3. Mécanismes de régulation de la température corporelle
1.1 Caractères en fonction de l'âge
- Chez le nouveau-né, la fièvre peut faire défaut dans les infections graves au cours desquelles on peut observer au contraire une hypothermie.
- Chez le nourrisson, l'hyperthermie peut constituer un risque neurologique et vital, quelle que soit son étiologie. Il faut être particulièrement prudent < 3 mois, et très prudent < 1 mois.
C’est pour cette raison que des critères de risque sont établis (critères de Rochester) et des algorithmes de prise en charge sont établis.
Reconnaître une maladie infectieuse grave
•
L’hôte
– Splénectomie – Neutropénie – Immunosuppresseurs – Âges extrêmes•
Le pathogène
– Méningocoque – Staphylococcus aureus – Pneumocoque – Streptococcus pyogenes – Plasmodium falciparumz
La maladie
y Infections du système nerveux central
y Pneumopathie hypoxémiante
y Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
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Bactériémie chez l’enfant
Définition : Une bactériémie signifie le passage de bactéries dans le sang du patient. Les germes responsables sont différents selon l’âge de l’enfant. Nous allons classifier les bactériémies en deux sous-groupes :
les bactériémies en-dessous de l’âge de 3 mois, les bactériémies au-dessus de l’âge de 3 mois.
Bactériémie en-dessous de 3 mois Germes incriminés
Les germes les plus fréquemment rencontrés dans les bactériémies touchant les enfants en-dessous de 3 mois sont :
Streptococcus β-hémolytique du groupe B (Streptococcus agalactiae),
Neisseria meningitidis (méningocoque), Listéria,
bacilles à Gram négatifs (Escherichia coli).
Chez les jeunes enfants, Escherichia coli donne facilement des bactériémies à partir d’infections urinaires. Il faut donc se méfier des nourrissons toxiques présentant une clinique de pyélonéphrite.
Bactériémie chez les enfants au-dessus de 3 mois
Lorsque la fièvre se déclare chez un plus grand enfant (au-dessus de 3 mois) et que l’on n’objective pas de foyer infectieux, il faut toujours évoquer la présence d’une bactériémie, d’un foyer infectieux profond ou d’une infection urinaire.
L’enfant le plus fragile est celui en-dessous de 3 mois et en particulier en-dessous d’1 mois. Pour cette raison, différentes études ont essayé d’établir des critères permettant de mieux les repérer. A partir des données cliniques et paracliniques, on peut mieux repérer le patient à risque faible d’une infection grave.
45 Thermorégulation, fièvre, infections,troubles immunitaires de l’enfant | battisti Les CRITERES DE RISQUE FAIBLE chez un enfant fébrile
Rochester
Philadelphie
Boston
≤≤≤≤ 60 j, t°≥≥≥≥ 38°C
antécédents +
GB, PNN
GB urines, selles
29-60 j, t°≥≥≥≥ 38,2 °C
antécédents -
GB, PNN
GB + ED urines,
et LCR
GB + GR selles
radio thorax
28-89 j, t°≥≥≥≥ 38°C
antécédents +
GB
GB urines et LCR
radio thorax
Se 92 %, Sp 50 %
VPP 12,3 %,
VPN 98,9 %
Se 98 %, Sp 42 %
VPP 14 %,
VPN 99,7 %
Se ?, Sp 94,6 %
VPP ?
VPN ?
Baker NEJM 19930
Ce qui permet également de mieux comprendre les algorithms proposes dans cette population à risqué:
1° encadré = les enfant < 1 mois
46 Thermorégulation, fièvre, infections,troubles immunitaires de l’enfant | battisti Suivant l’âge, probabilité de la bactérie incriminable.
Comme on peut le voir, le pneumocoque est le plus fréquent. La recherche d’un foyer se fera par imagerie (RX thorax, échographie des voies urinaires) et des prélèvements bactériologiques (frottis nasal, hémoculture, culture du LCR et des urines).
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Agents bactériens les plus probables selon l’âge
en dehors du sujet particulier
( soins intensifs, cancéreux )
•
Naissance à 3 mois
Strep GB > Gram - > Strep Pneumoniae > N meningiditis
•
3 à 36 mois
Strep pneumoniae
•
3 à 10 ans
Strep pneumoniae
•
> 10 ans:
N meningitidis
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Les Critères de Rochester sont ceux que l’on retiendra.
L’enfant apparaît bien et non « toxique »
Absence d’antécédent médical
Né à terme et sorti de la maternité en même temps que la maman
Pas d’antibiothérapie préalable (anténatale, périnatale ou post-natale)
Pas de jaunisse sévère ou prolongée
Pas d’hospitalisation antérieure
Pas d’évidence pour un foyer bactérien (peau, tissu mous, ostéo-articulaire, otique).
Le clinicien doit impérativement reconnaître les situations qui nécessitent une prise en charge
Spécifique et urgente. Le risque d’infection bactérienne sévère est plus important chez les enfants âgés de moins de 3 mois. Si le petit patient est âgé de moins d’1 mois de vie, l’hospitalisation de l’enfant est absolument indiquée et un bilan septique complet est réalisé. Ce bilan comprendra des hémocultures, une analyse et culture d’urines ainsi qu’une analyse et culture du liquide céphalorachidien (LCR). Voir algorithme ci-dessous. La radio de thorax sera réalisée en fonction de l’examen clinique et d’une symptomatologie respiratoire. A noter que l’examen clinique n’est pas toujours sensible chez le nourrisson et une radiographie de thorax sera dès lors indiquée lors d’un bilan septique complet chez le tout-petit. Entre 1 mois et 3 mois, une anamnèse et un examen clinique détaillés sont soigneusement réalisés. Un bilan sanguin, une analyse et culture d’urines ainsi qu’une hémoculture seront réalisés d’office. La ponction lombaire sera réalisée en cas de signes méningés et/ou si l’enfant montre des signes cliniques d’infection sévère. Au plus l’enfant grandit, au plus les signes méningés apparaissent proches de ceux de l’adulte et sont facilement
reconnus.
La prise de sang peut aider à orienter le diagnostic mais tant la CRP (C-reactive protein) que
la formule sanguine peuvent être normales en début d’infection sévère. Une hypeleucocytose
ou une leucopénie ainsi qu’une CRP élevée peuvent plaider pour une infection d’origine bactérienne.
La recherche d’un foyer bactérien est capitale. Si aucun foyer n’a pu être identifié, l’infection
urinaire et la présence d’un foyer infectieux profond sont à prendre en considération dans le
diagnostic différentiel.
- Mieux supportée par l'enfant, la fièvre aiguë pourra affecter différentes types : accès brefs ou fièvre prolongée épousant des allures variables : simple fébricule, fièvre en
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plateau, oscillante, ondulante, intermittente, rémittente, palustre ou pseudopalustre, désarticulée, voire hectique.
Outre son niveau, sa durée et son allure, on en précisera le mode d'installation (brutal ou progressif) et sa tolérance.