Traitement non médicamenteux : compression élastique

- en aigu sur le très court terme, un but antalgique et de réduction d’une grosse jambe face à une TVP symptomatique avec signes locaux ;

- sur le long terme, le but est la prévention du syndrome post-thrombotique.

• Effet de la compression élastique sur le très court terme

En aigu, la lutte contre la douleur, l’œdème ou la grosse jambe, repose essentiellement sur l’application de bandage adapté à l’importance de la symptomatologie et à son évolution.

Dés que l’œdème ou la grosse jambe sont contrôlés ou réduits, le bandage est remplacé par un bas ou une chaussette [102].

• Effet de la compression élastique sur le long terme : prévention du syndrome post-thrombotique

Le port de chaussette ou bas de compression élastique délivrant une forte pression à la cheville est recommandé, dés que possible après le diagnostic de TVP et l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes).

La compression élastique a un effet théorique positif sur la recanalisation des segments thrombosés, la réduction du taux d’extension proximale de la TVP et la réduction du taux de récurrence de TVP symptomatique. Son bénéfice le plus puissant porte sur la prévention du syndrome post-thrombotique clinique (SPT). Ceci implique que le port d’une compression élastique est d’autant plus indiqué que l’espérance de vie du patient est en adéquation avec l’objectif de prévention du SPT dont l’incidence croit au fil des ans.

Précisons ici que la définition du SPT ainsi que les critères d’évaluation de ce SPT restent flous et variables d’une étude à l’autre.

Si le patient a des difficultés à enfiler et retirer une chaussette ou un bas de compression, l’utilisation de bandages est recommandée. Il peut être nécessaire de faire bénéficier le patient de la mise en place par un tiers. Dans tous les cas le bénéfice du traitement compressif justifie, autant que faire se peut, de passer outre aux inconvénients éventuels.

Dans le travail princeps de Brandjes [129], les chaussettes ou bas utilisés étaient des produits sur mesure tricotés sur métier à plat (donc plutôt rigides) délivrant une pression de 40 mmHg à la cheville. Ils étaient utilisés à partir de la 2^ème-3^ème semaine suivant l’instauration du traitement et pour une durée de 2 ans. Le bénéfice était une réduction de 58% de l’incidence du SPT.

Dans le travail de Prandoni [130], les chaussettes ou bas utilisés étaient des produits de prêt-à-porter tricotés sur métier à plat (donc plutôt rigides) délivrant une pression de 30 à 40 mmHg à la cheville. Ils étaient utilisés dés la 1^ème semaine suivant l’instauration du traitement et pour une durée de 2 ans. Le bénéfice était une réduction de 48% de l’incidence du SPT.

Dans le travail de Aschwanden [131], les chaussettes ou bas utilisés étaient des produits de prêt à porter tricotés sur métier à plat (donc plutôt rigides) délivrant une pression de 26 à 36 mmHg à la cheville. Le bénéfice était une réduction de 35% de l’incidence du SPT.

Le travail d’Arpaia [132] (COM.PRE trial) démontre le bénéfice, en termes de taux de recanalisation des veines thrombosées, à utiliser les chaussettes ou bas précocement (les bas utilisés ici étaient des produits de prêt-à-porter délivrant une pression à la cheville de 23 à 32 mmHg). L’équipe de Kahn confirme l’intérêt à utiliser la compression élastique dès que possible [133] et démontre [134] que la persistance de symptômes à 1 mois est un puissant marqueur indépendant de la sévérité du SPT.

Le travail de Wentel [135] insiste sur l’utilisation de produits de compression plutôt rigides (ne pas céder à la tentation de produits trop élastiques) et préconisent de se baser sur l’existence d’un reflux veineux profond pour décider de la poursuite de la compression au-delà de 2 ans chez les patients asymptomatiques (Rotterdam approach).

Les produits utilisés dans les études princeps de Brandjes et de Prandoni correspondent à des produits de classe 4 française. Il existe ici une discordance entre les résultats de ces études et la pratique notamment française où les compressions généralement prescrites correspondent plus généralement à la classe 2 française.

Il doit être noté :

- qu’aucune étude de prévention du SPT n’a été réalisée avec des chaussettes ou bas de compression élastique affichant moins de 20 mmHg à la cheville (classe 2 française),

- que le bénéfice des bas de compression quant à la prévention du SPT apparaît « pression à la cheville dépendant ».

Dans ces conditions, pour harmoniser les pratiques avec les niveaux de preuve et faire en sorte que les recommandations soient suivies, une classe 3 française devrait au moins être prescrite.

Tableau 38. Essais randomisés évaluant l’effet de la compression élastique versus contrôle dans la prise en charge des TVP proximales.

Auteurs N Méthodologie Diagnostic de l’extension ou récidive Brandjes, 1997 [129] 194 Ouvert, bas-jarret, 30-40 mmHg

Suivi 76 mois TVP proximale

Prandoni, 2004 [130] 180 Ouvert, bas-jarret, 30-40 mmHg

Suivi 50 mois TVP proximale

Tableau 39. Résultats des essais randomisés ayant évalué l’efficacité de la compression élastique versus contrôle dans la prise en charge des TVP proximales.

Récidive TVP symptomatique

Récidive TVP asymptomatique

Syndrome post-thrombotique Auteurs N

CE Contrôle CE Contrôle CE Contrôle Brandjes, 1997 [129] 194 14/96

14.6%

13/98

13.3% - - 19/96

19.8%

46/98 46.9%

Prandoni, 2004 [130] 180 12/90 13.3%

13/90

14.4% - - 23/90

25.6%

44/90 48.9%

CE: compression élastique

Il était généralement admis qu’un alitement était nécessaire à la phase initiale de la prise en charge des patients avec un épisode de MTEV. Cette donnée n’a pas été confirmée par une large cohorte prospective de 2 650 malades où une déambulation précoce n’a eu aucune influence sur le risque de

récidives de MTEV [136].

Synthèse et recommandations

Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) proximales

Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des événements thrombo-emboliques veineux (Grade A).

L’HNF

- peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intraveineuse continue (Grade A) ; - doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test

d’hémostase comme le TCA ou par la mesure de l’activité anti-facteur X activé (Grade A) ; - compte tenu des difficultés d’adaptation du TCA, une alternative peut être une dose fixe d’HNF

sous-cutanée adaptée au poids : 333 UI/kg la première injection puis 250 UI/kg toutes les 12 heures (Grade B) ;

- représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel).

L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire n’a pas été démontrée. Compte tenu de l’incidence des TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel).

Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu : - d’une plus grande commodité d’emploi,

- de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase,

- d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).

L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée.

Compte tenu de la rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser de surveillance systématique (Grade B).

L’utilisation des thrombolytiques n’est pas recommandée en première intention à la phase aiguë (Grade B). Ils peuvent être utilisés par voie veineuse en cas de syndrome obstructif sévère ou phlegmentia caerulea dolens en situation de sauvetage de membre (Grade C).

Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans l’attente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté (Accord professionnel).

La compression élastique

Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville (classe 3 française¹) est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes) (Grade A).

Un alitement systématique n’est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu’elle est possible (Grade B).

1 Classe 3 française = 20 à 36 mmHg à la cheville (la réduction de 50% de l’incidence de syndrome post-thrombotique étant obtenue avec des bas délivrant 30 à 40 mmHg, choisir des produits affichant un haut niveau de pression à la cheville).

3 TRAITEMENT DES EMBOLIES PULMONAIRES