Dans notre série, La tirade méningée était présente dans 66,7% des cas.
Correspondant, à la plupart des études faites en réanimation sur des MBC. [10], [11],
[26], et [29], avec prédominance des tableaux cliniques atypiques graves. D’après le
congrès de la SPLIF (2008), la triade méningée, était présente dans juste 45% des cas.
L'attente à la triade classique, peut inutilement retarder la PEC. [60]
La variation du tableau clinique est influencée par divers facteurs rapportés
dans la littérature. À savoir : le terrain, [10], [29], et [60], une éventuelle prise d’ATB
en pré hospitalier [27], et aussi, selon les germes en cause [36 et 60].En effet, la triade
classique est plus commune dans les méningites à pneumocoque, cette méningite est
caractérisée par un début brutal, la fréquence des signes neurologiques focaux, des
convulsions, et des formes comateuses, aussi que, la présence de facteurs favorisants
(TC, porte d’entrée ORL, pulmonaire…), et / ou d’immunodépression [36] ,[51], [59],
l'infection méningococcique, dont le tableau clinique s'étend, de la forme
asymptomatique, à l'infection fatale. [53] un pléomorphisme clinique peut se présenter
en cas d’une Listéria posant un réel problème diagnostique [7] et [29].
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La place de la PL et de l’imagerie cérébrale (algorithme et intérêt):La place de la PL et de l’imagerie cérébrale (algorithme et intérêt): La place de la PL et de l’imagerie cérébrale (algorithme et intérêt):La place de la PL et de l’imagerie cérébrale (algorithme et intérêt):
Le diagnostic d’une MB repose essentiellement sur la PL. La hantise est de
passer à côté d’une HTIC. Au fait, l’HTIC fait déjà partie intégrante du Sd méningé
(vomissements, céphalées,…), mais ce n’est qu’en cas de son répartition non
harmonieuse entre les différents compartiments de la boite crânienne inextensible, que
le risque de hâter une hernie de l’encéphale ou des amygdales cérébelleuses peut être
important. [63] Ainsi, les recommandations des consensus [16], [60], et [64], critiquent
la fiabilité du FO. Déjà parce que la constitution d’un œdème au FO n’est pas
immédiate en cas d’HTIC, en plus, cet œdème n’est pas discriminant entre une forme
d’HTIC contre-indiquant la PL, et les HIC pour lesquelles la soustraction du LCR en est
au contraire un traitement symptomatique actif. Et enfin, le nombre des praticiens
capables d’observer un FO chez un patient non dilaté, aux urgences, est extrêmement
faible, voire nul. [63]
Les mêmes consensus recommandent une imagerie cérébrale avant la PL, [16],
[60], et [64], pour des patients présentant cliniquement des signes laissant craindre un
engagement : signes de localisation, des troubles de la vigilance, et/ou des crises
épileptiques récentes. D’autres auteurs, recommandent aussi cette imagerie devant un
terrain d’immunodépression, un antécédent de tumeur cérébrale, de TC, ou en cas de
surveillance d’une dérivation d’hydrocéphalie. [29], et [63].
Ces consensus affirment aussi que l’hernie cérébrale peut survenir chez des
patients avec une TDM normale [16], [60], et [64]. La prévalence des découvertes au
absolument la PL avec ou sans imagerie cérébrale ; en cas de signes francs
d’engagement ; à savoir : mydriase unilatérale, instabilités respiratoires ou cardiaques,
un hoquet, une rigidité des mouvements … [16], [60], et [64].
De ce fait, les CI à une PL avant l’imagerie, et ses CI formelles avec ou sans
imagerie (anomalies de la coagulation sanguine), apparaissent suffisamment claires,
pour limiter la mise en route des ATB non justifiés, dont le risque n’est pas nul : les
réactions anaphylactiques aux β-lactamines [41], l’augmentation du nombre des
méningites décapitées, non documentées, avec une utilité à la surveillance
épidémiologique. [63]
En fin, en cas de CI à la PL ou une autre situation rendant obligatoire l’initiation
des ATB avant la PL :( le purpura fulminans ; la gestion dans un hôpital est indisponible
dans un délai de 90 minutes) ; des hémocultures doivent être effectuées. [60] et [65].
Dans notre série, une TDM a été réalisée pour tous les malades, elle s’est
révélée pathologique dans 70% des cas, mais sans constituer une CI à la PL: anormale
chez 1malade /3 avec un tableau typique non compliqué, 13cas/17 avec un Sd
méningée compliqué, et 7cas/10 avec un tableau atypique. Alors, ces indications
étaient conformes aux recommandations dans 86,67% des cas. Les recommandations
ont été respectées dans notre étude mieux qu’aux 2 études du CHU de Bordeaux, où
48% des TDM a été faite devant un tableau typique non compliqué dans l’une [26] et à
49% des cas dans l’autre [29], avec une PL qui a été aussi réalisée pour tous les cas sur
les 2 séries.
Le rôle de l’imagerie cérébrale ne se limite pas, seulement, dans la détection des
CI à la PL initiale, et/ou de contrôle ; mais aussi, dans l’isolement des complications
qui nécessitent un traitement spécifique, en plus, du traitement de la MB. La technique
de choix est alors l'IRM en raison de ces performances supérieures à la TDM [24] et
[29]. Néanmoins, dans notre série aucune IRM n’a été réalisée, se rapprochant des
autres études, où elle a été rarement indiquée. [26] et [29] Car, le scanner dans un
vitesse d’acquisition permet sa réalisation même chez un sujet agité. En plus des
contraintes techniques posées par l'IRM: l'environnement du patient en réanimation est
composé d'appareillage comportant de nombreuses pièces métalliques (respirateur,
seringues électriques, scope ...).
Si l'évolution de la méningite ne s’avère pas clairement favorable, après 48-72
heures de traitement, Le consensus de la SPILF 2008, recommande une imagerie
cérébrale de contrôle, avant la PL pour identifier d'éventuelles complications
intracérébrales. Le jury recommande après une imagerie cérébrale normale, un
contrôle de la PL. Cet évolution défavorable est souvent devant : une méningite à
bactéries rares ; ou à cause des souches de sensibilité anormale aux bêta-lactamines.
Le clinicien, et les personnels de microbiologie devraient vérifier les doses et les modes
d'administration, et déterminer la concentration des ATB dans le LCR pour la comparer
à la CMI des germes. [60]
Dans notre série, une TDM de contrôle a été réalisée dans 53,3% des cas, elle a
montré : une CI à la PL de contrôle pour deux cas ; un abcès cérébral dans 5cas,
dispensant de la réalisation d’une PL de contrôle et nécessitant une PEC
neurochirurgicale. Ce taux se rapprochait des taux retrouvés dans la littérature, avec
une utilité semblable [26] et [29].Quant à la PL de contrôle, elle a été effectuée pour 10
patients. Elle a été précédée par une TDM cérébrale, chez la moitié des cas. Une
amélioration du LCR a été notée pour tous les cas. Ce paramètre n’a pas été étudié
dans les autres études.