3. Mécanismes de régulation de la température corporelle
1.5 Traitement de la fièvre
Il faut bien avoir en tête des populations particulières:
L’enfant neutropénique.
• Une antibiothérapie empirique en urgence doit être réalisée quand le taux de PNN
réel ou attendu est < 0,5 Giga/l ; l’antibiothérapie étant adaptée aux résultats microbiologiques et/ou à l’émergence de foyers infectieux.
• L’anticorps peut également toucher les PNN médullaires voire les métamyélocytes.
Ceci explique l’aspect du myélogramme des neutropénies immunologiques où est parfois observé une difficulté de maturation après le myélocyte.
• Il n’existe pas de modification de l’examen clinique des organes
hématopoïétiques. La neutropénie est habituellement prononcée (< 0,2 Giga/l), sans splénomégalie, strictement isolée car les autres lignées sanguines sont normales à l’hémogramme et il n’existe pas d’anomalie morphologique du frottis érythrocytaire. Le VGM est normal.
• La détection d’anticorps anti-polynucléaires n’est pas toujours facile du fait de la neutropénie extrême. Plusieurs techniques sont utilisables pour affirmer leur présence : la granulo-agglutination ou test de Coombs anti-polynucléaire qui nécessite des PNN frais ; et la détection de l’anticorps circulant par
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immunofluorescence indirecte. La démonstration d’une spécificité de l’anticorps est un élément important de la nature immunologique de la neutropénie : anti- NA1, -NA2, anti-NB1. La spécificité la plus fréquente est anti-NA1.
• Il existe des lymphocytoses chroniques à LGL avec neutropénie. Dans la
lymphocytose chronique à LGL T CD3+, il s’agit de patients présentant une prolifération chronique LGL T oligo voire monoclonale, sans aucun critère d’agressivité clinique ni signes d’envahissement viscéral. Des complications immunohématologiques peuvent néammoins survenir. Dans la lymphocytose chronique LGL de type NK, il existe des manifestations auto-immunes et des vascularites. La sévérité de la neutropénie est moindre.
• Il n’y a pas de parrallélisme entre la profondeur de la neutropénie et
l’envahissement médullaire. Un arrêt de la maturation myéloïde au stade de myélocyte est observé. Il pourrait exister un effet inhibiteur de la population lymphoïde LGL sur les progéniteurs granulo-monocytaires CFU-GM. Il existe probablement un effet immunologique inhibiteur expliquant dans certains cas l’efficacité de la cyclosporine sur la réparation de la neutropénie. Il pourrait aussi exister une sécrétion accrue de Fas ligand soluble responsable de l’apoptose des PNN.
• Une neutropénie est fréquente lors de la phase initiale d’infections septicémiques par diapédèse tissulaire excessive.
Traitement empirique en cas de neutropénie sévère
• NEUTROPENIE < (500 -) 1000 / mm3 et Fièvre > 38°
• Hospitalisation pour 1 er épisode de fièvre
• 1) MERONEM : 100 mg/kg/j en 4x, IV5'
• 2) AMUKIN : 22 mg/kg 1x/j, IV1h
• 3) DIFLUCAN : 5 mg/kg 1x/j, p.os ou IV1h)
• Si mucite + ZOVIRAX : 10 mg/kg 3x/j IV1h
• Réponse en 48 heures • OUI continuer • NON mettre • TARGOCID : 10 mg/kg 2x/j IVD J1, • FUNGIZONE : 0,25 mg/kg 1x/j IV4h • + G-CSF (NEUPOGEN°) 5 γ/kg 1x/j S.C.
L’enfant lymphopénique
= Lymphocytes<1500/mm3, CD4<200/mm3 Risque infectieux surtout si durée prolongée • Etiologies:VIH +++, hemopathies,
chimiotherapie, prolongee, greffe de moelle, immunosuppresseurs, corticotherapie Antibioprophylaxie (cotrimoxazole)
• Traitement anti-infectieux en général moins urgent, apres bilan etiologique selon clinique (Ag CMV et cryptocoque, hemocultures et isolator, imagerie)
La présence d’une « splénectomie » anatomique ou fonctionnelle
• Congénitales (isolées, ou polymalformative -> sd d’Ivemark) • Chirurgicales
– Hémostase (35%), curatives (50%) ou diagnostiques (15%)
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– Hémoglobinopathies
– Pathologies gastro-intestinales (MICI, maladie coeliaque)
– Pathologies autoimmunes (lupus, polyarthrite, vascularites)
– Hépatopathies chroniques avec hypertension portale
– Pathologies hématologiques (lymphomes, leucémies, irradiations)
– Pathologies vasculaires (thrombose veine ou artère splénique)
– Pathologies infectieuses (paludisme, leishmaniose viscérale) Traitement en cas de « splénectomie »
• En phase aiguë: Claforan, Rocéphine
• Prophylaxie:
- Vaccination - Antibioprohylaxie
- efficace chez l’enfant drépanocytaire (Diminution du portage du pneumocoque et
de 84% de l’incidence des infections à pneumocoque) Pénicilline V orale 50 000 UI/Kg en 2 doses à distance des repas Alternative (allergie) = macrolide 15mg/kg /j en 1 dose
Des convulsions fébriles (voir plus haut)
Une drepanocytose
Indications : Crise vaso-occlusive. Séquestration splénique. Acute chest syndrome. AVC. ... Principes de base : Hydrater. Eviter l'acidose. Oxygéner.
Traiter la douleur. Traiter l'infection. Eviter l’hypothermie. En pratique :
Hyperhydratation alcaline =
Perfusion G5% - LP ¾ - ¼ 2 l / m2 / 24 h + Bicar.Na+ 3 mEq / kg / 24 h ( NaHCO3 8.4 % : 1 mEq = 1 ml )
pH urinaire doit > 7
Antibiotiques = Augmentin° ou Claforan° IV
Antidouleurs = Paracétamol → Tramadol → Morphinés si nécessaire ! Pas d'aspirine !
O2 si acute chest syndrome ou insuffisance respiratoire
Transfusion
si chute de l'Hb < 8 gr., séquestration splénique, AVC, ou acute chest syndrome Culot globulaire déleucocyté irradié
Le nourrisson < 3 mois (voir plus haut)
1.5.1 Mesure d'hygiène et moyens physiques :
- déshabillage : enfant dévêtu et si possible dans une pièce qui ne dépasse pas 20°C. - bain tiède à une température initiale inférieure à 2°C à celle de la température de l'enfant. Les cheveux de l'enfant doivent être mouillés.
54 Thermorégulation, fièvre, infections,troubles immunitaires de l’enfant | battisti 1.5.2 Traitement médicamenteux :
• Antipyrétiques
•
- paracetamol: Charge: 15-20 mg/kg puis 10 mg/kg/6h
- Ibuprofène: Charge: 10 mg/kgPuis 5 mg/kg/8h
- Acide acétylsalicyliqueCharge: 20 mg/kg Puis 5-10 mg/kg/6 h
• Attention aux déficits hydrique et énergétique
• Attention aux convulsions
• Traitement étiologique
le Diazépam (Valium®) : 0,5 mg/kg en intra-rectal lors d'une convulsion fébrile.
La fièvre prolongée
La façon d’aborder une fièvre prolongée chez l’enfant est assez proche de celle de l’adulte et cette matière sera vue en détail dans le cours d’infectiologie adulte. Nous allons donc juste nous concentrer sur quelques particularités pédiatriques. Ces enfants doivent être référés en milieu spécialisé (pédiatrie) pour bilan complémentaire.
On définit une fièvre prolongée quand elle dure depuis 3 semaines (>38.3°C) avec une absence de diagnostic malgré l’observation durant une semaine à l’hôpital. A
nouveau il est important d’obtenir une histoire détaillée, sans oublier de détailler la fièvre, le rythme, la courbe et il est impératif de prendre le temps de réaliser un examen clinique minutieux. Avant toute investigation, ne pas oublier les « fausses fièvres », assurez-vous que la température a été prise correctement avec un thermomètre fiable. Il faut éviter l’approche «bazooka» et imposer de multiples examens invasifs à l’enfant mais privilégier l’approche par étapes successives. Il faut interroger sur la notion de voyage en pays exotique, la présence d’animaux à la maison, la profession des parents (ex : chasseur, consommation de viande de chasse), la notion de baignade en eaux naturelles (ex :leptospirose), la notion de contage (ex :
tuberculose). Les investigations initiales comprennent au minimum un complet formule sanguine (cofo), des marqueurs de l’inflammation (CRP et/ou VS), un buffy-coat, des hémocultures et une analyse et culture d’urines. Si l’on suspecte une malaria on doit absolument réaliser une goutte épaisse et un frottis sanguin. Très souvent on réalisera des sérologies, EBV (mononucléose, cytomégalovirus) et d’autres dépendant des symptômes présentés et de l’histoire clinique. Des auto-anticorps seront dosés si l’on suspecte une maladie de système (voir cours spécifique sur ces maladies). Une
radiographie de thorax et une intra-dermo réaction seront réalisées si l’on suspecte une tuberculose. Une échographie abdominale peut être utile pour exclure un foyer
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profond surtout s’il y a un point d’appel abdominal. Les autres investigations invasives, CT-scan, RMN, médecine nucléaire (scintigraphies, Pet-scan), ponction de moëlle seront parfois réalisées en dernier recours notamment pour exclure une cause oncologique. Il faut savoir que dans 15% des cas on ne trouve jamais la cause de la fièvre et tout rentre dans l’ordre spontanément