Le traitement médical :

B- Moyens :

1. Le traitement médical :

Le traitement médical n'est que palliatif [1]. Il permet de préparer le patient à la péricardectomie. Il reste la seule alternative en cas de contre indication à une intervention chirurgicale, notamment en cas d’insuffisance hépatocellulaire

importante, atteinte myocardique associée sévère, espérance de vie limitée. Cependant, ce dernier point est discuté : pour certains, l'intervention est récusée au-delà de la soixantaine, surtout dans les formes très calcifiées, pour d'autres, l'âge avancé n'est pas une contre-indication formelle.

Le traitement médical comporte deux volets.  Traitement purement symptomatique :

Diurétiques associés au régime désodé. Repos.

Traitement anticoagulant à adapter selon la fonction hépatique. Evacuation des épanchements pleuraux.

Evacuation du liquide d'ascite.

Cependant, chez un sujet inopérable, cette évacuation est prudente et partielle, utile en cas de mauvaise tolérance mais en sachant que des ponctions itératives sont à éviter car il existe un risque infectieux important et c’est une source de déperdition protidique pouvant nécessiter alors des perfusions d'albumine. En préopératoire en revanche, l'évacuation des épanchements est systématique.

Les tonicardiaques ne sont pas utiles habituellement, sauf en cas d'atteinte myocardique associée.

 Traitement étiologique : un traitement antituberculeux s'impose dans tous les cas de péricardite tuberculeuse, prouvée ou soupçonnée, à évolution constrictive. Il est débuté, si possible, au minimum 2 semaines à 1 mois avant l'intervention et poursuivi selon les règles habituelles.

Il constitue le traitement logique de la constriction péricardique. Il a pour but de libérer le cœur de sa coque péricardique fibreuse. La voie d’abord préférentielle est la sternotomie médiane ; on a parfois recours à un abord thoracique gauche. La péricardectomie est le plus souvent partielle, en avant des deux phréniques ; ou totale, lorsque la résection s’étend au niveau ses faces diaphragmatique et postéro-latérale.

a) Principes de l’intervention :

Avant tout, une biopsie péricardique per-opératoire devra être systématique pour examen histologique et mise en culture, y compris sur milieu de LOWENSTEIN Jensen, avec antibiogramme.

Quelque soit la voie d’abord, quelques principes généraux sont à respecter lors de l’intervention afin d’éviter de possibles complications pouvant être dramatiques parmi lesquelles :

Le risque de plaie cardiaque

Le risque de troubles du rythme ventriculaire

Le risque de lésion d’un ou des deux nerfs phréniques.

b) Voies d’abord :

La péricardectomie peut être réalisée par différentes voies d’abord thoraciques, avec ou sans assistance circulatoire par une Circulation Extra Corporelle (CEC). Aucune donnée de la littérature ne permet clairement de définir le choix de l’intervention selon le patient. Cependant, l’intervention classique est réalisée par sternotomie médiane sans assistance circulatoire. Les différentes voies d’abord utilisées sont :

 Incision sous-xiphoïdienne :

Par incision de la ligne blanche sur 8 cm. Le diaphragme est désincéré sur quelques centimètres, permettant l’abord du sac péricardique. Elle précède, grâce à la biopsie qu’elle permet, l’abord par sternotomie. Actuellement, cette phase peut avantageusement être remplacée par une biopsie sous costale thoracoscopique ; le trocart étant introduit par le cinquième espace antérolatéral droit.

 Thoracotomie gauche antérolatérale : [39] ; [40]

L’incision cutanée commence sous le sein gauche et se poursuit latéralement dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal, jusqu’à la ligne axillaire. Le principal avantage de cette technique est la très bonne exposition du ventricule gauche, permettant une libération complète de celui-ci, jusqu’à sa face diaphragmatique.

Elle est moins utilisée par rapport à la sternotomie médiane car elle ne permet pas l’accès aux cavités droites et le problème de compression de ces cavités est presque toujours au centre de la symptomatologie et donc de l’indication.

Certains auteurs proposent une thoracotomie antérolatérale gauche dans les étiologies infectieuses, notamment bactériennes et les formes purulentes, pour éviter le risque de médiastinite postopératoire et d’infection du sternum.

 Sternotomie médiane : [39] ; [40]

La sternotomie médiane est actuellement la voie d’abord la plus utilisée, car tout en permettant une péricardectomie subtotale, elle offre une meilleure sécurité, pour la mise en place d’une CEC ; par la bonne exposition qu’elle offre, elle permet

en plus de la décortication ventriculaire, celle de l’oreillette droite, des veines caves et de la portion intra-péricardique de l’aorte et de l’artère pulmonaire.

Le sternum est ouvert avec une scie électrique ce qui requiert la plus grande prudence. Le péricarde est ouvert selon une ligne médiane ; c’est à dire en regard de la face antérieure du ventricule droit.

Une Circulation Extra Corporelle doit toujours être prévue, ainsi qu’un abord fémoral, de façon à pouvoir canuler cette voie en cas de problème de dissection.

 Bithoracotomie antérieure :

Bien qu’accordant une bonne visualisation des deux ventricules, elle est moins bien tolérée car elle est délabrante. Cette voie n’est plus utilisée car elle n’apporte aucun avantage supplémentaire à la sternotomie.

Fig.8 & 9 : Vue du massif cardiaque après sternotomie et Zone d’incision du

péricarde (1 : nerf phrénique ; 2 : diaphragme)

c) Choix de la mise en place d’une CEC :

Alors que son utilisation systématique était préconisée dans d’anciennes publications, une assistance circulatoire temporaire par CEC en normo-thermie peut être nécessaire dans les situations suivantes :

Instabilité hémodynamique lors de la mobilisation du cœur.

Plaie d’une cavité cardiaque dont l’hémostase n’est pas contrôlée à cœur battant ;

Péricardite calcifiée englobant le cœur ; Péricardectomie totale ;

Correction d’une lésion cardiaque dans le même temps.

Shunt fémoro-fémoral pour la thoracotomie antérolatérale gauche Shunt fémoro-fémoral ou cavo-aortique pour la voie médiane

b) Les différentes péricardectomies :

 Péricardectomie Totale :

Du fait de risque de récidive de PCC, il est conseillé de réaliser une péricardectomie Totale. À partir du nerf phrénique gauche (1 cm au-dessous), la dissection est poursuivie sur la face postéro-latérale du ventricule gauche vers les veines pulmonaires gauches. La seule portion péricardique restante est celle postérieure à l’oreillette gauche, au niveau du cul-de-sac de Haller. La dissection se termine en libérant la face diaphragmatique des deux ventricules.

Fig. 10 & 11 : Péricardectomie totale et Vue opératoire finale

La résection péricardique partielle par sternotomie médiane s’étend de part et d’autre de chaque nerf phrénique (1 cm environ), en dégageant d’une part l’oreillette droite et l’aorte, et par la suite la face antérieure du ventricule gauche. Elle parait la technique de choix du traitement de la PCC.

opératoire finale