

L’absence de facteur de risque identifié de la survenue d’AVC chez les patients atteints d’ACG tend à faire penser que tous les patients atteints d’ACG doivent être traités

96

Le patient n°1, pour qui la corticothérapie n’est débutée que deux mois après la survenue de l’AVC, a reçu une dose initiale de β0 mg de prednisone également. Cette dose est sans doute

trop faible même si aucune complication n’est survenue depuis.

Les Patients 3 et 4 ont été traités à la dose couramment admise comme efficace.

Concernant les traitements antiagrégants et anticoagulants, les patients 1 et 4 étaient traités

avant l’AVC par acide acétylsalicylique, ce traitement a été maintenu. Chez le patient 3 un

traitement par acide acétylsalicylique a été introduit. Pour la patiente n°2, la récidive est

survenue alors qu’un traitement par clopidogrel était en cours. Il n’y a pas d’argument

permettant de penser que le clopidogrel soit plus efficace que l’acide acétylsalicylique dans

cette situation. Suite à l’aggravation de l’AVC une anticoagulation est entreprise avec maintien d’une antiagrégation par acide acétylsalicylique. Cette attitude n’est pas évaluée.

Devant le pronostic très péjoratif de la thrombose bilatérale des artères vertébrales chez les

patients atteints d’ACG, des thérapeutiques ayant un profil d’effets indésirables plus importants telles la revascularisation endoluminale ou l’association antiagrégant/anticoagulant semblent acceptables. Leur efficacité dans cette indication n’est pas évaluée.

La corticothérapie doit être entreprise sans délai chez les patients ayant fait un AVC qui complique une ACG. La posologie doit être forte au moins 0.7mg/kg/j. Les bolus peuvent être

entrepris. Seule une dose de 15mg/kg/jour pendant trois jours a montré un surplus d’efficacité

dans la réduction de la durée de la corticothérapie orale sur une population faible.

Il n’y a actuellement aucun argument en faveur d’une prescription de traitement

immunosuppresseur.

Des essais cliniques prospectifs sur des populations de grande ampleur sont nécessaires, principalement pour préciser la place des traitements antiagrégants plaquettaires et anticoagulants en tant que traitement de l’AVC ou en préventif chez les patients atteints

d’ACG.

La prescription d’antiagrégant ou d’anti coagulant pour une durée réduite à la période ou le risque de complication ischémique est maximal à savoir le premier mois suivant l’initiation de la corticothérapie mériterait d’être évaluée.

L’utilisation de biothérapie ou de revascularisation par angioplastie et pose de stent nécessitent d’être évalués dans les situations où le pronostic est très sombre.