Matériels et méthodes
A. Matériel d’étude
6. Bilan radiologique
Dans notre série, Le bilan radiologiquerepose essentiellement sur quatre clichés standards et sur la tomodensitométrie.
Un cliché du bassin de face centré sur la symphyse pubienne ; un cliché de face de la hanche atteinte, les rayons sont centrés sur la tête fémorale ; deux vues obliques prises à 45°, encore appelées oblique obturatrice et oblique alaire.
La forme hélicoïdale de l’os coxal impose ces deux clichés de trois quarts.
a- Cliché de face : figure4
Six principales lignes radiographiques :
Le bord postérieur du cotyle : bien visible sous la forme d’une ligne plus verticale que le bord antérieur du cotyle, il est toujours situé en dehors de celui-ci ;
Le bord antérieur du cotyle : il débute à la partie externe du toit et prend une direction relativement horizontale pour rejoindre le rameau pubien.
La ligne de toit du cotyle : le toit radiologique ne correspond pas à l’ensemble du toit anatomique du cotyle.
Les fractures complexes du cotyle
11
Le« U » radiologique) : il correspond pour sa branche latérale à l’arrière-fond du cotyle et pour sa branche médiale à la lame quadrilatère.
Cette ligne radiologique en forme de « U » n’est visible que sur le cliché de face ;
La ligne ilio-ischiatique : elle résulte de la tangence des rayons X à la surface quadrilatère.
Elle représente une zone d’environ 10 mm de large qui naît 1 cm sous la grande échancrure sciatique et finit au niveau de l’ischion, un peu en arrière du trou obturateur.
la ligne innominée (détroit supérieur radiologique) : dans ses trois quarts antérieurs, elle correspond à la projection anatomique du détroit supérieur.
Dans son quart postérieur, la projection radiologique est décalée de 1 à 2 cm vers le bas par rapport au détroit anatomique ;
b- Oblique alaire : figure5
Les clichés obliques sont obtenus non pas en inclinant les rayons à 45° mais en surélevant alternativement l’une et l’autre hanche pour placer le bassin à 45°.
Les fractures complexes du cotyle
12
Pour l’oblique alaire, c’est la hanche saine qui est surélevée, la hanche traumatisée repose sur la table.
Si l’oblique alaire est parfaitement exécutée, on doit voir en totalité l’aile iliaque et jamais le trou obturateur.
Cette incidence fait apparaître clairement :
Le bord postérieur de la colonne postérieure. Le bord antérieur du cotyle.
L’aile iliaque et Les deux épines iliaques antérieures. Parfois le bord postérieur du cotyle.
c- Oblique obturatrice : figure6
Obtenu, le malade latéralement à 45°,hanche blessé soulevé ,ce qui réalise une rotation interne du coté fracturé étant ainsi le cadre obturateur .
Ce cliché fait apparaître clairement : Le détroit supérieur.
Le bord postérieur du cotyle; Le cadre obturateur;
Les fractures complexes du cotyle
13
Les fractures complexes du cotyle
14
Les fractures complexes du cotyle
15
Les fractures complexes du cotyle
16
d - Tomodensitométrie :
L’examen tomodensitométrique va ainsi permettre de mettre en évidence des lésions mal vues sur les radiographies standards comme les impactions osseuses en cas de fracture de la paroi postérieure, les écarts interfragmentaires, les fragments incarcérés au niveau de l’interligne articulaire, des lésions associées du sacrum ou de la sacro-iliaque.
Cette capacité à mettre en évidence les différents fragments peut être considérée comme un avantage dans l’analyse des lésions, mais peut aussi représenter un inconvénient.
En effet, les nombreux fragments qui existent sur chaque cliché peuvent « virtuellement » majorer la complexité d’une fracture.
On échappe un peu à cette impression de gravité en suivant les uns après les autres les différents fragments sur les coupes successives.
L’orientation des lignes de fracture, telle qu’on la voit sur le scanner, va aussi permettre de classer la fracture et de confirmer la lecture des trois clichés de base.
À condition d’être bien faites, les reconstructions tridimensionnelles peuvent être une aide précieuse.
Pour classer ces fractures, nous avons adopté la classification de judet et letournel, dont deux types à distinguer :
Les fractures complexes du cotyle
17 Fractures élémentaires
Fractures complexes
Les fractures élémentaires comprennent :
Fractures de la paroi postérieure;
Fractures de la colonne postérieure;
Fractures de la colonne antérieure;
Fractures de la paroi antérieure;
Fractures transversales. Les fractures complexes comportent :
Fractures en T.
Colonne antérieure + hémi-transversale postérieure.
Fracture des 2 colonnes.
Fracture transversale + paroi postérieure.
Les fractures complexes du cotyle
18
e- Description des fractures complexes.
Fracture en « T » :
La fracture en « T » du cotyle correspond à l’association d’une fracture transversale du cotyle et d’un refend vertical qui divise le fragment inférieur en deux parties.
Le trait de refend vertical passe en général à la jonction de la colonne antérieure et de la colonne postérieure.
Description du trait :
Le trait transversal n’a pas, ou peu, de particularité par rapport à une fracture transverse simple.
On décrit des traits transtectaux, juxtatectaux ou infratectaux.
Dans la majorité des cas, le trait vertical descend dans l’arrièrefond du cotyle et finit dans la branche ischiopubienne.
Dans un quart des cas, le trait est si postérieur que le cadre n’est pas touché.
On parle de fracture en « T » ischiatique.
Le déplacement est en général important, il prédomine sur la colonne postérieure.
Les fractures complexes du cotyle
19
La luxation de la tête fémorale est centrale. Cliché de face :
La composante transversale de cette fracture touche toutes les lignes verticales.
Le cadre obturateur présente une solution de continuité.
La composante verticale des fractures en « T » peut être difficile à mettre en évidence.
Il ne faudra pas confondre cette fracture en « T » avec une fracture transversale associée à une fracture du cadre obturateur.
- Oblique alaire et oblique obturatrice :
L’oblique alaire va permettre de retrouver le point de rupture de la composante transversale au niveau du bord postérieur du cotyle.
L’oblique obturatrice précise le siège de la fracture au cadre obturateur. Tomodensitométrie :
Si l’on omet le trait vertical, sa description est similaire à celui des fractures transversales.
Les fractures complexes du cotyle
20
Fractures de la colonne postérieure associées à une fracture de la
paroi postérieure :
Il s’agit de fractures de la paroi postérieure du cotyle associées à une fracture de la colonne postérieure en général peu déplacée.
Cliché de face :
Les éléments de la colonne antérieure sont intacts : ligne iliopectinée et bord antérieur du cotyle.
Il existe sur les clichés initiaux une luxation postérieure de la tête fémorale qui emporte avec elle la paroi postérieure.
La fracture de la colonne postérieure peut être évidente si elle est très déplacée, mais souvent des signes indirects comme une épine sciatique trop visible ou un trait au niveau du cadre obturateur sont les seuls indices.
Oblique obturatrice :
Elle confirme l’absence de lésion sur la ligne innominée et met bien en évidence la lésion de la paroi postérieure du cotyle.
Les fractures complexes du cotyle
21 Oblique alaire :
On recherche sur cette incidence l’importance du déplacement de la colonne postérieure et l’endroit exact où le trait débute au niveau de la grande échancrure sciatique.
Tomodensitométrie :
Le trait qui détache la paroi postérieure est perpendiculaire à la surface articulaire et au trait qui détachait plus haut la colonne postérieure.
Le déplacement de la paroi postérieure est plus important que celui de la colonne postérieure.
Fractures transversales associées à une fracture de la paroi
postérieure :
Ces lésions arrivent en second pour leur fréquence, juste derrière les fractures des deux colonnes.
Description :
On divise classiquement ces lésions en deux sous-groupes selon le type de luxation.
Dans les formes avec luxation centrale, la lésion principale est une fracture transversale déplacée qui va permettre à la tête de s’échapper en dedans.
Les fractures complexes du cotyle
22
La fracture de la paroi postérieure est une lésion accessoire.
Dans les formes avec luxation postérieure, c’est l’inverse, et la fracture transversale est peu déplacée. Les lésions du nerf sciatique et les nécroses de la tête fémorale sont ici beaucoup plus fréquentes.
Le trait est franchement vertical et plutôt intraet juxtatectal si la luxation est centrale.
En cas de luxation postérieure, le trait est plus souvent juxta- et infratectal.
Cliché de face : Luxation postérieure.
La tête est surmontée par la paroi postérieure.
Tous les repères radiologiques verticaux de face sont rompus : ligne innominée, ligne ilio-ischiatique, paroi antérieure du cotyle, paroi postérieure du cotyle.
Le « U » radiologique et la partie basse de la ligne ilio-ischiatique gardent leur rapport habituel.
Le toit du cotyle reste bien en continuité avec l’aile iliaque qui n’est pas lésée.
Les fractures complexes du cotyle
23
Les lésions de la paroi postérieure ne sont pas toujours visibles mais la fréquence de l’association fracture transversale-fracture de la paroi postérieure doit pourtant inciter l’examinateur à rechercher systématiquement une lésion postérieure en cas de fracture transversale évidente.
Oblique obturatrice :
Elle met bien en évidence la position de la luxation et la taille des fragments de la paroi postérieure.
Cette incidence montre l’obliquité du trait transversal. Oblique alaire :
Elle confirme l’absence de lésion sur l’aile iliaque.
La zone de rupture au niveau du bord postérieur de l’os coxal est bien mise en évidence.
Tomodensitométrie :
La position de la luxation est très bien vue ; le trait transversal possède les caractéristiques habituelles
Les fractures complexes du cotyle
24
Fractures de la colonne antérieure et hémitransversale
postérieure :
Description :
Le déplacement est toujours prédominant sur la colonne antérieure, le trait sur la composante hémitransversale postérieure pouvant même être incomplet.
On les distingue des fractures des deux colonnes du cotyle car il persiste toujours un fragment du toit qui reste solidaire de la colonne postérieure.
Dans une fracture des deux colonnes, le toit est totalement libre. Colonne antérieure.
Il s’agit, soit d’une lésion de la colonne antérieure, soit d’une lésion de la paroi antérieure du cotyle.
Le trait est volontiers plurifragmentaire.
Une fracture du cadre obturateur est souvent associée à cette lésion et complique la description des traits.
Le déplacement est toujours important avec une luxation antérieure de la tête fémorale.
Les fractures complexes du cotyle
25
La colonne postérieure est traversée par un trait en tout point identique à celui d’une fracture transversale du cotyle.
Il faut cependant remarquer deux éléments importants.
Le trait est dans la plupart des cas très bas sur le cotyle et vient souvent mourir sur l’épine sciatique qu’il divise en deux. Le déplacement est toujours modéré et souvent incomplet en arrière.
On ne peut pas confondre cette lésion avec une fracture transverse du cotyle ou une fracture en « T » car le trait qui divise les deux colonnes n’est pas dans le même plan.
Cliché de face :
Le bord postérieur du cotyle est marqué par un trait horizontal simple. La ligne ilio-ischiatique est systématiquement lésée.
Son atteinte varie de la simple irrégularité à un décrochage franc. Ses rapports avec le « U » radiologique sont modifiés.
Les fractures complexes du cotyle
26 Oblique alaire :
C’est la meilleure vue pour apprécier la hauteur du trait sur la colonne postérieure.
Il est souvent bas et vient fréquemment diviser l’épine sciatique. Oblique obturatrice
Le trait hémitransversal est recherché très bas, presque à la limite de l’ischion.
Tomodensitométrie :
L’interprétation scanographique de cette lésion est délicate.
Il peut s’agir d’une simple fracture de la paroi antérieure avec un trait perpendiculaire à la surface articulaire antérieure ou d’une lésion complexe avec fracture de la paroi antérieure, fracture de la branche iliopubienne et extension dans l’aile iliaque.
Le trait est alors grossièrement coronal avec, sur certaines coupes, un trait perpendiculaire à la surface articulaire.
Le trait hémitransversal postérieur s’étudie de manière dynamique sur toutes les coupes.
L’étude d’une seule coupe pourrait à tort laisser penser qu’il s’agit d’une fracture de la paroi postérieure.
Les fractures complexes du cotyle
27
Point fondamental, l’hémitrait transversal coupe la colonne postérieure sous le toit du cotyle.
Fractures des deux colonnes :
On peut décrire une fracture des deux colonnes comme une fracture de la colonne postérieure sur laquelle se greffe un trait dirigé vers l’avant, qui viendrait détacher la colonne antérieure.
Description :
Colonne postérieure :
Le trait sur la colonne postérieure débute à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, descend en bas et en avant vers la surface rétroacétabulaire qu’il coupe en arrière du toit.
Au cotyle, il descend en arrière jusque dans l’arrière-fond puis remonte vers l’avant et vient au contact de la corne antérieure pour atteindre le trou obturateur juste sous la partie basse de la corne antérieure du cotyle.
Le cadre obturateur peut être lésé sur toute sa portion inférieure, de l’ischion au pubis.
À la face interne de l’os coxal, le trait descend en arrière de la ligne innominée pour rejoindre le trou obturateur.
Les fractures complexes du cotyle
28
Colonne antérieure :
Selon que le trait se dirige vers la crête iliaque ou vers l’épine iliaque, on distingue deux grands types de fractures des deux colonnes.
Fracture haute des deux colonnes : quatre fois sur cinq, le trait va progresser dans l’aile iliaque.
Fracture basse des deux colonnes : le trait se dirige, après avoir divisé le détroit supérieur vers le bord antérieur de l’os coxal, entre les deux épines iliaques antérieures.
Il est exceptionnel que cette grande colonne antérieure soit en un seul fragment.
Déplacement des fragments :
Le déplacement des fragments est provoqué par la poussée centrale de la tête fémorale qui s’enfonce entre les deux colonnes, recréant quelquefois en position médialisée une nouvelle congruence.
Cette néocongruence, ainsi que l’ont appelée Judet et Letournel, est à l’origine de certains bons résultats du traitement orthopédique.
Radiographie :
Tous les repères radiographiques sont perturbés et ceci sur les trois incidences.
Les fractures complexes du cotyle
29
Clichés de face :
La luxation centrale de la tête est manifeste.
La rotation de l’ischion le rend trop visible et toute la colonne postérieure semble refoulée en dedans.
La ligne ilio-ischiatique a perdu ses rapports avec le « U » radiologique qui peut avoir disparu sur le cliché de face et être visible sur l’oblique alaire.
Le toit du cotyle est médialisé et horizontalisé quand on le compare au côté opposé.
Il a perdu toutes ses attaches avec l’aile iliaque.
La ligne innominée est rompue à plusieurs niveaux et de manière systématique, il existe une solution de continuité assez haut et en arrière.
Oblique obturatrice :
L’examen de la ligne innominée met en évidence les traits de refend sur la colonne antérieure et précise leur position.
L’oblique obturatrice est l’incidence où il faut rechercher le signe de l’éperon décrit par Létournel.
Il correspond à la saillie de l’aile iliaque là où elle se rattache habituellement au cotyle.
Les fractures complexes du cotyle
30
Ce signe de l’éperon est caractéristique d’une fracture des deux colonnes.
Oblique alaire :
Elle précise le point de rupture sur la grande échancrure sciatique et étudie l’aile iliaque.
Tomodensitométrie :
On étudie et l’on suit d’abord de haut en bas le segment intact d’aile iliaque attenant à l’articulation sacro-iliaque.
C’est lui qui est l’origine du signe de l’éperon à sa partie basse.
Il apparaît comme une section osseuse allongée dans le plan sagittal qui va disparaître progressivement alors qu’apparaît en arrière et en dedans de lui la colonne postérieure.
La colonne postérieure apparaît en général sur la coupe qui passe par le sommet de la grande échancrure sciatique.
Elle se détache de la partie intacte de l’aile iliaque par un trait frontal ou coronal.
Elle est déplacée en rotation interne.
Les fractures complexes du cotyle
31
Le scanner va parfaitement montrer la différence de trajet du trait au niveau de la table interne et externe de l’aile iliaque.
La colonne antérieure est déplacée en rotation externe.
Il existe fréquemment une comminution sur l’un des traits, plus particulièrement au niveau du canal obturateur.
À l’arrière-fond, le trait divise les deux colonnes en arrière de la corne antérieure du cotyle, laissant l’arrière-fond attenant dans sa plus grande partie à la colonne postérieure.
Des lésions de l’arrière-fond et de la lame quadrilatère sont fréquentes. La tête est en luxation centrale et repousse les deux fragments autour d’elle.
Ainsi les types de fractures complexes du cotyle rencontrés, dans notre série, sont représentés comme suit :
Fractures en T : 2 cas soit 25%
Fracture des 2 colonnes:3 cas soit 37,5%
Fracture transversale + paroi postérieure :1 cas soit 12,5%
Fracture de la colonne postérieure+paroi postérieure :2 cas soit 25%.
Les fractures complexes du cotyle
32
Tableau n° 3 : récapitulatif de différents types anatomopathologiques de fractures Observées dans notre série
Type de fracture Nombre de cas Pourcentage
Fractures en T 2 25%
2 colonnes 3 37 ,5%
PP+CP 2 25%
PP+Fracture transversale 1 12,5%
CA+hémi transversale postérieure - -
f. Etude des déplacements et des congruences :
Nous avons étudié le déplacement sur les clichés radiologiques de face ,3/4 alaire et ¾ obturateur conformément au symposium de la S.O.F.C.O.T de 1981(DUQUENNOY et COLL.)
Le déplacement
Le déplacement initial a été mesuré sur chacun des éléments du cotyle (colonne et /ou paroi, toit) à partir des radiographies standards. Ainsi pour chaque élément, le déplacement a été coté :
1 croix (+) lorsqu’il est inférieur à 1 cm.
2 croix (++) lorsqu’il est compris entre 1 et 2 cm. 3 croix (+++) lorsqu’il est supérieur à 3 cm.
Les fractures complexes du cotyle
33
Le déplacement global de la fracture représente la somme des déplacements de ces différents éléments.
Les congruences :
A coté de l’étude des déplacements, il est important d’étudier la congruence entre d’une part la tête fémorale et le toit du cotyle. Et d’autres part entre la tête fémorale et l’ensemble de cotyle.
-congruence tête fémorale- toit du cotyle(TT) : Elle a été qualifiée de :
(TT3) parfaite : lorsque la tête fémorale était bien située en place sous le toit avec une interligne normale.
(TT2)Bonne : lorsqu’il existait une bascule du toit mais sans perte de parallélisme de l’interligne.
(TT1)Passable : lorsqu’il existait une perte de parallélisme de l’interligne sans perte de contact total entre la tête et le toit.
(TT0)Mauvais : lorsqu’il existait une perte totale de contact entre la tête et le toit.
Les fractures complexes du cotyle
34
(TC3) parfaite : lorsque indépendamment du déplacement, il existe un parallélisme entre la tête fémorale et l’ensemble du cotyle.
(TC2)Bonne : lorsqu’un des éléments du cotyle restent n’était plus moulé sur la tête fémorale.
(TC1)Passable : lorsque sur la tête fémorale se trouvait initialement dans un cotyle très ovalisé.
(TC0) Mauvais : lorsqu’il n’y avait aucun rapport entre la tête et le cotyle. Dans notre série de 08 cas de fractures complexes du cotyle, on a retrouvé :
Un déplacement initial estimé à une croix(+) et des congruences articulaires bonnes : 2 cas
Un déplacement initial estimé à 3 croix (+++) et des congruences articulaires passables : 2 cas
Un déplacement initial estimé à 7 croix (+++++++) et des congruences articulaires mauvaises : 4 cas
Les fractures complexes du cotyle
35