Le Traitement selon la localisation :

Après avoir revue les différentes techniques de reconstruction des différents plans et les critères généraux concernant les indications, nous allons tenter de cerner les procédés de reconstruction les mieux adaptés à telle ou telle perte de substance.

2-1- Les pertes de substance partielles :

Beaucoup plus fréquentes que les pertes de substance totales, ce sont celles qui posent le plus de problème en terme d’indication car il existe une grande variété de techniques utilisables.

a- La région glabellaire où racine du nez :

Le 1/3 supérieur du dos du nez pose rarement des problèmes de couverture en raison de sa grande laxité cutanée :

- La cicatrisation dirigée : y est possible avec d’excellents résultats esthétiques, même pour des pertes de substance étendues. Cependant, la laxité de cette région est telle que cette méthode n’a pas d’intérêt pratique.

- La suture directe : est la méthode de choix pour les petites pertes de substance, inférieures à 10 mm de large.

- Les greffes cutanées : Elle sont utilisées lorsque les conditions locales ou générales sont défavorables ou comme moyen d’attente lorsqu’il y a un doute quant à l’efficacité de l’exérèse. Leur résultat esthétique est souvent de bonne qualité, mais on préfère généralement les éviter à ce niveau.

- Les lambeaux : Les méthodes d’autoplastie locale sont nombreuses. La plus utile parmi elle est le lambeau de rotation ou de transposition glabellaire, qui laisse peu de séquelles esthétiques.

b- La région dorso-nasale médiane :

La peau du 1/3 moyen du dos du nez est fine et mobile sur la charpente ostéo-cartilagineuse. Son remplacement pose peu de problèmes pratiques :

- La cicatrisation dirigée : est possible lorsque le sous sol s’y prête.

- La suture directe : est la méthode de choix pour les petites pertes de substance. - Les greffes cutanées : Lorsque le périoste et le périchondre sont intacts, ce qui est

très souvent le cas, la greffe de peau totale est une bonne technique à ce niveau où la rétraction est moins marquée qu’ ailleurs, et où il existe rarement un problème de relief. L’inconvénient est la dyschromie, plus marquée chez les sujets jeunes.

- Les lambeaux :

+ Le lambeau de rotation ou de transposition glabellaire est l’autoplastie locale de choix pour les pertes de substance non suturables de la partie haute.

+ Pour les petites pertes de substance non suturables : Les lambeaux de rotation (le lambeau en "hachette" d’Emmet et le lambeau bilobé de Zitelli), les lambeaux de glissement (lambeau d’avancement en "U" du dos du nez de Rintala) et à pédicule sous cutané (lambeau triangulaire en îlot du dos du nez d’Esser), et les lambeaux de transposition (lambeau de transposition "LLL" de Dufourmentel) peuvent être utilisés.

+ Les pertes de substance de pleine épaisseur au niveau du dorsum nécessitent, associée à la restauration du plan cutané soit par un lambeau frontal médian à pédicule inférieur, soit par un lambeau frontal en îlot, une reconstruction du tissu de soutien. On pourra recourir aux lambeaux de retournement locaux ou muqueux pour le plan interne (muqueux), et utiliser des greffes osseuses ou cartilagineuses pour le squelette.

c- La région du canthus interne :

C’est une région délicate du fait de la proximité de l’œil et des voies lacrymales et de la finesse de la peau :

- La cicatrisation dirigée : y trouve ses meilleures indications, avec des résultats esthétiques le plus souvent excellents, même pour des pertes de substances étendues jusqu’à 20 mm de diamètre. Il existe néanmoins un risque de bride épicanthale lorsque la perte de substance n’est pas strictement symétrique par rapport à la ligne horizontale du canthus.

- La suture directe : n’est possible que pour les très petites pertes de substance.

- Les greffes de peau totale : Elles sont possibles lorsque le périoste est intact, et donnent généralement de bons résultats esthétiques à ce niveau.

- Pour de petites pertes de substance : plusieurs plasties locorégionales peuvent être utilisées comme les lambeaux glabellaires de transposition et de rotation ou le lambeau naso-génien en îlot.

- Pour des pertes de substance plus étendues, nous utiliserons surtout les lambeaux

d- La face latérale proprement dite du nez :

Elle ne pose généralement pas de problème de couverture vue la grande laxité cutanée à ce niveau :

- La cicatrisation dirigée : y donne d’excellents résultats esthétiques, sauf lorsque la perte de substance est basse (risque d’ascension alaire).

- La suture directe : est la méthode de choix pour les petites pertes de substance. - Les greffe de peau totale : donne habituellement de bons résultats à ce niveau

également. - Les lambeaux :

+ Les lambeaux d’avancement de joue (lambeau d’avancement transversal de joue de Mustardé, lambeau naso-génien à pédicule sous-cutané de Rybka) dont la texture est voisine de celle du nez, donnent de bons résultats à ce niveau, mais entraînent un comblement inesthétique de la dépression naso-jugale.

+ Pour les pertes de substance de la moitié inférieure, les lambeaux naso-géniens de transposition à pédicule supérieur donnent de bons résultats.

+ Pour de petites pertes de substance à ce niveau certaines plasties locales peuvent être utilisées (lambeau de transposition "LLL" de Dufourmentel, le lambeau bilobé de Zitelli, le lambeau en "Hachette").

e- Les ailes du nez :

La plus grande partie de l’aile du nez est dépourvue de cartilage, et les pertes de substance superficielles y sont relativement fréquentes. Toutefois, le mauvais résultat esthétique des greffes à ce niveau leur fait le plus souvent préférer des lambeaux :

- La cicatrisation dirigée et la suture directe : même quand elles sont possibles, sont une mauvaise indication à ce niveau, en raison du risque majeur de rétraction du bord libre et de la pointe.

- Les greffes de peau totale : sont surtout destinées à la partie antérieure de l’aile lorsque le périchondre alaire est intact. Leur résultat esthétique est mauvais.

- Dés qu’il y a atteinte en profondeur, on fait appel aux greffes composées auriculaires qui trouvent ici leur meilleure indication.

- Les lambeaux :

+ Pour des pertes de substance inférieures aux 2/3 de l’aile, le lambeau de choix est le lambeau naso-génien :

* Le lambeau naso-génien de transposition à pédicule supérieur, lorsque le pied de l’aile est conservé. Sa doublure est assurée soit par plicature (lambeau naso-génien replié de Preaux) avec si possible l’association d’emblée d’une armature par greffe cartilagineuse, soit par lambeau septal muqueux ou chondro- muqueux.

Le lambeau "in and out flap" de Pers peut être utilisé pour les pertes de substance transfixiantes du pied d’aile.

On peut aussi utiliser pour des pertes de substance non transfixiantes ne dépassant pas 15 mm de largeur, un lambeau de transposition du dos du nez de Texier pour la réparation de l’aile.

+ Pour les pertes de substance dépassant les 2/3 de l’aile :

On peut utiliser un lambeau frontal paramédian à pédicule inférieur le plus souvent, ou un lambeau frontal oblique lorsque le front est bas ; avec une doublure réalisée selon le cas par plicature, par greffe ou par lambeau local (Naso-génien).

Si le front est inutilisable et surtout chez l’enfant, nous pouvant utiliser les lambeaux rétro-auriculaires (Washio, Orticochéa). Ces derniers permettent en outre de traiter le problème de soutien en intégrant un fragment cartilagineux.

f- La pointe du nez :

C’est la partie la plus visible et la plus projetée du nez. Sa réparation est difficile car sa peau est épaisse et adhérente :

- La cicatrisation dirigée : lorsqu’elle est possible (périchondre intact), entraîne de mauvais résultats esthétiques, avec une cicatrice déprimée et dyschromique et une déformation de la narine. Pour ces raisons, la méthode n’est à proposer que pour les petites pertes de substance (inférieures ou égales à 5 mm de diamètre environ) et médianes ou para médianes.

- La suture directe : est en général impossible à ce niveau, car le décollement des berges est limité.

- Les greffes de peau totale sont une indication relativement bonne à la pointe, avec toutefois les risques habituels de dyschromie et de rétraction.

- Les greffes composées : Les greffes cutanéo-graisseuses peuvent être utiles lorsque se pose un problème de relief. Les greffes chondro-cutanées seront indiquées en cas d’atteinte des deux plans cutané et cartilagineux.

- Les lambeaux : donnent de meilleurs résultats esthétiques :

+ Le meilleur est celui de Rieger et ses dérivés (la lambeau fronto-nasal de Marchac), utilisable surtout chez le sujet âgé, lorsque le diamètre de la perte de substance ne dépasse pas 25 mm environ. Il donne souvent de bons résultats esthétiques, avec des cicatrices marquées dans les zones d’ombre.

+ Pour les petites pertes de substance : on peut utiliser certains lambeaux locaux (lambeaux en "Hachette", lambeaux d’avancement en "U" du dos du nez de Rintala, lambeaux d’avancement du dos nez à pédicule sous cutané d’Esser, lambeau « LLL » de Dufourmentel). Pour les petites pertes de substance latérales de la pointe, à distance du bord libre, on peut utiliser le lambeau d’avancement de Rybka.

+ Pour les grandes pertes de substance et lorsque les tissus locaux sont inutilisables on a recourt à certains lambeaux à distance provenant soit du front (lambeau frontal médian à pédicule inférieur ou supérieur, lambeau frontal en faucille de NEW, lambeau supra-sourcilier), soit de la région rétro-auriculaire (lambeau de Washio, lambeau d’Orticochea).

- Pour les pertes de substance dépassant le plan cutané, la restauration du squelette cartilagineux et du plan muqueux est primordiale. La reconstruction du dôme cartilagineux peut se faire à l’aide de greffons pris au niveau auriculaire. De la même façon, le plan muqueux devra être réparé à partir de lambeaux locaux chondro-muqueux septaux.

g-La columelle :

Les pertes de substance isolées de la columelle sont rares, elles sont le plus souvent importantes allant jusqu’au septum et emportant les crus mésiales des cartilages alaires. C’est pourquoi la reconstruction columellaire doit comporter une restauration du soutien cartilagineux associée à un geste de couverture cutanée :

- Pour la réparation du plan cutané : on peut schématiquement proposer :

+ Si la perte de substance est inférieure au 1/3 de la columelle : soit une greffe composée chondro-cutanée auriculaire, soit une greffe cutanéo-graisseuse du lobule de l’oreille.

+ Si la perte de substance est inférieure au 2/3 de la columelle : tout les procédés d’autoplasties locales sont alors possible, utilisant :

Soit la lèvre supérieure (lambeaux transversaux en fourche de la lèvre supérieure).

Soit les ailes du nez (lambeau des ailes narinaires d’Elbaz).

+ Si la perte de substance est totale : on a alors recours à certains lambeaux régionaux ou à distance :

Les lambeaux naso-géniens bilatéraux à pédicule sous-cutané.

Les lambeaux frontaux (lambeau frontal médian en mouette de Millard, lambeau supra-sourcillier de Schmidt et Meyer, lambeau en "faucille" de New).

Les lambeaux pédiculés (le lambeau rétro-auriculaire de Washio) lorsque le front est inutilisable.

- La reconstruction de la charpente cartilagineuse se fait par un lambeau chondro-muqueux septal pivotant pour les défects du cartilage septal, et par un lambeau bi-pédiculé de muqueuse nasale en "anse de seau" pour les défects des cartilages alaires.

h- L’ hémi-nez :

La reconstruction de ce type de perte de substance sera en fonction de la localisation, associant différents types de techniques.

Bien souvent, la perte de substance sera de pleine épaisseur et il faudra reconstruire la face profonde muqueuse et la face superficielle cutanée :

- La reconstruction du plan cutané, se fera essentiellement par des lambeaux frontaux (lambeau frontal paramédian de Millard, lambeau frontal oblique, lambeau frontal scalpant de converse).

- La technique de reconstruction de la face profonde variera en fonction du sexe de l’individu :

+ Chez l’homme : la base du nez est large et le sillon naso-génien pileux. De ce fait, on pourra rarement utiliser le lambeau naso-génien comme contre-lambeau à cause de sa pilosité. Par contre, on pourra plicaturer un lambeau frontal

+ Chez la femme : la base du nez est fine et cela interdit d’un point de vue esthétique toute plicature d’un lambeau frontal. Aussi, on pourra proposer un lambeau frontal greffé ou bien un contre-lambeau naso-génien dégraissé associé à ce lambeau frontal.

2-2- Les pertes de substance totales :

Les rhinopoïèses totales sont des reconstructions complexes et difficiles, qui nécessitent à la fois la réparation des plans cutané, ostéo-cartilagineux et muqueux.

- La couverture du plan cutané :

+ Elle peut se faire par une greffe de peau totale, en cas d’atteinte isolée du plan cutané. Ses résultats sont généralement bons.

+ La plupart des auteurs préconisent l’utilisation du lambeau frontal scalpant de Converse qui permet l’apport de tissu cutané à la fois de bonne qualité et d’une grande fiabilité vasculaire.

+ A côté de ce lambeau "roi", on peut également employer un lambeau frontal médian en "mouette" de Milliard et si le front est bas, on peut utiliser un lambeau frontal oblique.

- La restauration du plan interne et du plan de soutien : Deux cas de figure se présentent :

+ Soit il existe des reliquats et la solution consiste à les utiliser pour reconstituer à partir de lambeaux chondro-muqueux les deux plans : le plan de soutien est restauré par un lambeau septal type Millard ou type Burget. Le plan muqueux sera fait par retournement des berges ou à l’aide de lambeaux muqueux.

+ S’il n’existe pas de reliquats exploitables, il faut alors avoir recours aux greffes osseuses ou cartilagineuses pour reconstruire l’armature et utiliser les lambeaux locaux type naso-géniens retournés ou frontaux pour le plan interne.

- L’épithèse reste une solution chez les sujets âgés fragiles ou dans certains carcinomes basocellulaires sclérodermiformes récidivants après traitement.