La stratégie antidrogue de l’UE pour la période
2005-2015 accorde une priorité élevée à l’amélioration de la disponibilité et de l’accès au traitement et
appelle les États membres à offrir une large gamme de traitements efficaces. Historiquement, le traitement en centres de soins résidentiels constituait une option importante pour le traitement des usagers d’opiacés à problème. Cependant, la diversité croissante des options de traitement, et, en particulier, l’expansion considérable prise par le traitement de substitution, a réduit l’importance relative des soins résidentiels.
Les données concernant la disponibilité relative des différents types de traitement de l’usage problématique d’opiacés en Europe sont actuellement limitées. En réponse à un questionnaire de l’OEDT, des experts de la plupart des États membres (seize) ont indiqué que le traitement de substitution est la principale forme de traitement disponible.
Cependant, dans quatre pays (République tchèque, Hongrie, Pologne et Slovaquie), le traitement sans substitution est plus fréquent, et deux autres pays, l’Espagne et la Suède, rapportent qu’il existe un équilibre entre le traitement médicalement assisté et le traitement sans substitution.
La thérapie de substitution pour dépendance aux opiacés (essentiellement le traitement de substitution à la méthadone ou à la buprénorphine) existe dans tous les États membres de l’UE (183) ainsi qu’en Bulgarie, en Roumanie et en Norvège, et un large consensus européen se dégage aujourd’hui pour affirmer que cette approche est positive pour le traitement des usagers d’opiacés à problème, bien que le sujet reste sensible dans plusieurs pays (voir chapitre 2). Le rôle du traitement de substitution suscite moins de polémiques au niveau international. Le système des Nations unies est parvenu à une position commune sur la thérapie d’entretien par substitution en 2004 (OMS/ONUDC/UNAIDS, 2004), et, en juin 2006, l’OMS a inclus la méthadone et la buprénorphine dans sa liste type des médicaments essentiels.
Il existe aujourd’hui des preuves solides démontrant la valeur des programmes de substitution basés sur des
substances comme la méthadone ou la buprénorphine.
Des études ont montré que la thérapie de substitution va de pair avec une baisse de la consommation de substances illicites, des taux réduits d’injection, une diminution des comportements associés à un risque élevé de propagation du VIH ou d’autres maladies infectieuses, comme le partage de matériel, et des améliorations du comportement social et de la santé en général. La recherche a également suggéré que les niveaux de criminalité pouvaient baisser et qu’une offre suffisante de traitements de substitution pouvait avoir un impact sur le nombre de décès liés à la drogue. Des résultats optimaux dépendent du moment de la prise en charge dans le programme, de la durée suffisante de la thérapie et de la poursuite du traitement de substitution, ainsi que d’un dosage adéquat de la médication.
Alors que la méthadone demeure le traitement de substitution le plus fréquemment prescrit en Europe, d’autres options de traitement se développent, et la buprénorphine est désormais disponible dans dix-neuf pays de l’UE, ainsi qu’en Bulgarie et en Norvège, même si la question de savoir si elle est officiellement approuvée pour le traitement d’entretien dans tous les pays dans lesquels son utilisation est rapportée n’appelle pas une réponse claire. Compte tenu du fait que le traitement de substitution à forte dose de buprénorphine n’a été introduit en Europe qu’il y a dix ans, la popularité de cette substance comme option thérapeutique a connu une croissance remarquablement rapide (voir graphique 1) (184).
Le traitement à long terme par substitution de drogue n’est pas le seul objectif de la pharmacothérapie pour dépendance aux opiacés. La méthadone et la buprénorphine sont également utilisées pour traiter l’abstinence d’opiacés, lorsque l’objectif thérapeutique consiste à aider la
personne à parvenir à l’abstinence en lui administrant une dose de plus en plus réduite au cours d’une période donnée afin de soulager les souffrances dues au sevrage.
L’antagoniste des opiacés, le naltrexone, est une thérapie pharmacologique de dégoût pour la dépendance aux opiacés et est parfois utilisé pour aider à éviter la rechute, dans la mesure où il bloque les effets de l’héroïne, bien que les éléments plaidant en faveur de l’utilisation de cette substance ne soient toujours pas concluants.
Certains pays (Allemagne, Espagne, Pays-Bas et Royaume-Uni) ont également des programmes avec prescription d’héroïne, bien que le nombre de patients suivant ce genre de traitement soit très réduit par rapport aux autres formes de traitement de substitution (probablement moins de 1 % du total). Cette forme de traitement demeure controversée et est généralement administrée dans le cadre d’expériences scientifiques sur des usagers de longue date chez lesquels les autres options thérapeutiques ont échoué.
(182) Voir tableau TDI-17 du bulletin statistique 2006.
(183) À Chypre, l’utilisation de la méthadone dans les cures de désintoxication est signalée depuis 2004, et le lancement d’un projet pilote de traitement d’entretien à la méthadone a été annoncé, mais aucun cas de traitement n’a été rapporté. En Turquie, la méthadone est officiellement enregistrée pour le traitement de la dépendance aux opiacés, mais aucun cas de traitement de ce type n’a été signalé.
(184) Voir la question particulière sur la buprénorphine dans le rapport annuel 2005.
73 Chapitre 6: Usage d’opiacés et injection de drogue
Une étude récente de l’efficacité des traitements de dépendance à la drogue dans la prévention de la transmission du VIH a conclu que les thérapies comportementales peuvent renforcer les effets positifs du traitement de substitution sur la prévention du VIH, tandis que l’efficacité de la seule psychothérapie est variable. Le traitement fondé sur l’abstinence donne de bons résultats en matière de prévention du VIH pour ceux qui suivent un traitement pendant plus de trois mois (Farrell e.a., 2005).
Surveillance de la fourniture de méthadone
La méthadone est une substance contrôlée en vertu de l’annexe I de la convention des Nations unies sur les drogues narcotiques de 1961, et les niveaux de consommation domestique sont contrôlés annuellement par l’OICS.
Selon l’OEDT, les estimations minimales des États membres de l’UE, de la Bulgarie, de la Roumanie et de la Norvège situent à plus de 500 000 le nombre de patients qui ont reçu un traitement de substitution durant l’année (voir tableau 4 du rapport annuel 2005). À l’exclusion de la République tchèque et de la France, où le traitement de substitution à forte dose de buprénorphine est l’option la plus courante, dans les autres pays, plus de 90 % des traitements ont recours à la méthadone.
L’Union européenne et les États-Unis représentent ensemble 85 % de la consommation mondiale de méthadone, et la consommation de cette substance dans ces pays a connu une hausse constante au cours des dix dernières années.
Les quantités consommées se sont stabilisées dans les deux régions entre 1997 et 2000, mais ont depuis enregistré une forte hausse aux États-Unis. À l’heure actuelle, le niveau de la consommation de méthadone dans l’Union européenne est environ de moitié inférieur à celui des États-Unis (185).
En règle générale, une augmentation notable des chiffres de la consommation de méthadone suit l’introduction de cette option thérapeutique dans un pays. Ainsi, en France, par exemple, l’application à grande échelle du traitement de substitution à la méthadone en 1995 a entraîné une hausse rapide de la consommation, qui est passée de 31 kilogrammes en 1995 à 446 kilogrammes en 2004.
Récemment, des signes de stabilisation de la consommation de méthadone ont pu être observés dans les statistiques du Danemark, de l’Espagne, de Malte, des Pays-Bas et, peut-être, de l’Allemagne. Cela correspond aux tendances rapportées en ce qui concerne le nombre de patients en traitement (voir chapitre 2).
(185) Voir graphique NSP-2 du bulletin statistique 2006.
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