7.2 Thrombose veineuse superficielle
7.2.2 Prise en charge thérapeutique
Ne sont pas évoqués ici les traitements dont le seul objectif est de réduire les symptômes de la TVS (antalgiques…), sans objectif de réduction des événements thrombo-emboliques.
Dans ce sens, plusieurs essais randomisés sont disponibles et seront abordés selon le plan suivant : - pour les AINS prescrits par voie générale :
- AINS versus placebo, - pour les héparines :
- héparines à dose prophylactique versus absence de traitement ou placebo, - héparines à fortes doses versus doses prophylactiques,
- héparines versus AINS, - héparines versus chirurgie.
7.2.2.1 Les AINS
Plusieurs études randomisées ont été réalisées avec les AINS prescrits par voie générale mais une seule a évalué l’effet de ce traitement sur le risque thrombo-embolique [326] (Tableau 67).
Tableau 67. AINS per os versus placebo.
Récidive thromboembolique
à 3 mois
Hémorragie majeure
Auteurs AINS versus contrôle
AINS Contrôle AINS Contrôle STENOX, Decousus, 2003
[326]
AINS versus placebo N = 211
4/99 4.6%
4/112
3.6% 0/99 0/112
S’ils n’augmentent pas le risque hémorragique par rapport à l’absence de traitement, les AINS prescrits par voie générale ne semblent pas être efficaces pour réduire le risque de survenue de TVP ou d’embolie pulmonaire, mais la comparaison présente une puissance statistique faible (niveau de preuve 2).
Ainsi, les AINS administrés par voie générale ne doivent pas être prescrits en première intention pour prévenir les complications thrombo-emboliques (TVP-EP) des TVS.
7.2.2.2 Les héparines
• Héparines à doses prophylactiques versus absence de traitement
Les 4 études randomisées ayant comparé une héparine à doses prophylactiques par rapport à l’absence de traitement sont résumées dans les tableaux 68 et 69.
Tableau 68. Héparines à doses prophylactiques versus contrôle ou pommade.
Essai Anticoagulation Plan expérimental Diagnostic complications thrombo-emboliques STENOX, Decousus
2003 [326] Enoxaparine 4000 UI Double aveugle – 212
patients Echographie-doppler systématique Belcaro
1999 [327] HBPM ou HNF Ouvert – 225 patients Echographie-doppler systématique Gorski
2005 [328] Enoxaparine 4000 UI versus spraygel d’héparine –
46 patients Echographie-doppler systématique Katzenschlager 2003
[329] HBPM versus spraygel d’héparine –
39 patients CALISTO Fondaparinux 2.5 mg Double aveugle – 2500
patients
En cours (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00443053) Palareti Parnaparine Ouvert – 1100 patients En cours (ClinicalTrials.gov
Identifier: NCT00362947)
Tableau 69. Héparines à doses prophylactiques versus contrôle ou pommade.
Récidive thromboemboliques
Hémorragie majeure Auteurs Anticoagulation versus pas
d’anticoagulation
HBPM Contrôle HBPM Contrôle STENOX, Decousus
HBPM ou HNF versus contrôle N = 225
Les héparines et notamment les HBPM prescrites à doses prophylactiques réduisent le risque de complication thrombo-embolique sans augmentation du risque hémorragique a priori mais la puissance statistique de cette comparaison est faible (638 patients pour 4 études) (niveau de preuve 2). De plus le
critère d’évaluation est un critère intermédiaire puisque les récidives emboliques incluent les extensions et récidives de TVS. Les résultats de l’étude de Palareti et l’étude CALISTO devraient apporter les informations concernant l’efficacité des HBPM sur la réduction du risque d’événements thromboemboliques majeurs (TVP + EP).
• Héparines à fortes doses versus héparinesà dose prophylactique
Quatre études randomisées ont comparé une héparine à forte dose par rapport à une héparine à dose prophylactique et par rapport à l’absence de traitement anticoagulant (Tableaux 70 et 71).
Les héparines, notamment les HBPM, semblent réduire le risque de complications thrombo-emboliques lorsqu’elles sont prescrites à fortes doses par rapport à des doses prophylactiques, mais cet effet n’est pas significatif (niveau de preuve 2).
Tableau 70. HBPM fortes doses versus HBPM faibles doses.
Récidive
thromboembolique Hémorragie majeure Auteurs Anticoagulation
Fortes Faibles Fortes Faibles Titon, 1994 [330]
Nadroparine 57 UI/kg versus nadroparine 5 700 UI
N = 78
0/40 0/38 0/40 0/38
Marchiori, 2002 [325]
HNF 12 500 x 2 puis 10 000 x 2 versus HNF 5 000 x 2
N = 60
1/30 6/30 0/30 0/30
STENOX, Decousus, 2003 [326]
Enoxaparine 150 UI/kg versus enoxaparine 4 000 UI
N = 216
1/106 1/110 0/106 0/110
VESALIO, Prandoni, 2005 [331]
Nadroparine 171 UI/kg x 1 10 j puis la moitié 20 j versus nadroparine 2 850 UI
N = 71
2/81 4/83 1/81 1/83
Total N =518
RR = 0.45 [0.15 ; 1.30]
P = 0.14 P Het = 0.73
-
Compte tenu du risque hémorragique potentiel chez des patients moins sélectionnés et des résultats ci-dessus, il n’est pas recommandé d’utiliser en première intention un traitement héparinique à fortes doses dans le traitement des TVS.
En l’absence de données spécifiques, les TVS étendues à la jonction grande saphène – veines fémorales peuvent relever d’un traitement par héparine à fortes doses.
• Héparines à doses prophylactiques versus AINS par voie générale
Trois études randomisées ont comparé une HBPM à dose prophylactique à un AINS prescrit par voie générale (Tableau 71).
Tableau 71. Héparines à doses prophylactiques versus AINS per os.
Récidive
thromboembolique Hémorragie majeure
Auteurs HBPM versus AINS
HBPM AINS HBPM AINS STENOX, Decousus. 2003
[326]
Enoxaparine 2 000 UI versus AINS
N = 209
1/110 4/99 0/110 0/99
Titon, 1994 [330]
Nadroparine 5 700 UI versus AINS
N = 77
0/38 0/39 0/386 0/39
Razo-Mosier Fragmine versus AINS N = 150
En cours (ClinicalTrials.gov Identifier:
NCT00264381) Total
RR = 0.30 [0.05 ; 1.96]
P = 0.21 P Het = 0.68
Non déterminable
On observe une réduction non significative de 70% du risque de complication thrombo-embolique avec les HBPM comparées aux AINS. Bien que non significative, cette comparaison conforte les recommandations faites ci-dessus pour les AINS par voie générale et pour les HBPM à doses prophylactiques.
• Héparines à doses prophylactiques versus traitement chirurgical
Deux études randomisées ont comparé une HBPM à dose prophylactique à un traitement chirurgical des TVS (Tableau 72).
Tableau 72. Héparines à doses préventives versus traitement chirurgical.
Récidives
thrombo-emboliques Hémorragies majeures
Essai HBPM versus chirurgie
HBPM chirurgie HBPM chirurgie Belcaro et al. 1999 [327] HBPM ou versus ligature ou
stripping – 295 patients
0/147 0%
4/148
2.7% - -
Lozano et al. 2003 [332] HBPM doses thérapeutiques versus chirurgie – 60 patients
3/30 10.0%
1/30
3.3% 0/30 0/30
Ces résultats montrent que les HBPM sont a priori plus efficaces que la chirurgie (niveau de preuve 2).
La chirurgie n’est pas recommandée en première intention pour le traitement des TVS.
Dans la mesure où les patients présentant une TVS étendue à la jonction de la veine grande saphène – veine fémorale ont été exclus de la plupart des études citées ci-dessus, il n’est pas possible d’établir de recommandations fiables quant au traitement chirurgical chez ce type de patients.
7.2.2.3 La compression élastique
La prescription d’un traitement compressif (plus par bandage que par chaussette ou bas) fait partie du traitement classiquement recommandé à la phase aiguë.
La compression élastique n’a pas été testée seule versus placebo, néanmoins la prescription d’une compression veineuse élastique est recommandée ou conseillée dans tous les articles de synthèse ou les consensus, dans un triple objectif : effet antalgique, prévention de l’extension de la TVS, prévention de la TVP [333, 334, 335].