Traitement général et de soutien

Suivant l'algorithme fourni avec les lignes directrices de l’ESC sur le diagnostic et le traitement de l'HTAP, un certain nombre d'approches thérapeutiques générales/de soutien sont utilisées dans la prise en charge précoce des patients atteints d'HTAP, notamment :

• Antagonistes calciques (AC) • Diurétiques

• Anticoagulants

2.1. Antagonistes calciques

Les AC (ou inhibiteurs calciques) sont couramment utilisés pour réduire la pression en bloquant le canal calcique lent et ainsi s'opposer à la vasoconstriction. En effet, les premières études ont montré que les AC abaissent la pression artérielle pulmonaire et les RVP chez certains patients atteints d'HTP primitive.76

Toutefois ils ont peu d'effets sur le remodelage vasculaire pulmonaire. Chez certains patients, les phénomènes de vasoconstriction prédominent largement sur les phénomènes de remodelage vasculaire, et les AC peuvent apporter un bénéfice clinique.

Des études plus récentes ont tenté de définir quelle catégorie de patients bénéficient d’un traitement par AC. Ces patients dits « répondeurs » sont identifiés par un test de vasoréactivité en aigu réalisé au cours de la première évaluation par KTD.77,78

Comme vu précédemment, on définit comme « répondeurs » les patients présentant une baisse de la PAPm d'au moins 10 mmHg jusqu'à un niveau < 40 mmHg, avec un DC normal ou augmenté au cours de l'inhalation de NO.79

Malheureusement, ils ne représentent qu'environ 10 % de l'ensemble des patients présentant une HTAP idiopathique ou associée à la prise d'anorexigènes.79

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Chez ces patients, le diltiazem, la nifédipine ou l'amlodipine à doses sensiblement plus élevées que dans d'autres indications, permettent une réponse clinique et hémodynamique très satisfaisante et un pronostic excellent.79

À l'inverse, les patients non répondeurs au NO ne répondent jamais aux AC au long cours.

Le choix des AC est basé sur le rythme cardiaque de référence du patient : une bradycardie relative favorise la prescription de nifédipine et d’amlodipine, tandis que la tachycardie favorise le choix du diltiazem.80,81

Les doses journalières ayant montré une efficacité sont relativement élevées : 120-240 mg pour le nifédipine, 240-720mg pour le diltiazem et jusqu'à 20 mg pour l’amlodipine.

Il est recommandé de démarrer avec une dose initiale réduite, par exemple 30 mg de nifédipine à libération lente deux fois par jour ou 60 mg de diltiazem trois fois par jour ou 2,5 mg d’amlodipine puis procéder à une augmentation progressive des doses.

Si le patient ne montre pas de réponse adéquate, une thérapie supplémentaire devrait être mise en place.

2.2. Diurétiques

Les patients atteints d'HTAP peuvent présenter une rétention excessive de liquides.

Les diurétiques (furosémide, spironolactone) en association avec le régime sans sel permettent de réduire la volémie, de diminuer les signes de surcharge ventriculaire droite et d'améliorer la symptomatologie. La posologie doit être adaptée à la clinique (poids de base, présence d'œdème des membres inférieurs) mais peut être aussi ajustée en fonction des pressions de remplissage cardiaque droit mesurées lors des bilans échocardiographiques et hémodynamiques.82

Les diurétiques améliorent également des symptômes tels que la dyspnée.83

2.3. Anticoagulants

La justification de l'usage des anticoagulants, tels que la warfarine, repose sur les changements spécifiques qui se produisent dans l'HTAP, tels que l'augmentation des RVP, le remodelage vasculaire et la thrombose.

Le traitement anticoagulant permet de diminuer la mortalité des patients souffrant d'HTAP, par la réduction probable des phénomènes de thrombose in situ.

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Les anticoagulants sont utilisés pour prévenir la formation de caillots sanguins et de thromboses74,84

, et améliorer ainsi le flux sanguin.

En conséquence, le traitement anticoagulant oral par anti vitamine K (AVK) est proposé de manière systématique lorsqu'il n'existe pas de contre-indication (objectif d'INR de 1,5 à 2,5).

2.4. Oxygénothérapie

Théoriquement, l'hypoxie peut aggraver l'HTP par augmentation de la vasoconstriction hypoxique. La supplémentation en oxygène est utilisée pour augmenter les taux d'oxygène dans le sang.

Une oxygénothérapie doit donc être envisagée chez les patients présentant une hypoxie sévère (PaO2 < 60 mmHg). Cependant, ce traitement est essentiellement symptomatique.

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Tableau 10. Résumé des traitements de support

Patients "Vasoréactifs" Antagonistes calciques : Nifédipine, diltiazem, amlodipine

Sont définis comme "répondeurs" les patients présentant une baisse

de la PAPm ≥ 10 mmHg pour atteindre un niveau inférieur de PAPm ≤ 40 mmHg, avec un débit

cardiaque normal ou augmenté au cours de l'inhalation de

l’oxyde nitrique lors d'un cathétérisme cardiaque droit.

• Bénéfice clinique chez les patients pour qui la vasoconstriction prédomine par rapport au remodelage vasculaire

• les AC peuvent s'opposer à la vasoconstriction mais n'ont pas d'effet sur le remodelage vasculaire pulmonaire

• Recommandés à doses élevées chez les patients répondeurs au test de vasoréactivité aigue avec une HTAP idiopathique, héritable ou induite par les médicaments

• Un suivi rapproché avec une réévaluation après 3-4 mois de thérapie est recommandé

Patients "Non vasoréactifs"

Anticoagulation orale : Anti-vitamines K

• Peut être envisagée chez les patients avec HTAP idiopathique, héritable et due aux anorexigènes

• Justification de l'anticoagulation orale dans l'HTAP :

_ Prévalence élevée de lésions thrombotiques vasculaires à l'examen post-mortem de patients avec une HTAP idiopathique

_ Anomalies des voies fibrinolytiques et de coagulation

_ Augmentation des facteurs de risque non spécifiques de thromboembolie veineuse (insuffisance cardiaque et immobilité)

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Diurétiques

• Recommandés chez les patients avec HTAP ayant des signes

d'insuffisance ventriculaire droite et rétention de liquide, entrainant une augmentation de la pression veineuse centrale, une congestion

hépatique, de l'ascite et des œdèmes périphériques

• Surveillance de la fonction rénale et de la biochimie sanguine pour éviter l'hypokaliémie et les effets d'une diminution du volume intravasculaire menant à une insuffisance pré-rénale

Oxygénothérapie

• Réduit les RVP

• Oxygénothérapie continue à long terme recommandée chez les patients avec HTAP quand la pression artérielle en oxygène est constamment inférieure à 8 kPa (60 mmHg)

Digoxine et autres traitements cardiovasculaires

• Améliore le débit cardiaque dans l’HTAPI

• Les IEC, les ARA II, les bêta-bloquants et l'ivabradine ne sont pas recommandés chez les patients avec HTAP, à moins qu'ils ne soient nécessaires pour les comorbidités (HTA, coronaropathie ou

insuffisance cardiaque gauche) Anémie et statut ferrique

• Déficit en fer fréquent chez les patients avec HTAP : la corrélation de l'anémie et/ou du statut ferrique peut être envisagée chez les patients avec HTAP

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