A base d’ATB :La dose, la voie d’administration, ainsi qu’une revue comparative
des recommandations des différentes sociétés savantes sont présentés dans le Tableau
1 (annexe 4). Les recommandations récentes de l’IDSA sont quant à elles colligées dans
les Tableau 2(annexe 5), Tableau 3 (annexe 6) . [36]
2.1- L’antibiothérapie probabiliste :
a- Choix des antibiotiques probabilistes:
L’antibiothérapie probabiliste doit être initiée le plutôt possible ; et n'importe
quelle circonstance pouvant retarder ou CI la PL, rend nécessaire son déclenchement.
Après la PL, tout LCR trouble ou purulent doit recommander immédiatement une
antibiothérapie [61] guidée sur le terrain, selon les bactéries les plus fréquemment en
cause, et leurs profils de résistance ; et selon l’activité antimicrobienne intrinsèque des
ATB, et leur diffusion méningée. [36], [41], et [87-89] Pour les patients admis en
réanimation, ils présentent des critères graves qui imposent habituellement la
prescription d'une bi-antibiothérapie [26]
Les directives de pratique clinique [88], et les recommandations des
consensus [16], [60], et [64] sont les suivantes:
• Suspicion de Streptococcus pneumoniae : C3G de préférence.
• Suspicion de PSDP et/ou signe de gravité : C3G plus vancomycine.
• Suspicion de Neisseria meningitidis : amoxicilline ou C3G.
En absence d’orientation et en présence de signes de gravité, l’association
amoxicilline et C3G en dose optimale était privilégiée. Les alternatives en cas
d'allergie aux bêtalactamines sont les phénicolés pour le pneumocoque et le
méningocoque, et le cotrimoxazole pour L.monocytogenes. [61]
Dans notre série, les C3G ont été utilisées dans 93,3%, correspondant à l’étude
française [26] , dont 3cas/28 seulement en association à la vancomycine dans notre
série contre 38cas/55. [26]. En effet, dans certains pays développés, et vue la grande
fréquence des germes résistants, la C3G en association à la vancomycine est
fréquemment recommandée en première intention. [30], [33], [59], [88], et [90-92].
Alors qu’en Afrique, L’OMS vient de recommander la Ceftriaxone, en tant
qu’antibiothérapie initiale [23].
b- Dose et voie d’administration :
Quel que soit le micro-organisme, le maintien d'un traitement par voie
intraveineuse est le seul à permettre des posologies suffisantes pour l'obtention de
concentrations élevées dans le LCR. Les doses et la voie intraveineuse étaient
communes entre notre série et les données de la littérature [26], [27] et [29].
2.3 2.32.3
2.3----Durée de l’Durée de l’Durée de l’Durée de l’antibiothérapieantibiothérapieantibiothérapieantibiothérapie ::::
Les durées usuelles du traitement des méningites bactériennes, conformément
aux recommandations sont : 7jours pour N. meningitidis et H. influenzae, 10 à 14 jours
pour S. pneumoniae, 14 à 21 jours pour S. agalactiae, 21 jours pour les bacilles à Gram
négatif et au moins 21 jours pour L. monocytogenes [27], [36], [60], [91] et [93]. La
durée prolongée de l'antibiothérapie des méningites à L. monocytogenes est justifiée
par la présence habituelle de micro abcès intra parenchymateux, et d’abcès cérébraux
sous-tentoriels, ainsi que, l'existence fréquente d'une immunodépression. [93] en plus,
chez des malades traités en moins de 14jours. Quel que soit le micro-organisme, la
durée du traitement en réanimation est difficilement appréciable par la sévérité du
tableau clinique pouvant conduire à un décès ou à la survenue d'infection nosocomiale
ce qui modifie souvent la classe antibiotique et la durée de traitement. [26]
Dans notre série, on a isolé un seul cas de méningite à méningocoque, le
malade est décédé sans que le traitement soit terminé. Le pneumocoque a été mis en
évidence dans 6cas, mais dont 5cas sont décédés avant l’arrêt du traitement
antibiotique, pour le 6ème cas la durée du traitement était de 14jours selon les données
de la littérature citées ci-dessus.
2.4-Traitement des méningites tuberculeuses :
Selon les études [64], [78], [94] et [95], Le traitement de la méningite
tuberculeuse, devrait commencer par trois antituberculeux, voir quatre ou plus si on
suspecte une résistance : Rifampicine 8-15 mg/kg/j, isoniazide 5-10mg/kg/j et
pyrazinamide 20-30 mg/kg/j .la Streptomycine et l’ethambutol peuvent être employé
s’ils sont exigées. La Rifampicine et l’isoniazide doivent être administrés pendant 12
mois, complétés par la pyrazinamide et un quatrième antituberculeux pour au moins
les 2 premiers mois, le traitement devrait être ajusté selon les résultats cliniques et la
sensibilité aux antibiotiques.
Dans notre série 3cas de méningites tuberculeuses ont été suspectés, ils étaient
traités par des schémas et des doses conformes aux données de la littérature [26], [64],
et [78]. Néanmoins, la durée du traitement n’a pas été calculée, 2cas sont morts au
cours de leur hospitalisation avant l’arrêt du traitement, et on n’a pas pu suivre
3
33
3....
Le traitement d’une porte d’entréeLe traitement d’une porte d’entrée.... Le traitement d’une porte d’entréeLe traitement d’une porte d’entrée
Une porte d'entrée est souvent retrouvée au cours d'une méningite grave .Donc,
sa recherche est nécessaire dans la PEC ; Afin de traiter tout foyer entretenant
l’infection. [65]
Le 17ème congrès de la SPILF [60], recommande à l'admission un examen ORL
par un spécialiste, devant une hypoacousie, otalgie, et/ou otorrhée.
• En cas d’otite moyenne, le tympanocentèse est recommandé.
•Pour la mastoïdite aiguë : les antibiotiques et le drainage de l'oreille moyenne par
tympanocentèse ; la chirurgie pourrait être exigée en cas d'évolution défavorable.
• En cas d'abcès, le drainage est indiqué.
• L'otorrhée ou la rhinorrhée du LCR peuvent guérir spontanément. En cas de
persistance, l'infraction doit être identifiée en utilisant l'endoscopie, le scanner ou
l’IRM, et doit être traitée chirurgicalement.
L'isolement respiratoire pendant 24 heures est indiqué pour des patients
présentant une infection à méningococcique suspectée. [65] et [88].
Dans notre étude, des portes d’entrée ont été suspectées sans isolement de
germes dans 7cas (3cas ORL et 3cas pulmonaires, le 7ème cas était une suspicion de
BOM sur TC). Aucune porte d’entrée n’a été documentée. Les portes d’entrée ORL et
pulmonaires présentaient aussi dans la littérature les portes d’entrée les plus
fréquemment rencontrées. [12], [26-29], et [51].Néanmoins, elles étaient plus
fréquentes que dans notre série, avec un pourcentage des germes isolés plus
important. Leur PEC n’a pas été détaillée.