Os fatores de risco para o desenvolvimento da VB, tanto microbiológicos quanto do hospedeiro, são incompletamente conhecidos, de forma que torna-se difícil definir medidas preventivas.HIILIER; HOLMES 1999 Diretrizes da Associação Britânica para a
Saúde Sexual e HIV recomendam evitar o uso de duchas vaginais, uso de sabonetes líquidos e antisépticos em banheiras.HAY 2006
1.1.5.2- CANDIDÍASE VAGINAL
1.1.5.2.1- ETIOLOGIA
A CV é uma infecção causada pelo fungo Candida sp., usualmente C. albicans, podendo ser causada por outras espécies de Candida sp.,CDC 2006 as chamadas não-
albicans, (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. guillermondii, C, rugosa, C. lipolytica, C. lusitaniae, C. briglis, C. kefyr),MÅRDH e cols. 2002 em 10 a 20%
dos casos. MS 2006 C. glabrata é a segunda causa de CV nos EUASOBEL 1999 e está
associada à CVR.SOBEL 1999 Leveduras de outros gêneros também podem causar essa infecção: Saccahromyces cerevisiae, Rhodutorula sp., Trichosporon sp.DAN;
POCH; LEVIN 2002, CONSOLARO e cols. 2005, FERRAZZA e cols. 2005
Candida sp é um fungo dimórfico, que pode ser encontrado na forma de
blastosporos (blastoconídia ou leveduriforme), na qual é transmitida e disseminada, podendo colonizar a vagina sem causar sintomas.SOBEL 1999, ÁLVARES e cols. 2007 A outra
forma é a germinada ou filamentosa, que pode produzir micélios (hifas e pseudo- hifas) e constitui a forma invasiva tecidual, geralmente associada aos quadros sintomáticos.SOBEL 1999, CONSOLARO e cols. 2005, ÁLVARES e cols. 2007 Ambas as formas são
capazes de destruir as células superficiais pela invasão direta, porém durante a fase sintomática é característico o aspecto germinado ou filamentoso.SOBEL 1999
Cerca de 103 a 104 organismos de Candida sp por ml de conteúdo vaginal podem ser isolados nas fases sintomáticas ou assintomáticas.ODDS 1988 Os sintomas não são
estritamente relacionados à carga fúngica, embora haja uma tendência à associação entre sintomas e alto número de organismos de Candida sp, em especial na fase germinada.MERSON-DAVIES e cols. 1991, SOBEL 1999
Dan, Poch e Levin2002 e Consolaro e cols.2005 associaram a presença de sintomas ao isolamento de C. albicans e ausência de sintomas ao isolamento de espécies não-
albicans. Já Barousse e cols.2004 observaram baixa incidência de CV em
adolescentes com altas concentrações de C. albicans, sugerindo alta resistência de alguns indivíduos à infecção.
Há evidências de que a fonte da colonização é a região perianal.BERTHOLF; STAFFORD
1983, O’CONNOR; SOBEL 1986 Miles e cols.1977 isolaram espécies de Candida sp do reto de
100% de mulheres com CV. O’Connor e Sobel1986 observaram que a maioria das cepas de Candida sp isoladas do reto e da vagina eram idênticas.
Na vagina o fungo pode ser um comensal ou um patógeno e geralmente é necessária alguma modificação no ambiente do hospedeiro que induza patogenicidadeSOBEL 1999 ou alteração fenotípica (switching) espontânea.SOLL 1988,
RAMÍREZ-ZAVALA e cols. 2008 Foi observada em amostras de Candida sp obtidas de
mulheres com vaginite aguda alta freqüência de switching, que ocorre espontaneamente, porém é facilitado por fatores exógenos como temperatura e outros não conhecidos.SOBEL 1999
A germinação favorece a colonizaçãoSOBEL e cols. 1984 e é pré-requisito para a invasão
tecidual.MÅRDH e cols. 2002 Isso implica na possibilidade de que fatores que facilitem a
germinação possam favorecer a vaginite enquanto fatores que a inibam possam prevenir a vaginite em mulheres portadoras assintomáticas de Candida sp.SOBEL; MULLER 1984 Existe uma tendência a considerar portadoras de Candida sp. sintomáticas
e assintomáticas como portadoras de CV, uma vez que o aparecimento dos sintomas seria uma questão de tempo, sendo uma resposta do hospedeiro ao microorganismo.HOROWITZ e cols. 1992
A gravidez aumenta a susceptilidade à infecção por Candida sp,COTCH e cols. 1998 resultando em maior prevalência de colonização e maior índice de vaginite sintomática, principalmente no terceiro trimestre;MÅRDH e cols. 2002 as recorrências
também são mais freqüentesMORTON; RASHID 1977, MÅRDH e cols. 2002, PARVEEN e cols. 2008 e os
índices de cura são menores.ODDS 1988 São fatores que podem contribuir para isso:
- altos níveis de hormônios reprodutivos que aumentam a concentração de glicogênio no tecido vaginal, caracterizando ótima fonte de carbono para
Candida spMcCOURTIE; DOUGLAS 1981 e estimulando a germinação;RODRIGUES e
cols. 2000
- presença do receptor para hormônio sexual no citosol de C. albicans, o que sugere que o estrogênio permite melhor aderência dos fungos;SOBEL
1999
- demonstração in vitro da capacidade dos hormônios sexuais favorecerem a formação de micélios.SOBEL 1999, MADANI e cols. 1994
Diversos estudos mostraram maior colonização vaginal por Candida sp em usuárias de anticoncepcional oral (ACO) com alta dose de estrógeno,ODDS 1988 o que provavelmente se deve aos mesmos mecanismos implicados na gravidez.SOBEL 1999
Os índices de colonização vaginal por Candida sp. entre mulheres infectadas por HIV é maior do que entre as não infectadas e os índices de colonização correlacionam-se com a severidade da imunossupressão.OHMIT e cols. 2003, CDC 2006
Assim, a CV sintomática é mais comum em mulheres infectadas por HIV e observa- se correlação com o grau da imunossupressãoCDC 2006 e carga viral.OHMIT e cols. 2003
Também observa-se maior colonização por Candida sp. entre mulheres diabéticas.SOBEL 1999
A microbiota vaginal normal constitui importante defesa contra a colonização e inflamação.SOBEL 1999 De fato, após o uso de antibióticos, principalmente de largo espectro, como tetraciclina, ampicilina e cefalosporinasSOBEL 1999 aumentam a freqüência de vaginite e a colonização vaginal fúngica em 10 a 30%,CARUSO 1964, ORIEL;
WATERWORTH 1975 devido à eliminação da microbiota vaginal protetora, em especial
lactobacilos aeróbios e anaeróbios,SOBEL 1999 que conferem resistência à colonização
por Candida sp e prevenir a germinação e a invasão da mucosaSOBEL 1999 através de
bacteriocinas.AUGER; JOLY 1980 Ocorre interação entre Lactobacillus e Candida sp, através da competição por nutrientes e receptores do epitélio vaginal.SOBEL e cols. 1981 b
Na proporção de cinco bacilos por dez células escamosas os Lactobacillus são considerados protetores contra a CV.OSSET e cols. 2001 No entanto, a maioria das mulheres que usa antibiótico não desenvolve CV, assim como a maioria das mulheres com CV não usou antibiótico recentemente, o que sugere que apenas uma subpopulação colonizada por espécies de Candida sp potencialmente virulentas esteja em risco para desenvolver CV após o uso de antibióticos.SOBEL 1999
A CVR caracteriza-se pela ocorrência de quatro ou mais episódios de CV em um ano,MÅRDH e cols. 2002, CDC 2006 micologicamente comprovados,BINGHAM 1999 sendo causada principalmente pela C. albicans. A patogênese da CVR é pouco compreendida e a maioria das mulheres com esse quadro não apresenta uma condição predisponente aparente.CDC 2006 Cerca de 5% das mulheres que tiveram um ou mais episódios de CV desenvolverão CVR.SOBEL 1985 Ocorre principalmente entre a terceira e quarta décadas, sendo mais comum na fase lútea.MÅRDH e cols. 2002 Recorrências são mais comuns em mulheres HIV positivas,SPINILLO e cols. 1994 não havendo consenso sobre a CVR ser um marcador para a detecção de HIV.WHITE 1996, MS 2006, CDC 2006 Questiona-se se a recorrêcia se deve a uma infecção não curada ou a reinfecção.MÅRDH e cols. 2002
Sobel,1999 Novikova e Mårdh,2002 e Simões2005 apontam que milhares de mulheres
carregam o rótulo de portadoras de CVR, enquanto seus sintomas devem-se, na verdade, a outras causas não infecciosas como alergias e hipersensibilidade. Simões2005 ressalta que a CV é freqüentemente o diagnótico presuntivo de qualquer
irritação vaginal. A proproção de falsos diagnósticos de CVR é alta,LEDGER 1999, SIHVO e cols. 2000, NOVIKOVA; MÅRDH 2002 não bastando a história e exame físico para caracterizar o
quadro.SCHHAF; PEREZ-STABLE; BORCHARDT 1990, LEDGER 1999, MÅRDH; NOVIKOVA 2002 MÅRDH e
cols.2004 afirmam que mulheres com CVR são imprudentemente orientadas a fazer autodiagnóstico. O diagnóstico diferencial se faz com VB, líquen escleroso, vestibulite, dermatite, vulvodínea, lactobacilose, VC, alergia.BINGHAM 1999, MÅRDH e cols.
Após o tratamento tópico ou sistêmico 20 a 25% das mulheres passam a apresentar culturas positivas para Candida sp em trinta dias, sugerindo que isso seja responsável pela CVR.ODDS 1988 De fato, as cepas isoladas antes e depois do
tratamento são idênticas em mais de dois terços das recorrêcias.O’CONNOR; SOBEL 1986
Embora o trato gastro-intestinal pareça ser a fonte da colonização vaginal por
Candida sp, existem controvérsias sobre o papel do trato gastro-intestinal como
fonte de reinfecção na CVR.SOBEL 1999