Traitement prophylactique

Ce traitement est recommandé chez tous les patients à risque :

 Chez les patients infectés par le VIH ayant une sérologie de toxoplasmose positive (titre d'anticorps IgG>150 UI/ml) et un taux de CD4<100/mm3, le cotrimoxazole est recommandé de façon quotidienne ou bihebdomadaire [193, 225].

 Chez les greffes de moelle allogénique avec une sérologie positive avant greffe, le cotrimoxazole ou l’association sulfadoxine- pyriméthamine peuvent être utilisés. Cependant, ils ne peuvent être administrés qu’un mois après la greffe afin d’éviter de retarder la reconstitution hématologique des patients. Cette prophylaxie est maintenue pendant 6 mois, même plus longtemps en cas de réaction du greffon contre l’hôte (GVH) [226].

 Chez les transplantés d’organe (coeur principalement), la chimioprophylaxie est faite quant le receveur est séronégatif et le donneur est positif. Les schémas prophylactiques ne sont pas bien standardisés. Une étude récente montre l’efficacité du cotrimoxazole chez les greffés et les VIH [227]. Chez les patients immunodéprimés, la chimioprophylaxie est maintenue tant que le risque de réactivation d'une toxoplasmose latente existe. Cette période est de quelques mois pour les transplantés et greffés de

Chapitre VII : TRAITEMENT

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moelle alors qu’elle peut être de plusieurs années, voire à vie, chez les patients infectés par le VIH et dont le taux de CD4 reste <100/mm3. L’interruption de la

chimioprophylaxie primaire, chez les patients infectés par le VIH et dont le taux de CD4>200/mm3 est sans risque [225], en raison de la reconstitution fonctionnelle de la

réponse immunitaire spécifique vis à vis de T. gondii [228].

TableauN°7: Thérapeutique de la toxoplasmose de l’immunodéprimé [24].

Molécules Posologie Neurotoxoplasmose Pyriméthamine + sulfadiazine Pyriméthamine + clindamycine Pyriméthamine + atovaquone 0,75-1mg/ kg/ j + 100 mg/ kg/j + 30 mg/ kg/ j +750 mg/8 heures ou 5ml/8 heures Toxoplasmoses extraneurologiques

Forme pulmonaire isolée Monothérapie possible : - pyriméthamine -sulfadiazine -clindamycine -atovaquone Formes oculaires -pyriméthamine +sulfadiazine -clindamycine -atovaquone 0,75-1 mg/ kg / j 100 mg/ kg / j 30 mg/ kg / j 750 mg/ 8 ou 12 heures ou 5ml/8 ou 12 heures 0,75 mg/kg/j + 100 mg/kg/j 30 mg/kg/j + traitement local 750 mg/ 8heures ou 5 ml /8heures Durée du traitement : -curatif -entretien 3-6semaines

à vie sauf restauration immune

(cf ci-dessus)

Chapitre VII : TRAITEMENT

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1.6. La prophylaxie

Les mesures de prévention de la toxoplasmose congénitale demeurent basées aussi bien sur les mesures hygièno- diététiques que le dépistage et le traitement précoce.

1.6.1. La prévention primaire

Elle est essentielle pour les femmes enceintes non immunes et aux sujets immunodéprimés, elle repose sur des règles hygiéno-diététiques à fin d’éviter le risque de séroconversion [229].

Les principales recommandations sont les suivantes :  Lavage soigneux des crudités et les salades,  Cuisson suffisantes des viandes (plus de 65°C),

 Lavage des mains avant et après toute manipulation des aliments,

 Nettoyage des ustensiles et surface ayant servi à la préparation des aliments,  Ports des gants pour le nettoyage de la litière du chat, ainsi que pour les travaux

de jardinage,

 Sérologie mensuelle pour les gestantes séronégatives. 1.6.2. La prévention secondaire

Un dépistage sérologique systématique des femmes enceintes est instauré lors de l’examen prénatal pour limiter les répercussions en cas de non respect des règles d’hygiène et une surveillance sérologique mensuelle des femmes non immunisées est obligatoire jusqu’a l’accouchement et une semaine après, afin de dépister une éventuelle séroconversion tardive et d’instaurer le plus rapidement possible un traitement à fin de réduire la transmission materno- fœtale et un diagnostic anténatal pour pallier aux conséquences d’un passage transplacentaire en instituant un traitement adapté [230]. Cette prévention s’applique également aux immunodéprimés VIH positifs, elle repose sur une chimio- prophylaxie qui permet de neutraliser toute reprise évolutive et est illustrée dans le tableau suivant :

Chapitre VII : TRAITEMENT

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Tableau N°8: Recommandation de prévention de la toxoplasmose chez les patients infectés par le VIH, les greffés de moelle allogénique et les transplantés cardiaques [231].

Chez les femmes enceintes infectées par le VIH et séropositives pour la toxoplasmose, cette prophylaxie peut être administrée [232]. Aux États-Unis, compte tenu de la faible incidence des cas de réactivation de toxoplasmose chez ces patients, il est recommandé que toute prophylaxie contenant de la pyriméthamine soit différée jusqu'à l’accouchement [233].

Partie Pratique

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1. MATERIEL ET METHODES 1.1. Matériel biologique

Les prélèvements concernent des patients qui se sont présentés au CHU d’Annaba (service de Parasitologie- Mycologie, service de gynécologie, service d’infectieux et service ophtalmologie), et aux laboratoires et gynécologues privés. Nous avons reçu 1111 patients adressés pour une sérologie toxoplasmique et représentés par des gestantes, des patients suspects de toxoplasmose oculaire et des patients immunodéprimés (sérologie VIH positive) suspects de toxoplasmose cérébrale. Les prélèvements ont été réalisés sur une période de 04 ans allant de Janvier 2006 à Décembre 2009 et traités entre le laboratoire de Parasitologie-Mycologie de la faculté de médecine d’Annaba et le service de biologie parasitaire de l’Institut Pasteur d’Algérie (IPA). Les différents prélèvements sont représentés par les échantillons suivants :

1.1.1 Sang veineux sur tubes sec :

 2254 prélèvements concernent 1028 gestantes;

 53 prélèvements ont été réalisés chez 42 patients suspects de toxoplasmose oculaire dont 11 couples sérum/ humeur aqueuse (HA) ;

 43 prélèvements ont été réalisés dont 02 couples sérum/ liquide céphalorachidien (LCR) chez 41 patients immunodéprimés (sérologie VIH positive);

L’ensemble de ces prélèvements sont soumis à une recherche d’IgG et d’IgM anti toxoplasmiques.

1.1.2 Sang du cordon ombilical :

07 prélèvements de sang de cordon sur tube sec et sur anticoagulant concernent les gestantes suivies pour suspicion de toxoplasmose évolutive sur grossesse et reçus à l’accouchement. Les prélèvements réalisés sur tube sec servent à une sérologie et ceux sur anticoagulant à une inoculation à la souris blanche BalbC.

1.1.3. Placenta entier :

A l'accouchement, les 07 placentas, des gestantes suivies sont récupérés dans une boite en plastique propre sans fixateur avec une ampoule de Pénicilline, pour éviter les contaminations et adressés au service de biologie parasitaire (IPA). Les placentas font l’objet d’une inoculation à la souris BalbC.

Partie Pratique

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1.1.4. Humeur aqueuse (HA) :

10 prélèvements sont obtenus par ponction de la chambre antérieure, réalisée par l’ophtalmologiste sous anesthésie locale au bloc opératoire.

1.1.5. Liquide céphalorachidien (LCR) :

02 prélèvements sont obtenus par ponction lombaire, réalisée par l’infectiologue sous anesthésie locale. Ils sont destinés à une sérologie comparativement aux sérums.

1.2. Matériel de laboratoire