Traitement chirurgical :

La chirurgie au cours du syndrome d'OGILVIE est indiquée lorsque le diamètre cæcal est supérieur à 12 centimètres, après échec du traitement conservateur ou endoscopique avec persistance ou augmentation de la distension

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aérique avec présence d'un tableau compatible avec une ischémie ou une perforation (74, 95, 135).

Lorsqu'une intervention chirurgicale est nécessaire, trois grands types d'intervention peuvent être réalisés : il s'agira le plus souvent d'une cæcostomie, parfois d'un « blow hole » ou beaucoup plus rarement d'une hémi-colectomie droite. Il est à noter que des auteurs ont proposé une alternative à ces trois méthodes par ponction à l'aiguille du côlon (33).

a- La cæcostomie :

En l'absence de perforation ischémique du côlon, ou si celle-ci est punctiforme et siège à la face antérieure du cæcum, une cæcostomie sur sonde de Pezzer est considérée par de nombreux auteurs comme une procédure efficace et peu traumatisante (2, 3, 7, 20, 22, 24). En cas de perforation punctiforme, la sonde est introduite directement dans l'orifice de la perforation.

Pour être efficace, la cæcostomie doit être large, ourlée à la peau et réalisée sur des tissus de bonne vitalité (24).

Une telle cæcostomie peut être réalisée par laparotomie, par voie percutanée après repérage tomodensitométrique, radioscopique (86) ou endoscopique (59, 89, 105), ou encore per-cœlioscopie (41).

Réalisable aussi sous anesthésie locale, elle donne d'excellents résultats avec une mortalité estimée entre 12 et 30% selon les auteurs en cas d'intestin normal et entre 43 et 50%, en présence d'une lésion ischémique ou d'une perforation (2, 9, 56, 123, 131, 135). Les chiffres obtenus pour un côlon sain sont somme toute, comparables à ceux du traitement conservateur estimés à 14% d'après l'étude de VANEK (136).

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Pourtant, certains auteurs ont émis quelques réserves concernant la cæcostomie en raison de l'importance de la distension cæcale pouvant compromettre la circulation locale (43) et d'autres recommandent plutôt la réalisation d'une colostomie transverse (93) ou d'un « blow hole » (119).

Certaines complications peuvent apparaître après cæcostomie. Il peut s'agir d'un écoulement intrapéritonéal de matériel fécal (provoquant une péritonite) ou de la formation d'abcès, et pour la méthode percutanée, de l'apparition d'une cellulite de la paroi abdominale (86).

b- Le "Blow Hole" :

Pour GIERSON, la technique opératoire du "blow-hole" ou colostomie transverse droite à minima (43) est suffisante. Elle consiste, après une incision cutanée transversale en dehors de la gaine des muscles grands droits, à solidariser le côlon transverse au péritoine et à l'aponévrose ; une sonde de Foley est alors mise en place pour permettre l'évacuation des gaz et des selles (119).

c- L'hémi-colectomie droite :

Pour un certain nombre d'auteurs, l'hémi-colectomie droite doit être réservée aux perforations multiples et aux nécroses cæcales étendues (24, 57, 95, 99, 123, 135, 140) ou encore lorsque l'extériorisation de la perforation n'est pas possible (119) ; en effet, cette technique s'accompagne d'un taux de mortalité relativement élevé (32% contre 12,5% après cæcostomie selon S0REIDE (119)). Cette colectomie droite pourra être ou non suivie d'un rétablissement immédiat de la continuité selon l'état du côlon (57, 99).

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En alternative à ces trois méthodes largement reconnues, CRASS et coll. ont expérimenté en 1985 un traitement par ponction du côlon dans un cas de syndrome d'OGILVIE (33). Ils ont introduit dans le côlon ascendant, au niveau de sa face postérieure donc rétropéritonéale, une aiguille de petit calibre dirigée par tomodensitométrie. Cette aiguille permet la décompression colique par aspiration. Le diamètre colique mesuré initialement à 10 centimètres avait diminué de moitié en fin de procédure. Ce type de traitement peut présenter un intérêt dans le cas de patients non opérables, chez qui les mesures conservatrices et l'endoscopie ont échoué.

B- Indications :

La plupart des auteurs recommande d'instaurer en première intention un traitement médical en milieu chirurgical, à condition qu'il n'y ait pas de signes évocateurs d'une irritation péritonéale et que le diamètre colique soit inférieur à 12 centimètres. Ce traitement médical doit se faire sous couvert d'une surveillance clinique et radiologique pluriquotidienne.

En cas d'échec du traitement médical avec persistance ou aggravation des signes radiologiques, le traitement de choix est actuellement l'exsufflation coloscopique, moyen peu agressif et reproductible (5, 13, 54, 140). L'emploi de cette méthode permet d'éviter la sanction chirurgicale d'emblée, laquelle conserve un taux de mortalité important (144).

Si la coloscopie n'est pas suivie d'une amélioration ou en présence de signes d'ischémie ou de perforation, il convient d'avoir recours à la chirurgie dans les meilleurs délais (7, 55, 94, 131, 135).

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En cas d'intégrité cæcale avec des tissus de bonne vitalité, on réalisera de préférence une cæcostomie ou un "blow hole". En cas de perforations multiples ou de nécrose cæcale étendue, l'hémi-colectomie droite s'impose, le plus souvent sans rétablissement de la continuité (95, 123, 140).

L'intervention chirurgicale est également recommandée d'emblée lorsque le diamètre cæcal atteint une valeur seuil fixée parfois à 10 cm (41), ou plus souvent à 12 cm (20, 36, 46, 57, 81). En effet, le risque perforatif devient important lorsque le diamètre du cæcum atteint cette valeur.

Cette chronologie dans le choix du traitement est largement recommandée et suivie par la plupart des auteurs (2, 3, 5, 12, 17, 29, 43, 47, 76, 95, 112, 131, 136, 143).

Un arbre décisionnel résumant la conduite à tenir dans le choix des différentes thérapeutiques face à un tableau de syndrome d'OGILVIE (12, 60) (Fig. 5).

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Fig. 5 : Prise en charge thérapeutique du syndrome d'OGILVIE (12, 60).

Syndrome d'OGILVIE

< 12 cm > 12 cm

Traitement

conserv ateur ^Signes

péritonéaux Pas de

signes péritonéaux ASP : diamètre cæcal

Si échec : Traitement médicamenteux Echec Exsuf f lation endoscopique Récidiv e Echec Sonde d'aspiration colique sous contrôle endoscopique Cæcostomie Laparotomie Ischémie localisée Cæcostomie Ischémie étendue Hémi-colectomie droite + stomie

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8.

En l'absence de complication, la pseudo-obstruction se résout en cinq jours en moyenne.

La péritonite par perforation caecale, complication majeure du syndrome d'OGILVIE, survient dans 12% des cas (2, 38, 57, 72, 102). Le pronostic est alors beaucoup plus sombre avec une augmentation du risque de complications infectieuses, éviscérations, fistules… (51).

Tous les décès étant comptabilisés, qu'ils soient dus ou non au syndrome d'OGILVIE, le taux de mortalité reste élevé entre 20 et 30%, en dépit d'un traitement adapté (72, 95, 102, 136). Cette gravité est expliquée partiellement par le terrain souvent très précaire sur lequel il survient.

Dans une étude portant sur 400 cas, VANEK (136) a étudié les corrélations entre le taux de mortalité et le diamètre caecal, le délai thérapeutique, le traitement et l'existence d'une perforation.

Le traitement chirurgical a un taux de mortalité plus élevé à 30% contre 13% pour le traitement par coloscopie.

L'existence d'une ischémie et/ou d'une perforation colique augmente le taux de mortalité jusqu'à 40-50% (136).

Quand le diamètre caecal devient supérieur à 12 cm, le taux de mortalité s'élève de 7 à 14% pour 144 cas étudiés.

Le taux de mortalité s'élève avec le délai thérapeutique : 15% avant le 4ème jour, 27% du 4ème au 7ème jour et 73% après le 7ème jour (136).

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II.

1.

La brûlure ne se limite pas à une simple agression locale. La zone brûlée comprend 3 parties :

 une centrale de destruction définitive,  une périphérique saine,

 la partie intermédiaire pouvant évoluer dans un sens ou l’autre en fonction du traitement (refroidissement, remplissage).

Sur le plan général, iI s’agit d’un choc complexe, caractérisé initialement par une hypovolémie avec hémoconcentration par plasmorragie et œdème. Secondairement, une réaction inflammatoire généralisée fait le lit de la défaillance multiviscérale. Le pronostic initial dépend de la précocité du remplissage vasculaire.

2.