Matériels et méthodes
B. METHODES THERAPEUTIQUES
2- Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical était indiqué chez 4 patients, pour des fractures jugées instables :
Fracture en T : 2 cas Fracture PP+CP : 1 cas
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37 a-Le délai
L’intervention chirurgicale a été réalisée en moyenne le 10 ème jour d’admission avec des variations de 03 jours à 20 jours.
b- Anesthésie
Dans notre série, 3 malades ont été opérés sous anesthésie générale et un cas sous rachianesthésie
c. La voie d’abord
c.1-Voie d’abord postérieure de Kocher langenbeck : 2 cas Fracture en T
Fracture PP+CP
L'abord de Kocher-Langenbeck est avant tout un abord de la colonne postérieure du cotyle. Elle expose parfaitement la surface rétroacétabulaire, de la tubérosité ischiatique jusqu’à la partie inférieure de l’aile iliaque. La surface quadrilatère est accessible par la palpation à travers la grande ou la petite échancrure sciatique (Fig.7). Plus accessoirement, la colonne antérieure peut être approchée par la palpation à travers l’échancrure sciatique où travers le foyer de fracture acétabulaire
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Figure n° 7: Les zones de l’os iliaque contrôlées
par la voiedeKocher-Langenbeck contrôlevisuel contrôle au palpé
Au préalable, une sonde urinaire est mise en place. Un clou de Steinmann est placé en transcondylien. Le patient est installé en décubitus ventral sur table de Judet avec une traction appliquée sur la broche transcondylienne et le genou fléchit à au moins 60° (Fig.8).
L’incision commence environ 5cm en dehors de l’épine iliaque postéro-supérieure et d’étend en bas et en avant vers le grand trochanter, puis verticalement vers le bas le long de la face externe de la cuisse jusqu’environ le milieu de la cuisse (Fig.9). L’aponévrose fessière et le fascia lata sont incisés dans le prolongement de l’incision cutanée. Les fibres du grand fessiers sont séparées et la bourse trochanterienne excisée. L’insertion fémorale du grand fessier est sectionnée. Les fibres du grand fessier ne doivent pas être séparées trop loin en haut pour éviter de léser le nerf fessier inférieur.
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Le nerf sciatique est reperé à la partie postérieure du carré crural et il est suivit en haut et en arrière de l’obturateur interne et des jumeaux jusqu’à sa disparition sous le pyramidal. Un petit pédicule vasculaire croise souvent en arrière le nerf sciatique et il doit être contrôlé et cautérisé si l’on veux bien exposer et mobiliser le nerf (Fig. 10).
Le tendon du moyen fessier est repéré au niveau de son insertion sur le grand trochanter, et le muscle est écarté en haut et en avant pour exposer le pyramidal et son tendon. Un fil repère est placé sur le tendon du pyramidal et ce dernier est sectionné près de son insertion sur le trochanter. La réflection du pyramidal expose la grande échancrure sciatique. Juste au dessous de l’insertion du pyramidal se trouve celle de l’obturateur interne. Les deux jumeaux sont situés en dessus et en dessous de l’insertion de l’obturateur
Figure n° 8: Installation sur la table orthopédique de Judet pour un abord de
Kocher-Langenbeck
Figure n° 9: L’incision cutanée de la voie de Kocher-Langenbeck
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interne. Ce dernier est repéré par un fil et sectionné avec les jumeaux. Les muscles sont réclinés et ainsi la petite échancrure sciatique est exposée. L’obturateur interne prend son origine sur la surface quadrilatère et traverse la petite échancrure sciatique jusqu’à son insertion fémorale. La petite échancrure sert de poulie de réflection au tendon et une petite bourse est située au niveau de sa zone de réflection. L’ouverture de cette bourse expose le tendon de l’obturateur interne ainsi que les limites mousses et cartilagineuses de la petite échancrure. La pointe d’un écarteur est placée dans la petite échancrure pour récliner l’obturateur interne et le nerf sciatique. Un écarteur à sciatique spécial est ici utile.
Une rugine est utilisée au niveau de la surface rétroacetabulaire de la tubérosité ischiatique jusqu’à la partie inférieure de l’ilion. La rugine peu aussi être placée dans la grande échancrure sciatique afin de détacher le périoste et l’obturateur interne de la surface quadrilatère. La palpation de la surface quadrilatère permet d’aider à la réduction de la fracture. La pointe d’un autre écarteur peu être placé dans la grande échancrure sciatique. Un écarteur de Hohmann est habituellement poussé vers la partie inférieure de l’aile iliaque de façon à écarter le petit et le moyen fessier. Une capsulotomie réalisée le long du rebord cotyloïdien exposera le cartilage acétabulaire et la tête fémorale (Fig. 11). Un plus large accès à l’aile iliaque peu être obtenu par une ostéotomie trochantérienne ou par une section partielle ou complète du tendon du moyen fessier.
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Tout le long de l’intervention il faut veiller à écarter prudemment le nerf sciatique. Après que les écarteurs aient été placés dans la grande ou petite échancrure sciatique, la tension du nerf doit être estimée par la palpation. Chaque fois que possible, l’aide doit relacher la traction sur les écarteurs afin de soulager le nerf. Il est également possible de léser le nerf fessier supérieur si les petit et moyen fessier sont écartés trop vigoureusement vers le haut. La tension sur le nerf fessier supérieur peut également être vérifiée par palpation du nerf juste en avant de la grande échancrure sciatique.
A la fin de l’intervention des drains aspiratifs sont placée sur la façe externe de l’ilion. Les tendons de l’obturateur interne du pyramidal et du grand fessier sont réinsérés anatomiquement au fémur. Si le tendon du moyen fessier a été sectionné il doit également être réparé.
Figure 10: Ouverture du muscle grand fessier Figure 11: Exposition complète de la surface retro acétabulaire
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42 c.2-Double voie d’abord :2 cas
fracture en T
Fracture PP+transversale. On a eu associer :
une voie de Kocher-Langenbeck une voie ilio-inguinale. :
Réalisée en décubitus dorsal, l’incision longe la crête iliaque puis se porte en bas et en dedans jusqu’à la ligne médiane, l’aponévrose du muscle grande oblique est incisée, le petit oblique et transverse sont sectionnés .
Permet un accès étendu à la colonne antérieure à la fosse iliaque interne, à la symphyse et un contrôle facile de la sacro-iliaque et plus difficile de la colonne postérieure.
Présente le danger de léser le nerf fémoro-cutané, la blessure d’une possible anastomose rétropubienne de l’artère iliaque externe et l’artère obturatrice, la veine iliaque externe peut être blessée.
Ces voies étaient pratiquées successivement.
On débute par l’une des deux incisions, pour réduire au mieux la colonne osseuse accessible et, par des artifices divers , on positionne le patient pour le deuxième abord.
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Avantages : exposition des deux colonnes. On ne touche pas au muscle moyen fessier.
Inconvénients : intervention plus longue (intérêt de la double équipe) ; installation particulière du patient .
d- Ostéosynthèse
Cette chirurgie nécessite un matériel particulier qui comprend : des daviers réducteurs spécifiques ; un ancillaire et un matériel d’ostéosynthèse adapté ; une table adaptée, la table orthopédique de Judet est souhaitable mais dans de nombreux cas une table ordinaire peut être suffisante qui permet de mobiliser les différents fragments.
Les traits qui se chevauchent en cas d’enclavement partiel des fragments sont réduits par la manœuvre de MAC EVEN le plus souvent les fragments eux-mêmes peuvent être mobiliser soit à l’aide d’une pointe cané munie à quelques millimètres de son extrémité d’une rondelle qui évite de s’enfoncer considérablement dans l’os et faire éclater le fragment ,soit à l’aide d’un davier,de farabeuf que l’on place à cheval sur le bord de l’os iliaque.
Lorsque la réduction est obtenue parfaitement, il faut la maintenir par des vis ou des plaques vissées moulées sur le cotyle.
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Dans notre série , l’ostéosynthèse a été assurée par : Vissage chez un patient.
Plaque vissée+vissage chez 2 patients Plaque vissée chez un patient.
Tous les cas opérés ont bénéficié des soins postopératoires à base de : Drains aspiratifs de Redon.
Anticoagulants. Antibiothérapie Solidité de montage calmants de la douleur. Rééducation.
Tableau n° 4 : Traitement appliqué dans notre série en fonction des types anatomo-pathologique.
Type de fracture Nombre de cas Chirurgie Orthopédie
Fractures en T 2 2 -
2 colonnes 3 3
PP+CP 2 1 1
PP+Fracture transversale 1 1
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Pour apprécier les résultats nous nous sommes basés sur des critères cliniques te anatomo-radiologique.
1-Résultats fonctionnels :
On a utilisé la cotation de MERLE D’AUBIGNE et qui consiste à coter les trois fonctions de la hanche : douleur, mobilité et stabilité de 0 à 6.
L’évaluation globale de la fonction de la hanche correspond à la somme de ces trois chiffres :
18 : excellents résultats. 17 : Très bons résultats 16 : bons résultats
14 et 13 : résultats passables <13 : mauvais résultats.
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LES résultats fonctionnels selon Merle d'Aubigné qu’on pu ressortir, représentés sur ce tableau:
Résultats fonctionnels Chirurgie Orthopédie Globalement
Excellent 33,4% 13,4% 16,6% Très bon 22,3% 26,7% 20,8%
bon 22,1% 33,3% 33,3%
moyen 11,1% 20% 16,8%
mauvais 11,1% 6,6% 12,5%
Nous avons eu donc globalement (70,7%) de résultats fonctionnels satisfaisants (excellent, très bon et bon) contre (29,3%)de résultats non satisfaisants (moyen et mauvais), avec une supériorité du traitement chirurgical avec (77,8% )de résultats satisfaisants contre (73,4%) pour le traitement orthopédique
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